动脉瘤
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[外文]：arterial aneurysm
动脉管壁限局性的永久性异常扩张。大多数动脉瘤属于真性动脉瘤，即动脉瘤壁的构成与正常动脉壁相同；有内膜、中膜与外膜三层。其主要病因为动脉硬化，中层弹力膜断裂，薄弱，动脉周径逐渐扩大；其次为感染或其他炎症引起的退行性变性；少数为先天性动脉中膜缺陷。损伤性动脉瘤是假性动脉瘤的主要类型。假性动脉瘤又名搏动性血肿，动脉壁受损伤后，内膜及血管周围组织构成动脉瘤壁，其内常有多量血凝块，管腔却异常狭窄。动脉瘤可以发生在躯干、肢体及内脏等全身各处。直径自1～2mm的颅内小动脉至直径10cm以上的主动脉均可发生动脉瘤。动脉瘤不论大小，其主要危险在于破裂后继发出血，常可致命。瘤体内因管壁粗糙，血流异常，常形成血栓充满瘤腔使血流受阻，或血栓脱落后，造成肢体主要血管栓塞导致肢体缺血甚至发生坏疽。因此，动脉瘤的诊断一旦确立应当采取积极的外科治疗。
病因与分类
因依据不同而有多种分类方法，常见者见表。
不论病因属何类，动脉瘤形成的基本原因可归纳为两类：
（1）血管壁本身因先天或后天发生的病变，造成血管壁完整性破坏或出现薄弱区域；
（2）加于血管壁上的机械应力。在常见的动脉瘤中，两种因素在其发展中所起的作用不同，管壁薄弱或缺损几乎在所有的动脉瘤中都是重要因素。
动脉瘤中最常见的病因为动脉硬化，腹主动脉与腘动脉是常见的部位。动脉硬化时，动脉中膜病变的原因尚无定论；它与体质、衰老、长期持续机械作用力的作用，尤其是患高血压时，管壁的退行性变性等均有密切关系。
先天性动脉瘤一词，显然不很确切，实际上是指动脉壁有先天性缺陷，并非出生后就已存在动脉瘤。这一类包括三种疾病：
（1）由颅内动脉限局性中膜缺陷形成的颅内小动脉瘤，常发生在动脉分支处，由于缺乏中膜支持，动脉内膜由此疝出，破裂后成为自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因。
（2）马尔方氏综合征，全身性弹力组织的发育缺陷。在动脉表现为囊性中膜坏死，而成为壁间动脉瘤的成因。
（3）埃勒斯－当洛二氏综合征，由于此病患者胶原形成与排列有缺陷，外伤后易出血，创伤不易愈合，也常发生壁间动脉瘤。
损伤性动脉瘤多发生于动脉穿透伤后数日或数周内。周围组织将血凝块限局包绕形成血肿，共同构成瘤壁，血肿仍与血流交通，而成为搏动性血肿。这种动脉瘤破裂的危险较大。
临床表现
由于动脉瘤的部位和大小不同以及是否存在并发症，而有不同的临床表现。肿块是病人就诊最常见的原因。它可呈圆形、椭圆形或梭形。肿块的表面光滑，触之有与脉率一致的膨胀性搏动。由于动脉瘤渐渐增大，牵拉或压迫周围组织可产生疼痛，常为胀痛或跳痛。若压迫骨质或神经时，并可出现放射性痛，即由受压神经支配区域产生的疼痛。胸腔内主动脉动脉瘤，多数在体表摸不到肿块，但多数有胸背部疼痛，疼痛程度和性质的改变，往往反映动脉瘤的病理演变过程，瘤体迅速增大或破裂前，疼痛常骤然加剧，常是不良的预兆。动脉瘤腔内形成的血栓，使动脉腔狭窄，血流减少，或血栓脱落引起瘤体远端动脉管腔阻塞，引起相应器官或肢体供血不全的症状，若脑部缺血可出现晕厥、瘫痪，甚至昏迷等症状，肢体缺血可出现麻木、发凉、疼痛、无力以至运动障碍。此外，根据动脉瘤的部位可破裂大量出血至体腔内，或破入气管引起咯血，也可破入肠道呕血或便血，甚至破入心包造成心包填塞，均可致命。动脉瘤破裂的危险与瘤体大小直接相关。
诊断
物理检查对动脉瘤的诊断非常重要。除触诊摸到搏动性肿块以外，于动脉瘤部位，可以听到收缩期杂音，杂音的性质与响度因瘤壁厚度、血流速度不同而异。瘤体若不为血栓充满，不但可听到杂音，也可触到与脉搏一致的震颤。若能将瘤体近心端动脉血管压迫，使血流减少或暂时中断，上述的体征变为不明显或消失则更可证实诊断。位于肢体的动脉瘤，因瘤体压迫并行的静脉或淋巴管，可以引起浅静脉怒张及淋巴回流障碍──淋巴水肿。验证诊断的辅助检查，首先采取实时超声检查，它可以帮助确定瘤体大小、瘤壁厚度及搏动范围。为了解动脉瘤内壁、血流动态以及远端血液供应状态，为手术治疗作好充分准备，确定适宜的治疗方案，动脉造影是不可缺少的检查方法。
治疗
20世纪后叶，随着体外循环与低温麻醉的进步，血管外科技术与血管代用品的进展，选择性动脉瘤切除术的危险已由12～15％降至3～5％，应依据动脉瘤的部位、范围、大小及有无合并感染等其他并发症以及病人的全身状况选用适宜的手术治疗方法。一般状况良好，无手术禁忌时，仍以动脉瘤切除，血管重建手术的效果最好。瘤体切除后，若自体血管长度不足以恢复连续时，可行自体、异体或人造血管进行移植。
