骨质疏松症

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[外文]：osteoporosis各种原因引起的骨代谢性障碍，主要表现为单位体积内骨量降低，骨基质有机成分及钙盐沉着均减少，但基本结构保持不变。临床表现主要为骨痛和骨折，X射线表现则以骨皮质变薄及骨小梁减少为特征。骨质疏松并非独立疾病，但是一个严重的社会问题，在老人日益增加的社会尤为突出。可分为两大类：原发性者又分两种，一种与年龄有关，为老年性骨质疏松，另一种为妇女绝经后的骨质疏松。成人及青少年也偶有发生。继发性者包括废用性、营养不良性骨质疏松等。皮质醇过多，甲状腺功能亢进亦可继发骨质疏松。骨质疏松可累及全身骨骼，以脊椎骨、髋部及腕部骨骼表现最为明显。发病率与性别、年龄、种族、饮食习惯、运动等因素有关，女性的发病率远高于男性，两者比率自2:1～6:1。白色人种妇女发病率高于黑色人种妇女，在中国发病率亦较高。骨质疏松是否算作一种疾病，自来存在不同意见。一种意见认为它是衰老状态，但并非每一个人到了一定年龄必然发生，它与每个人青年时代骨量峰值有关。只当骨质疏松伴有明显腰背痛或伴发骨折时，才视为一种疾病。病因一般认为与内分泌紊乱、钙吸收不良和废用有关。一些加速骨再塑建和减少骨形成的复杂因素，都能影响骨代谢而引起骨质疏松。女性绝经后明显加快骨质丢失，绝经前若作双侧卵巢切除者亦常出现骨质疏松。在上述两种情况下，雌激素替代疗法可以预防骨质丢失。雌激素能改变骨组织对甲状旁腺激素(PTH)的反应敏感性。雌激素能刺激成骨细胞产生骨基质。若雌激素不足则成骨细胞活性降低，骨形成减少。雌激素还可抑制骨吸收，降低骨转换率，与PTH的作用相拮抗。老年人在性腺激素下降的同时，肾上腺皮质活动的下降相对较少，结果抗合成类固醇增多，骨形成进一步延迟。雄甾烯二酮产自肾上腺，可转换为雌酮。65岁以下女性有骨质疏松者，其雄甾烯二酮水平与同年龄对照组相比明显较低。有人认为降钙素的缺乏也是骨质疏松的病因，用放射免疫法测定绝经后骨质疏松妇女的降钙素水平变化较大，其确切关系有待进一步证实。理论上有三种情况可以造成慢性负钙平衡：（1）钙摄入减少；（2）钙吸收不足；（3）钙排泄增加。这三种因素之间正常情况下由一种内在因素维持一定平衡。老年人钙摄入量大大减少，其净钙吸收率(即食物钙与粪钙之差)也明显减少。饮食钙为3mg/kg体重时，净钙吸收为零;若饮食钙量低于此值，则净钙吸收为负值。肠钙吸收与维生素D及其在肝、肾的代谢产物有关。在老年人从食物中摄取的或内源性合成的活性维生素D均减少，同时因为肝、肾功能减退，维生素D代谢障碍，最后导致维生素D缺乏，并必然影响钙的吸收。长期蛋白质摄入不足，可造成血浆蛋白降低，骨基质合成不足，新骨形成落后，若同时有钙缺乏，骨质疏松即会很快出现。维生素C缺乏也可使骨基质形成减少。酸中毒时，钙的排泄增加。肉食过多，酸性灰分含量增加，尿钙也增加。高磷饮食可使甲状旁腺激素升高，增加骨量丢失。另外，吸烟过多，酗酒亦可使骨质丢失加快。骨量与运动关系密切。运动员经过长期锻炼后骨骼变粗，密度加大。骨折后局部固定、肌肉瘫痪、航天飞行时的失重状态均可使骨骼变细，密度降低。骨的运动状态变化必然引起内部结构变化，随后有相应的外形改变。机械性应力对成骨细胞活性是重要的刺激。废用时，成骨细胞活性减弱，而破骨细胞活性相对增强，遂发生骨质疏松。卧床较久的病人，尿钙和粪钙均明显增加，产生负钙平衡。综上所述，可以认为性腺激素不足、营养缺乏，包括钙吸收不良及低蛋白质饮食和制动是产生骨质疏松的因素。可能是其中某一因素起主导作用，也可能是多种因素综合而起作用。病理生理骨由有机基质及矿物盐组成，骨的基本单位为骨单位。人的一生中，骨一直进行再建，先由破骨细胞将骨吸收，然后再由成骨细胞形成新骨，填充这些吸收间隙。骨单位约存活4个月，以后衰退，被新的骨单位替代。骨的吸收和形成在时间、空间和程度上密切相关。骨的再建受机械应力、激素和局部调节因子所影响（见骨）。骨骼主要有两部分组成，一是成为骨骼坚强外壳的皮质骨，一是骨骼内腔的松质骨，也称为髓质骨或小梁骨，这两种骨组成比例随部位而异，如股骨近端主要为皮质骨，而椎体主要为松质骨。皮质骨与松质骨发生骨质疏松时，其表现及进展有所不同。人在35岁左右，皮质骨骨量达最高峰，松质骨达高峰则略早，以后骨量逐渐下降。骨丢失率随年龄增长而增加，女性在50岁以后丢失最多，男性则在70岁以后，皮质厚度在男性减少较慢，每10岁减少2.5％，在女性为10％。50岁以后，每年骨丢失率平均为0.5％。皮质骨骨量丢失呈持续性，骨小梁骨量的丢失在绝经后早期较快，以后减慢。随年龄增长，骨细胞逐渐减少，空骨陷窝数逐渐增加。70岁以后，哈弗斯氏系统内有45％空骨陷窝，而在哈弗斯氏系统外有75％，其周围的骨小管变短，数目减少，也有的骨陷窝扩大，骨细胞呈核固缩。正常骨量的维持有赖于骨形成与骨吸收的平衡。骨质疏松时，这种平衡受到破坏，表现为骨形成低下和(或）骨吸收增加。多数认为骨吸收占主要地位。临床表现骨质疏松发病缓慢，一般临床表现轻微，或仅有腰背部酸痛，很少有神经根压迫或刺激症状。若腰背痛突然加剧，则多预示发生骨折。骨折最常见于桡骨下端，髋部及脊柱。常在无意中发生，如弯腰、抬举重物或下台阶时。损伤常很轻微，或甚至不能觉察。骨折后疼痛多在数月内缓解，但亦可持续较长，或不出现症状。多次发作后，病人的身长和体重均降低，可出现驼背或脊柱侧弯畸形。少数病人因严重驼背，肋下缘与髂嵴靠近，胸部也出现畸形，可表现呼吸障碍。桡骨下端骨折，在45岁时，男女发病率为1:1。妇女绝经后，桡骨下端骨折发生率迅速上升。60岁时，可比男性高10倍。此种骨折反映骨小梁骨量丢失。60岁以后女性髋部骨折的发生率每5年增加一倍。股骨颈骨折反映皮质骨丢失。股骨转子间骨折与股骨颈骨折相反，多显示小梁骨骨质疏松。老年人活动少，髋部受应力小，但在轻微外伤后即容易出现骨折，故髋部骨折可视为老年人骨质疏松的指标。髋部骨折病人不能下地行走，卧床时间较长，常出现胸部合并症，一年内死亡率可达20％。脊椎压缩性骨折以下部胸椎及腰椎最为多见，多在脊柱曲度改变处。脊椎压缩性骨折可为单发，但常为多发，甚至10个以上椎骨同时发生骨折。脊椎骨压缩骨折与髋部及桡骨下端骨折还可同时存在。检查与测定可分实验室检查、X射线检查和骨密度测定等。（1）实验室检查，血清钙、磷和碱性磷酸酶一般均在正常范围，但由于骨吸收增加，血清钙及尿钙亦可稍增加，血磷可升高。若血清钙和尿钙均降低，而尿羟脯氨酸增加。羟脯氨酸为骨胶原主要成分，尿羟脯氨酸增多，表明骨形成障碍。（2）X射线检查，骨量减少到30％以上，X射线检查才能显示，故早期骨质疏松难于用X射线检查发现；又因为投照条件等的影响，误差较多。常规X射线照片可显示管状骨皮质变薄，髓腔变宽，骨小梁数目减少，其间隙也增宽，骨密度明显减低。脊椎骨的横行骨小梁常减少、变细或消失，而纵行骨小梁变为明显，椎体可因压缩骨折而呈楔形，或因椎间盘膨胀而呈双凹形，测量第二掌骨干中点处的骨干横径(D)和同一平面的髓腔横径(d)后可算出各种指数，其中掌骨皮质厚度（D－d）及掌骨指数(D-d/D)较有实用价值。在缺少精密设备时，可借此粗略估计骨质疏松的程度。（3）骨密度测定，最简单的方法是测定椎骨相对密度(RVD)，即椎体与椎间盘密度的比较，正常应为1，即椎体密度高于椎间盘；若RVD为零，说明两者密度相同，肯定有骨质疏松；若RVD为负数，则说明椎体密度比椎间盘还小，显示有严重骨质疏松。多伊尔氏密度测定法是用一铝制标准体与前臂同时置于水槽中照相，在X射线照片上选尺骨不同部位与标准体进行对照，从而计算各点矿物质含量。每1mm厚的铝片相当于130mg骨矿物质/Cm2。光子吸收测量是目前应用较广泛的方法，利用单光子吸收仪（SPA）如241A或125I的衰减在桡骨中、下部测定被吸收的光子能量，此法可直接测定骨量丢失的微小变化，但所测定的桡骨中下部密度是否能反映中轴骨骨质丢失情况，尚存在不同看法。新的方法有用双光子吸收测量(DPA)、中子激活分析(NAA)、定量计算机断层扫描(QCT)及双能X射线吸收仪(DEXA)等。诊断绝经后，骨质疏松的诊断并不困难。各项生物化学指标检查的目的在于排除其他代谢性骨病。如继发性甲状旁腺功能亢进、软骨病或佝偻病等。骨质疏松病人由于钙摄入、吸收不足，维生素D或其活性代谢产物生成不足，伴发软骨病者并不少见。对脊椎压缩骨折特别是单发者，应与转移瘤或多发性骨髓瘤相鉴别。库兴氏综合征、长期使用肾上腺皮质激素、消化吸收不良、甲状旁腺功能亢进、肝疾病和酒精中毒等都可以引起继发性骨质疏松。应根据病史、生化检查及X射线检查等仔细进行鉴别，对诊断有困难者，有时需进行活体组织检查或骨计量学检查。防治防治的重点在于预防骨折的发生。青壮年时期的骨量非常重要，若原来骨量储备较多，到了老年即使丢失一部分，其遗留的骨量仍足以维持骨代谢的需要。为防止骨质疏松或减缓其发展，在青壮年时期即要注意运动和营养，到了老年更要强调补充钙和性激素。绝经后妇女每日需钙量约为1000～1500mg，远远高于日常摄入量。高钙饮食能抑制与年龄有关的骨质疏松，并能降低骨折的发生率。钙的吸收需要有一正常水平的维生素D，对接受阳光不充足者，每日宜服用维生素D600～800国际单位。人体对维生素D的需要量随年龄而增加，其中毒剂量亦因人而异，若需投用较大剂量，则必须在医师监控下执行。雌激素替代疗法对防治骨质疏松效果明显。雌激素虽然不能增加骨量，但可减少骨吸收，降低血清钙、磷水平，也使尿钙和尿羟脯氨酸排泄减少。雌激素还可使甲状旁腺激素水平升高，促进肠钙吸收。雌激素用量要适当，乙烯雌酚每日用量0.5～1mg，每月服药25天，停药5天。雌激素应用效果与给药时间有密切关系，一旦停经即宜及早给与。老年人有动脉硬化者用药应慎重，用药期间还要注意不要引起肝脏损害。应用雌激素不致增加乳腺癌的发生率，但应注意子宫内膜增殖及功能性出血，也有可能诱发子宫内膜癌或宫颈癌。氟化钠可刺激成骨细胞；促进新骨形成，使骨小梁宽度增加，但新形成的类骨质矿化差。氟化钠还可引起继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收增加，故必须同时给予钙剂及维生素D。降钙素可同时用于骨质疏松的预防和治疗，其主要作用在于抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数目，从而减少骨吸收，另一种机制是作用于肾小管，加强1α酶活性，使25羟维生素D3转换为1，25-二羟维生素D3有所增加，有利于肠钙的摄入。其他还可应用二膦酸盐、甲状旁腺素1-34片段者，但效果不确定。除外尚需补给充足的钙蛋白质和维生素C以及进行适当锻炼。