流行性脑脊髓膜炎

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[外文]：epidemicmeningitis脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。简称流脑。主要表现发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点或瘀斑以及颈项强直等。脑脊液有改变。临床分普通型、暴发型及慢性型，病死率约10％，暴发型死亡率较高，其中暴发脑膜脑炎型引起的脑水肿、脑疝及呼吸衰竭为主要致死原因。早期诊断和治疗可大幅度降低病死率。大部分病人可以痊愈不留任何后遗症，部分病人愈后遗留永久性中枢神经损伤，如耳聋、失语、斜视、瘫痪、痴呆等。多数菌株对磺胺药物敏感，耐药者可选用青霉素、氯霉素以及其他抗生素。世界各地均有流行。人是唯一的传染源，在流行期间的人群中，鼻咽部带菌率可高达50％，病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气中传播。发病季节入冬后即开始，三、四月达发病高峰期，夏初逐渐下降。人口拥挤、空气流通不畅、阳光缺少等因素均有利于疾病的传播。任何年龄均可发病，15岁以下儿童占全部病例的80％以上，1岁以内的婴儿占儿童病例的1/3，18～20岁为第二个发病高峰。病原学脑膜炎双球菌为卵圆形、多数成对排列的革兰氏阴性球菌。在体外生活能力很弱，经阳光曝晒或在干燥环境中数小时即死亡，温度低于37℃或高于50℃或经一般消毒药作用后极易被杀死。故病人血液、脑脊液、皮肤瘀点涂片等查找病原菌的标本应立即送检。依血清凝集试验可将此菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、W135及29E等9个群，各群均可引起流脑，世界各地流行的菌株也在不断转变，且耐磺胺药物的菌株也在增多。发病机理和临床表现潜伏期为2～3日，长者可达10天。病原菌首先侵入人体的鼻咽部，若人体免疫力强则可迅速将病原菌杀灭，临床不表现症状；若免疫力稍弱则病原菌可在鼻咽部繁殖，受染者成为临床不发病的健康带菌者或仅出现上呼吸道感染症状，临床表现类似感冒，此期为上呼吸道感染期。由于带菌者仍从事正常社会活动，故是对周围人群威胁最大的传染源。多数病例的病情到此不再发展而停止。在少数情况下（如人体抵抗力明显降低或细菌毒力较强时），病原菌通过鼻咽部进入血液，此期为败血症期，细菌及其毒素使血管发生过敏性坏死、栓塞、出血等，发生在皮肤血管时则可见瘀点或瘀斑（见于约70％的病人）。其他中毒症状有发热、脉快、关节痛、血白细胞升高等。瘀点或瘀斑涂片或血培养可找到病原菌。少数病例病情发展迅速，很快出现高热、休克、广泛瘀点或大片瘀斑，而脑膜炎症状不明显，常于24小时内危及生命，称为暴发败血症型，过去认为是细菌及内毒素致双侧肾上腺皮质出血、坏死，促发急性肾上腺皮质功能衰竭──沃特豪斯－弗里德里克森二氏综合征，实则引起本型的主要病理基础为弥漫性血管内凝血。经败血症期后，病原菌经血流侵入脑脊髓膜，引起化脓性脑膜炎，病变以软脑膜为主，早期有充血水肿。纤维蛋白、白细胞及细菌渗出于脑脊液内，脑脊液压力增高，外观呈混浊或脓性，白细胞数增多，糖及氯化物含量减少，蛋白质量升高，经离心后涂片可找到脑膜炎双球菌。此期除败血症期的症状外，还出现剧烈的头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥或谵妄、神志恍惚或嗜睡等。查体可见颈项强直、克尔尼格氏征(屈髋伸膝征)和布鲁金斯基氏征(屈颈动腿征)等脑膜刺激征阳性，婴儿发作多不典型，除高热、拒食、烦躁和啼哭外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见，未闭的前囟门明显隆起有助于诊断。但频繁呕吐而致失水者反可出现前囟下陷。若病变进一步向脑实质发展，便引起脑血管痉挛、脑缺氧、血管通透性增加、局灶性嗜中性粒细胞浸润及出血、脑水肿及颅内压升高，柔软的脑组织受压，自解剖上的薄弱部位──小脑幕裂孔及枕骨大孔膨出，这称为脑疝。此期除具有脑膜炎的症状、体征和阳性实验室检查外，病情变化快，患者可迅速进入昏迷期，出现呼吸衰竭如呼吸快慢、深浅不均，呼吸暂停或抽泣样呼吸等。瞳孔亦大小不等、边缘不整、光反应迟钝，神经系统检查锥体束征常呈阳性，这称为暴发脑膜脑炎型。一旦出现呼吸衰竭和瞳孔改变往往表明有脑疝，病人常因脑疝死于呼吸心跳停止。临床上还有比较少见的慢性脑膜炎球菌败血症和颅底脑膜炎，病程可迁延数周或数月，多数因急性期治疗不及时或治疗不彻底所致。表现为反复发作的寒战、头痛、发热、皮肤瘀斑、关节肿痛和脾大及惊厥等。需多次血培养或瘀斑涂片检查方能找到致病菌。诊断凡在流行季节有突起高热、头痛、呕吐伴神志改变，体检有皮肤粘膜瘀点、脑膜刺激征阳性者可初步作出诊断。确诊或临床表现不典型者有待于脑脊液的检查及病原菌的发现。其他免疫学检查如对流免疫电泳、反相血凝试验等均有助于快速诊断。其他化脓性脑膜炎大多体内有感染病灶；依发病季节和脑脊液检查可与流行性乙型脑炎鉴别。其他急性感染的虚性脑膜炎，脑脊液除压力增高外，余项检查均正常。治疗首选磺胺类药物，该药易透过血液与脑脊液间的一个生理屏障(血脑屏障)，杀菌力强，排泄慢；同时应用较大剂量的青霉素对控制败血症效果良好。对青霉素过敏者用氯霉素治疗，氯霉素易透过血脑屏障，疗效较好，但应警惕其致血细胞减少的毒性。同时加强对症处理;对高热、抽搐者采用物理降温及镇静药治疗;出现休克的应静脉补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物等；颅压高者及早应用甘露醇等脱水药。败血症和脑膜炎过程中可出现其他部位如肺部、中耳、鼻窦、心包、心内膜、关节及脑等化脓性感染，除脑脓肿外多数经治疗可痊愈不留后遗症。常见的后遗症有脑积水、脑萎缩所致的智力发育障碍或脑皮质损伤所致的癫痫等。亦可有神经性耳聋、斜视、失语、吞咽困难、四肢单瘫或偏瘫，甚至呈去皮质僵直状态。若病变在脊髓时可出现不同平面的截瘫。预防早期发现病人并及时隔离治疗。加强室内通风。在流行季节和地区，尽量不去公共场所，对密切接触病人者及流行区的15岁以下儿童应给予磺胺嘧啶作为预防用药，也可用氯霉素、二甲胺四环素等。盐水嗽口、呋喃西林液滴鼻、中药等也有一定的预防作用。流脑疫苗用于15岁以下儿童有一定预防效果，流行区也可用于成人。