器官移植
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[外文]：organtransplantation将健康的器官移植到通常是另一个人体内使之迅速恢复功能的手术，目的是代偿受者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。广义的器官移植包括细胞移植和组织移植。若献出器官的供者和接受器官的受者是同一个人，则这种移植称自体移植；供者与受者虽非同一人，但供受者（即同卵双生子）有着完全相同的遗传素质，这种移植叫做同质移植。人与人之间的移植称为同种(异体)移植；不同种的动物间的移植（如将黑猩猩的心或狒狒的肝移植给人），属于异种移植。历史器官移植是活性移植，要取得成功，技术上有3个难关需要突破。一是移植器官一旦植入受者体内，必须立刻接通血管，以恢复输送养料的血供，使细胞赖以存活，这就要求有一套不同于缝合一般组织的外科技术，而这种完善的血管吻合操作方法，直到1903年才由A.卡雷尔创制出来。二是切取的离体缺血器官在常温下短期内（少则几分钟，多则不超过1小时）就会死亡，不能用于移植。而要在如此短促的时间内完成移植手术是不可能的。因此，要设法保持器官的活性，这就是器官保存。方法是降温和持续灌流，因为低温能减少细胞对养料的需求，从而延长离体器官的存活时间，灌流能供给必需的养料。直到1967年由F.O.贝尔泽、1969年由G.M.科林斯（均为美国人）分别创制出实用的降温灌洗技术，包括一种特制的灌洗溶液，可以安全地保存供移植用肾的活性达24小时。这样才赢得器官移植手术所需的足够时间。三是医疗上用的器官来自另一个人。但是受者作为生物有着一种天赋的能力和机构（免疫机构），能对进入其体内的外来“非己”组织器官加以识别、控制、摧毁和消灭。这种生理免疫过程在临床上表现为排斥反应，导致移植器官破坏和移植失败。移植器官正象人的其他细胞一样，有二大类主要抗原：ABO血型和人类白细胞抗原(HLA)，它们决定了同种移植的排斥反应。ABO血型只有4种(O、A、B、AB)，寻找ABO血型相同的供受者并不难；但是HLA异常复杂，现已查明有7个位点，即HLA──A、B、C、D、DR、DQ、DP，共148个抗原，其组合可超过200万种。除非同卵双生子，事实上不可能找到HLA完全相同的供受者。所以，同种移植后必然发生排斥反应，必须用强有力的免疫抑制措施予以逆转。到1960年代才陆续发现有临床实效的免疫抑制药物：硫唑嘌呤(1961)、泼尼松(1963)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG，1966)、环磷酰胺(1971)，这以后才能使移植的器官长期存活。1962年美国J.E.默里（1990年诺贝尔生理学或医学奖获得者）第一次行尸体肾移植获得长期存活，器官移植作为医疗手段，才成为现实。种类要移植的器官若为成对的器官（如肾），可取自尸体，也可取自自愿献出器官的父母或同胞；而整体移植的单一器官（如心、肝），只能取自尸体。移植于原来解剖部位，叫做原位移植，如原位肝移植，必需先切除原来有病的器官；而移植于其他位置则称为异位移植或辅助移植，原来的器官可以切除也可以保留。若移植的器官丧失功能，还可以切除，并施行再次、三次甚至多次移植。一次移植两个器官的手术叫做联合移植，如心肺联合移植。同时移植3个以上器官的手术叫多器官移植。移植多个腹部脏器（如肝、胃、胰、十二指肠、上段空肠）时，这些器官仅有一个总的血管蒂，移植时只需吻合动、静脉主干，这种手术又名“一串性器官群移植”。现在还不能用动物器官作移植，因为术后发生的排斥反应极为猛烈，目前的药物不能控制，移植的器官无法长期存活。应用进入80年代后，由于外科技术的进步、保存方法的改进、高速交通的发达、移植中心的建立，特别是新的副作用少、效力强大的免疫抑制剂如环孢素A和单克隆抗体OKT3的应用，器官移植的疗效大为提高，最新问世的免疫抑制剂为FK506。现在常用的移植器官有肾、心、肝、胰腺与胰岛、甲状旁腺、心肺、骨髓、角膜等；处于临床初用或实验阶段的有心肺、肺、小肠、肾上腺、胸腺、睾丸以及肝细胞、胎肝细胞、脾细胞输注等。在先进国家中，肾移植已成为良性终末期肾病（如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等所致的慢性肾功能衰竭）的首选常规疗法，到1990年底全球已施行234559例次（中国5000余次），存活10年以上者成批出现，许多人恢复工作，结婚、生育一如常人。心、肝移植到1990年共分别施行16136和14168例次(在中国分别为3和58例)，1年存活率分别达90％和80％以上，最长存活均已20年，工作、生活均甚满意。胰腺移植到1990年底已达2836例次（中国8例次），已出现8年以上有功能存活者，适用于治疗Ⅰ型糖尿病。一串性器官群移植到1990年已有21例，其中治疗上腹部肝、胰等恶性肿瘤伴有腹腔淋巴转移的15例中，有9例长期存活。中国在带血管胚胎甲状旁腺移植、胚胎胰岛移植以及带血管异体脾移植、肾上腺移植等方面积累了较多经验，成绩较好，而国外对这些移植极少报道。有些部位，如角膜的移植较为特殊。可能由于该部位没有血管生长，血流中的免疫活性淋巴细胞不能接触角膜，这儿成为免疫特惠部位。因此，角膜原位移植很少发生排斥反应，效果甚好，成功率达95％以上；即使发生排斥，也仅表现为角膜混浊，应用泼尼松龙有效。角膜移植已成为常规手术，在眼科中广泛应用。组织移植指各类组织包括皮肤、脂肪、筋膜、肌腱、硬膜、血管、淋巴管、软骨和骨的移植。其中除同种皮肤移植属活性移植，其表现与上述器官移植特点相同外，其他各类组织移植则属于另一种类型，叫做非活性移植或结构移植。移植后组织的功能并不决定于移植组织内的细胞，而仅仅依靠移植物组织所提供的机械结构：支持性基质和解剖网络，使来自受者的同类细胞得以在此定居。因此，结构移植时移植组织内细胞的活性并非必要，事实上这些细胞已失去活力。新鲜组织可用作移植，但常用的多是有意识地经过灭活处理的组织(如冻干血管、骨库内保存骨)。由于同种异体组织移植时所用的组织基本上不含有活细胞，移植后不会发生排斥反应，因此，毋须应用免疫抑制药物。器官移植中的伦理学问题器官移植中主要的伦理学问题是提供器官的供者在什么情况下提供的器官：是否自愿或事先有无同意捐献器官的意愿？是否供者可以不需要这个器官而保持其生活质量？抑或供者已经不再需要所提供的器官？答复如果都是肯定的，器官移植就可视为符合伦理学。西方国家许多人都立下遗嘱，死后愿将器官无偿地捐献给需要它的人。西方国家车祸较多，因车祸而死亡者身体一般均较健康，器官可供移植。也有亲属自愿献出一个肾脏以挽救亲属生命者。法国则规定，凡生前未表示拒绝捐献脏器者，经治医院有权在其死后将脏器取出以供移植。国外许多国家已开始应用脑死亡概念，若昏迷病人脑电图多次呈一直线，而又不属服用麻醉药、深低温、婴幼儿等情况，即使靠人工呼吸机、升压药物尚能维持心跳血压者，也可确认为死亡，其脏器可提供移植。美国曾有有申请成立营利性的企业，经营供移植的人类脏器，但被国会否决。因为一旦提供器官有利可图，便可能诱使一些人以此谋利，出售不合格的器官，甚至把急需用钱的人解剖开来拍卖给有钱的人。器官移植的技术要求较高，费用也很惊人，以最常见的肾移植为例，每例的费用约为3～4万元，还不算手术成功后终身服用的抗排异的免疫抑制剂。肝移植费用更数倍于此。当卫生资源有限时，器官移植病人的费用，往往会挤掉其他人可享用的卫生资源。这是从宏观上不能不考虑的一个伦理学问题，也是一个卫生经济和卫生政策问题。国外在60年代一度广泛开展器官移植，以后逐年减少，收缩到几个中心深入研究。当然，像角膜移植、皮肤移植等费用不大、贮存要求不高而疗效肯定的器官移植是值得推广的。