动静脉瘘

相关tags:

[外文]：arteriovenous fistula

一类不常见的周围血管疾病，动脉与静脉之间先天存在或后天发生的异常短路通道，即动脉血未流经所应灌注的组织内的毛细血管网，而直接流入与其相伴行的静脉，于是造成组织器官缺血。静脉内因压力升高及流量增加而发生相应的变化。静脉回心血量的增加导致心率及心搏出量增加等一系列循环动力学改变。瘘口大小及距心脏的远近决定着循环动力改变的程度。瘘口大而距心脏较近者，若不及时治疗，则易导致心力衰竭。

分类

分为以下两类。

先天性动静脉瘘

属胚胎发育障碍。动脉、静脉及毛细血管在胚胎时期，都来自中胚层的毛细血管丛，它经历了伸展、融合、新生、萎缩和吸收等发育变化，分化出功能与解剖不同的动脉、静脉和毛细血管。有些本应萎缩吸收的血管网，在发育过程中，若停留在胚胎阶段，这些血管将成为额外的动脉与静脉间的直接联系。因此，大多数(60～70％)先天性动静脉瘘是多发的，瘘孔都较小，以致检查时不易发现。

后天性动静脉瘘

多由贯通伤引起，如各种穿刺伤，特别是高速子弹、弹片、玻璃碎片引起的穿刺伤，骨折时尖锐的骨折断端刺破邻近血管，动脉或静脉穿刺刺伤并行的静脉或动脉，以及手术损伤等都是后天性动静脉瘘的病因。多数后天性动静脉瘘瘘孔较大，发生在主干血管，局部及全身的病理变化较显著。

临床表现

先天性动静脉瘘和其他先天性血管畸形一样，可以发生在人体的任何部位，但最常见于下肢。因动静脉间的通道细小而多，一般不易确定瘘孔所在。它虽属于良性病变，却不断发展蔓延，常广泛地侵犯邻近组织。如肌肉、骨骼等，造成治疗上的困难，先天性动静脉瘘常使患肢血流增加，肢体增长增粗，随年龄增长而日趋明显。由于静脉压力增高，局部静脉渐渐迂曲，怒张，少数瘘口较大者，沿血管行径可以听到血管杂音或触到震颤，绝大多数病人心脏不受影响。

后天性动静脉瘘，多因瘘孔较大，又多发生于大、中型主干血管，如上肢近端的腋动脉、下肢近端的髂动脉或股动脉。它对整个血液循环系统包括周缘、病变局部及心脏均产生影响，尤如电路中的短路一样，可以在中枢、局部和周缘等三方面表现出流通障碍。当动静脉瘘作为短路发生时，此处阻力下降，血流增加，大量血流经短路返回心脏，造成远端血流下降，严重时，肢体末端（指或趾）可能出现缺血性坏死，以电流做比喻，短路电流过强超过电阻丝的电流强度，则电阻丝融断，这相似于回心血量超过了心肌的负荷而产生心力衰竭。瘘的位置和瘘孔的大小决定上述循环系统病理生理改变的严重程度。动静脉瘘距心脏越近，更易产生心力衰竭。越近于肢体远端，则易发生肢端缺血。根据血流动力学的观点，先天性与后天性动静脉瘘所产生的影响是相似的。后天性者临床表现更为典型。后天性瘘孔的大小随时间延长而渐增大，罕见有瘘孔自行闭合或缩小者。瘘孔近端的动脉进行性的延长迂曲、扩张等变形，血管壁最终发生平滑肌萎缩、变性而导致变薄，或产生动脉粥样斑块，瘘孔持续1～2年后，上述改变将是不可恢复的。

动静脉瘘的阻力决定于瘘孔的大小和它的长度，瘘孔大而短者阻力最小。动脉与静脉侧支的发展是动静脉瘘血流动力学中的另一特点。

慢性动静脉瘘的患者，常有心脏扩大。发生在主动脉与下腔静脉的静脉瘘可迅速导致心力衰竭，且死亡率甚高。反之瘘孔较小者，从不发生或若干年后才发生心力衰竭。

先天性动静脉瘘都伴有静脉曲张，因此单侧肢体静脉曲张的青少年患者，若无明显病因发现时，可能是先天性动静脉瘘的唯一临床表现。只有动脉造影可以确定诊断并能显示病变范围。

后天性动静脉瘘附近皮肤温度较健侧为高，瘘口的远侧肢体皮肤温度常低于正常。多数有肢体静脉功能不全的临床表现：皮肤变薄、萎缩、色素沉着，甚至出现溃疡或坏疽。瘘口邻近可以触到震颤，这是由于血液由压力较高的动脉直接快速流入迂曲扩张的静脉内形成湍流所致，听诊时可闻到隆隆的机器样杂音。晚期患者可以出?a href='http://www.baiven.com/baike/220/260259.html' target='_blank' style='color:#136ec2'>中脑嗬┐蠛托牧λソ叩囊磺辛俅脖硐帧?/p>

治疗

原则上，所有的后天性动静脉瘘都应当手术修复或切除，因为即使瘘口甚小者，也终将发生局部血管以及全身循环动力的改变。由于血管外科的迅速发展，血管缝合与移植技术的不断完善，过去等待侧枝循环的建立，以确保远端肢体的血流后，才行手术治疗的观点，渐渐为早期甚至急症手术所代替。第二次世界大战以后，动静脉血流重建式手术逐渐成为动静脉瘘治疗中的首选手术。先天性弥漫的（即多发的）动静脉瘘呈弥漫多发，手术治疗后复发率高，故多采用保守治疗。动脉内经导管注入栓塞物以阻断瘘口血流的新技术已取得可喜的结果，此法损伤小，可多次重复进行是其优点。