鼠疫

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[外文]：plague鼠疫杆菌引起的一种烈性传染病。又名黑死病。为典型的自然疫源性疾病。一般先流行于鼠类及其他野生啮齿动物之间，借助鼠蚤叮咬而传给人，造成人间鼠疫。鼠类和其他野生啮齿动物是主要传染源，也是鼠疫杆菌的储存寄主，肺鼠疫患者痰中含大量病菌，亦为重要传染源。病原体可借飞沫传播，也可通过直接接触受染动物或被病兽咬伤而感染。人普遍易感，病后可获持久免疫。通常有腺型、肺型和败血症型。腺型常于夏末开始流行，肺型以冬季为多。临床主要表现高热、淋巴结肿大（腺型）、肺炎（肺型）、出血倾向和严重毒血症状等。本病传染性强、死亡率高，未经治疗的腺鼠疫病死率达50～70％，败血症型几达100％。流行区凡有发热，伴腹股沟或腋下淋巴结肿，特别是有接触动物寄主史者应高度怀疑鼠疫，一经拟诊立即给予特异性治疗。链霉素、四环素、氯霉素等抗生素均有良效，早期抗生素治疗可将死亡率降到5％。末梢血或淋巴结穿刺液涂片革兰氏染色有两极浓染阴性杆菌可怀疑本病，细菌培养或动物接种分离出鼠疫杆菌和（或）急性期及恢复期双份血清鼠疫抗体有4倍以上增高者可确诊。人类历史上曾有过数次毁灭性的鼠疫大流行。首次发生于6世纪东罗马帝国，流行几乎遍及世界各国，持续50年之久，死亡1亿人口；第二次世界大流行发生在14世纪，波及整个欧、亚两洲，几乎毁灭当时欧洲总人口的1/4（死亡总数达2500万）;第三次大流行开始于1860年代，1894年香港大流行，中国云南、广州、福州、厦门等地均被波及，死亡达10万多人，此后10年间鼠疫传到77个港口，波及32个国家。中华人民共和国成立后，中国民间鼠疫已得到控制，1960年代以来中国每年仅发生1～10例。第二次世界大战后世界范围的人间鼠疫总的处于平稳状态，但世界范围内的鼠疫自然疫源并未缩小，除澳洲外各大洲均有分布，故不能排除局部地区暴发鼠疫的可能性。病原学日本学者北里柴三郎和法国细菌学家A.耶尔森几乎同时在1894年香港鼠疫流行期间发现并描述了本病病原体。鼠疫杆菌，原属巴斯德菌属，现归属肠杆菌科耶尔森氏菌属，称鼠疫耶尔森氏菌(Yersiniapestis)。典型者呈两极浓染的粗短革兰氏阴性杆菌，一般单独存在，偶成双或呈链状，临床标本中常伴大量吞噬细胞和淋巴细胞，在动物体内或早期培养基中有荚膜，无运动力，在渗出液和痰中呈杆状、球形等多种形态。在需氧和厌氧条件下都能生长，在普通培养基上生长缓慢，肉汤培养基中呈特征性发育，液面形成白色菌膜，底部出现絮状沉淀或呈“石钟乳”状生长(即肉汤中层透明，可见丝状物自液面薄膜下垂)，可借此与其他细菌鉴别。鼠疫杆菌致病力极强，对易感动物（如豚鼠）有时1个细菌即能使之感染，发病并死亡。侵袭力也很强，穿过机体血屏障只需十几个小时。已知鼠疫杆菌至少有两种毒素：一种为可溶性的外毒素蛋白质；另一种为不溶性的脂多糖内毒素，可使家兔发热。其毒素和毒力之间并无平行关系。鼠疫杆菌对干燥、热或紫外线抵抗力弱，煮沸1分钟即可被杀死，一般消毒药如甲酚、漂白粉、新洁尔灭和乙醇等均能杀死鼠疫杆菌，但该菌对于低温抵抗力很强，在冰冻组织中能生存数月至数年。病理鼠疫杆菌通过疫蚤叮咬侵入人体后，一般经淋巴管到达局部淋巴结，病菌及其毒性代谢产物引起淋巴结及周围组织剧烈炎症反应，继而侵入血循环导致败血症和严重毒血症，并使感染波及全身。腺鼠疫可并发败血症及肺炎（继发性肺鼠疫），吸入的染菌尘埃主要引起肺部病变（原发性肺鼠疫）。患腺鼠疫时局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死，内含大量鼠疫杆菌，其周围组织也呈明显水肿及出血;附近淋巴结也可受累，但炎症反应较轻。肺鼠疫的主要病理改变为出血渗出性大叶性肺炎改变，气管和支气管粘膜亦高度充血，管腔内充满细菌和浆液性血性渗出液，胸腔内常有血性渗出液。本病的广泛出血系鼠疫杆菌内毒素对毛细血管作用引起弥漫性血管内凝血所致。临床表现本病潜伏期2～7天，曾接受预防接种者可延长至9～12天。临床多表现为腺型或肺型，败血症型大多系继发性，其他少见的有皮肤型、脑膜炎型、扁桃体型及眼型等。各型鼠疫均有不同程度的毒血症和出血现象。患者常急性起病，突然寒战，体温迅速上升至39～40℃以上，伴剧烈头痛、心动过速、呕吐、颜面潮红、球结膜高度充血，步态蹒跚似醉酒状。皮肤粘膜常有瘀点、瘀斑，并可有鼻衄、咯血、呕吐及尿血等。（1）腺型。最常见（占85～90％），多见于流行初期。患部淋巴结肿大为显著特点。病程等1天即有淋巴结肿痛（腺肿），第2～4天最明显，以腹股沟部淋巴结最多见(55～70％)，腋下(22％)、颈部(10％)、颌下及肘部少见。一般为单侧，偶双侧或多处同时出现。淋巴结肿大速度快，每日每时都有显著变化，局部红肿热痛均很明显。淋巴结大小不等，自豌豆大至鹅卵大，常与周围组织粘连而不能活动，继则腺肿渐消散或化脓溃破，溃破后伤口愈合很慢。若无特殊治疗，多数病人病情加剧，于3～5天内因毒血症、心力衰竭和肺炎而死亡，多数病例死于病程第1周。（2）肺型。多见于流行期高峰。初发病例见于腺鼠疫病人，腺鼠疫约5％伴继发性肺部病变。原发性肺鼠疫毒血症明显，伴高度衰竭、咳嗽、呼吸困难、紫绀、胸痛。病初痰量不多，继而痰量增多而带血丝，迅速转为鲜红色泡沫状血痰，内含大量病原菌。肺部体征轻微，仅有少量啰音。若不及时抢救，患者常因休克、心力衰竭而于1～3天内死亡。临终病人因严重呼吸困难和缺氧，全身皮肤高度青紫，故鼠疫又称“黑死病”。（3）败血症型。原发性败血症型是最凶险的类型，称“暴发性鼠疫”。系病菌直接侵入血循环所致。临床有过高热或体温不升，谵妄或昏迷，并出现休克或心力衰竭，脉细速，血压迅速下降，皮肤粘膜出血或多处腔道出血。若不立即抢救，可于数小时或2～3天内死亡，病死率可高达100％。（4）轻型。见于流行初期或末期，或已接受预防接种者，全身症状轻微，局部淋巴结轻度肿大甚或缺如。诊断主要依据流行学资料、临床症状和细菌学检查。血、痰、腺肿穿刺液等培养出病原体或动物接种分离到鼠疫杆菌即可确诊；但血清学试验仅用于回顾性诊断，首发病例必须有细菌学检查证实。细菌学诊断程序为：（1）涂片镜检。血、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液等临床标本直接涂片查菌。（2）细菌培养。血平板或肉汤增菌培养，根据菌落特征、细菌形态学等诊断。（3）噬菌体裂解试验。取可疑菌落涂平碟，加1滴鼠疫噬菌体置温箱，次日噬菌体流过的地方出现空白噬菌带，此为试验阳性，可作确诊依据。（4）动物接种。将标本接种豚鼠皮下或腹腔，3～5天动物死亡后采脏器分离培养。鼠疫血清学试验常用被动血凝试验，广泛用于流行学调查及回顾性诊断。治疗在发病24小时内开始抗菌治疗，即使肺型或败血症型也可转危为安，病程晚期任何药物均难奏效，故疑诊鼠疫应立即抗菌治疗。链霉素、四环素和氯霉素均具良好疗效，青霉素及其他β-内酰胺类药(如头孢菌素)对鼠疫无效。以联合应用链霉素和四环素为首选，其次为链霉素加氯霉素。碘胺药为抑菌药，宜作备用药，常用磺胺甲基异唑(SMZ)和甲氧苄胺嘧啶(TMP)合剂（复方新诺明）。疗程均为7～10天。对链霉素耐药病例，庆大霉素及卡那霉素等氨基糖苷类抗生素常有良效。此外，应注意严格隔离病人，加强支持疗法和对症治疗，严重毒血症可短期应用肾上腺皮质激素。预防一旦发现病人或疑似病人，应及时严密隔离患者和接触者，所有人员都不得随意离开现场，并即刻用最快通讯工具向卫生防疫机构上报疫情，以便进行紧急防疫处理（包括现场消毒、灭鼠、灭蚤及检疫工作）。腺型患者宜隔离至症状消失后1个月，淋巴结分泌物3次检菌阴性；肺型患者宜隔离至起病后6周，查痰6次以上阴性。接触者应检疫9天，曾接受过预防接种者应延长至12天。国境上应实施严格国境卫生检疫。疫区的人群和进入疫区的医务防疫人员应普遍接种鼠疫菌苗，外来人员接种2周后始可进入疫区。菌苗有活菌苗和死菌苗两种，活菌苗效果较好，反应亦较大。此外应重视个人防护包括穿防疫服、戴口罩及化学预防以保护个人免于感染。化学预防可口服四环素或肌肉注射链霉素。参考书目戴自英等主编：《实用内科学》，第8版，人民卫生出版社，北京，1986。