急腹症

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[外文]：acuteabdomen以急性腹部疼痛为主要症状的发病表现。包含多种疾病，病情急而涉及面广，要求及时作出正确的判断，以免延误治疗，甚至危及生命。通常将急腹症划归外科范畴，因多数急腹症为外科疾病，且外科急诊中急腹症也最多见。但确切说，急腹症实际上是多种急性腹痛疾患的总称，包括内、外、妇、儿、骨、神经和精神等多科室的疾病，需各科室协作，故有的医院成立了急腹症专科。分类理解分类原理有助于诊断和处理。按腹痛机理分类（1）内脏痛。有三种类型：空腔内脏痛，疼痛刺激由平滑肌的过度收缩或痉挛引起，多在克服阻力时发生，为阵发性，如肠梗阻、胆管或输尿管结石等；实质内脏痛，是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性，如肝在急性心力衰竭时的肿胀、脾的内部出血等；缺血内脏痛，是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。（2）体性痛(躯体痛)。亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛。由脊髓感觉神经传导。疼痛为持续性，多由腹膜炎引起。病人能准确指出腹痛部位，这有助于推测腹膜炎的来源。（3）牵涉痛。远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛。很常见，如胆囊炎、胆石症常产生右肩胛部牵涉痛；胰腺痛、胃痛可放射到背部；输尿管绞痛可从腰部放射到下腹部，甚至尿道、大腿内侧；心绞痛发病时，常有左季肋部或心窝部痛；呼吸系统疾病中，急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞和气胸等有时也引起腹痛；脊神经因过敏或刺激可引起相应的腹部区域疼痛，故胸12到腰1节段的脊椎炎、恶性肿瘤转移、脊柱结核，可误诊为急性阑尾炎等外科急腹症。这种牵涉痛的发生机理目前还没有完全清楚，一般认为是内脏痛刺激的冲动由内脏神经传入脊髓，通过同节段的脊神经反应为其支配的皮肤区疼痛。上述三种疼痛常混合出现。如阑尾炎初期或胃溃汤穿孔以前的腹痛均为内脏痛；阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后，即有躯体痛参与。传统分类分为两类：（1）器官性腹痛。为腹部脏器本身病变引起的腹痛，即内脏痛。疼痛特点是缓慢、持续、定位不精确，并可伴有恶心、呕吐、面色苍白等植物神经反射的症状。包含胃穿孔、肠梗阻等外科急腹症，小儿消化道畸形、狭窄、扭转所致的腹痛及腹型过敏性紫癜（赫诺赫氏综合征）、间歇性肠系膜缺血症等内科系统疾病。（2）感应性腹痛。腹内各脏器病变刺激，可以发生冲动感应在体表，造成躯体性疼痛，称感应性腹痛。由于感应性腹痛有一定的分布区域，有助于病变部位的诊断（表1），类似于上述的牵涉痛。按学科分类主要分为内、外科两大系统：（1）内科腹痛。消化、循环、呼吸、血液、神经、精神、泌尿各系统疾病均能引起腹痛。临床上需要与外科疾病相鉴别，以免误诊误治。如糖尿病酮症酸中毒时，常伴有剧烈腹痛；血卟啉病、右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性胆囊炎等，甚至做了不必要的开腹探查手术。因而，外科医生将这类腹痛称为“假性”腹痛，以与常需手术介入的“真性”外科腹痛相区分。（2）外科腹痛。包括腹部外科、胸科（自发性食管破裂、食管裂孔疝等）、泌尿外科(肾或输尿管结石、炎症等)、妇产科（宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等）、骨科（脊柱结核、腰椎间盘脱出等）和血管外科（腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等）疾病（图1）。按部位分类虽然内脏痛定位不明确，但一般腹痛部位与相应的脏器有关，开始疼痛的部位，常常是病变所在。诊断要点处理急腹症的关键在于诊断，力求正确、及时，由于引起急腹症的病种繁多，表现复杂，有时很难作出病因诊断，但应尽可能对学科分类作出判断，至少也应判断有无急诊手术适应症或可暂时观察一段时间。首先要区分内、外科系统腹痛这两大系统的腹痛，其治疗方针大不相同。依靠详细询问病史和全面体检，通过逻辑分析，便可作出鉴别。如先发热后腹痛者，多为内科系统疾病；腹痛伴有明显腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激体征者，多为外科急腹症。及时作出初步诊断可根据掌握资料分析：（1）疼痛特点。持续疼痛多为炎性病变；阵发性绞痛多为梗阻性病变;爆发性难以忍受的疼痛可能为空腔脏器穿孔等(图2)。（2）疼痛部位。常是病变所在，同时要考虑到牵涉痛（表1、2）。（3）伴随症状与体征。腹痛伴贫血，可能为内出血；腹痛伴肠型、高调肠鸣音和呕吐，可能为肠梗阻等。重点应用辅助检查例如宫外孕可作经腹腔或阴道后穹窿穿刺证实;B型超声波检查有助于胆囊炎、胆石症的诊断；X射线检查不仅能发现膈下游离气体，明确消化道穿孔，还能除外肺部病变引起的腹痛等。钡剂灌肠X射线造影对结肠梗阻的诊断有独到之处。治疗原则可从内科、外科系统急腹症两个角度考虑。内科系统急腹症原则上应用非手术疗法。如糖尿病酮症酸中毒的腹痛，应控制酮体生成，纠正酸中毒；腹型过敏性紫癜则应设法消除致病因素，应用抗组织胺类药物或激素治疗。但血管疾患导致肠系膜血管栓塞或血栓形成时，就成了外科急腹症，需外科介入。外科系统急腹症一般处理原则是：（1）均应暂时禁食，多数需输液，应用抗生素。病情较重者应留置鼻胃管持续胃肠减压。（2）根据病理诊断决定是否手术，例如单纯性不全肠梗阻可以不立即手术，若为绞窄性，则应立即手术。（3）手术以能纠正急腹症的病理改变为度，不作过多的操作。如宫外孕切除止血后，不同时作阑尾切除术。