疟疾

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[外文]：malaria疟原虫寄生于人体引起的寄生虫病。传染源为病人和无症状而血中带疟原虫配子体的带虫者，由按蚊传播。以间歇性发冷、发热、全身酸痛、出汗、肝脾肿大和贫血为主要临床特征；恶性疟症状不典型，常侵犯内脏，并可突然表现凶险征象，如脑型疟，不及时治疗可致死亡。诊断主要依据血涂片查找疟原虫。氯喹、奎宁等治疗有效，但值得注意的是，世界不少地区出现抗氯喹的恶性疟原虫株，中国也有发现。疟疾的分布很广，大致与传播本病的按蚊分布相一致，在北纬60°和南纬60°之间，热带及亚热带地区的发展中国家尤为多见。在热带及亚热带，疟疾一年四季均可发生，在温带则在夏秋季发生。世界卫生组织1987年估计，全世界每年约有1亿疟疾病例。中国在1949年以前估计每年约有3000多万病人，开展大规模防治后，1985年已下降到56.3万病人，但仍有些地区受到疟疾的威胁。病原学疟原虫属顶端复合体动物门，孢子虫纲，球虫亚纲，真球虫目，血孢子虫亚目，疟原虫科，疟原虫属。寄生在人体的疟原虫有四种：间日疟原虫(Plasmodiumvivax)最常见；恶性疟原虫(P.falciparum)次之;三日疟原虫(P.malariae)和蛋形疟原虫(P.ovale)少见。疟原虫的生活史比较复杂，需要人和雌性按蚊两个寄生。无性的裂体生殖在人体内进行，有性生殖（配子生殖）和孢子增殖在蚊体内进行，因此人是中间寄主，按蚊是终寄主。作为疟原虫终寄主的按蚊有：中华按蚊、嗜人按蚊等。在人体内的发育又分红细胞外期(在肝细胞内)及红细胞内期两阶段（见图）。在红细胞内，又可发育成配子体，这是有性生殖的开始。当唾液中含有疟原虫子孢子的雌蚊刺吸入血时，梭状的子孢子随蚊唾液进入人体血流，30分钟后即随血流进入肝实质细胞，变成圆形的裂殖体，进行红细胞外期裂体增殖，形成数以万计的裂殖子。间日疟原虫与其他疟原虫不同，其子孢子有遗传上不同的速发型和迟发型两种，前者发育迅速，后者则在肝内休眠一段时间后才增殖，称为休眠体。休眠体是造成间日疟临床复发的原因。肝组织期裂殖体一旦成熟，被寄生的肝细胞破裂，数以万计的组织期裂殖子进入血液，侵入红细胞并开始红细胞内的裂体增殖。疟原虫的红细胞内期可分为环状体、滋养体、裂殖体三个发育阶段。由肝细胞释出的裂殖子侵入红细胞后发育为环状体，亦称小滋养体，被寄生的红细胞略胀大，内含染成红色的小点──许夫纳氏小点，环状体直径占红细胞的1/3，吉耶姆萨染剂染色可见细胞质呈环状，以后细胞质增多，并可伸出伪足，呈蓝色，核深红色。细胞质内有少量黄棕色的疟色素，此时称大滋养体。大滋养体发育成熟后变圆，核分裂，随之细胞质分裂，包绕各个细胞核，形成内含许多裂殖子的裂殖体。疟原虫在红细胞内经过多次裂体增殖后，部分裂殖子不再分裂，而发育成雌、雄配子体，于是从无性裂体增殖进入有性生殖时期。当雌性按蚊刺吸患者血液时，疟原虫即随血液进入蚊胃，红细胞内期各无性繁殖阶段的疟原虫被消化，雌配子体的核经减数分裂而变为圆形雌配子，雄配子体的核分裂为4～8块，细胞质向外伸出4～8条细丝，每个核进入一条细丝中，这称为出丝现象，细丝脱离母体变为雄配子。能活动的雄配子进入不活动的雌配子内，形成合子，并很快成为能蠕动的动合子，移行至蚊胃壁弹性纤维膜下，发育为卵囊（囊合子）。此时再行孢子增殖，虫体在囊壁内分裂增殖成数以千计的子孢子。子孢子逸出卵囊，经蚊体血腔进入唾腺，待蚊刺吸人血时，随唾液进入人体。发病和临床表现当裂殖体成熟，红细胞破裂而释出许多裂殖子时，裂殖子和虫体的代谢产物一起进入血流，刺激寄主丘脑的体温调节中枢，从而引起发热。疟疾发作时先有寒战，继之发热，体温可达39～40℃，持续3～4小时或更久，然后出大汗而体温下降。间日疟和蛋形疟每隔48小时，三日疟每隔72小时发作一次，恶性疟则每天发作。疟疾的反复发作，使大量红细胞被破坏，这是疟疾发生贫血的原因之一。但还有其他因素，如脾脏吞噬红细胞的功能增强，使大量正常的红细胞也被吞噬破坏；出现抗红细胞基质的抗体，抗原抗体复合物附着在正常红细胞上，并与血浆中的补体结合，从而使红细胞溶解或易被吞噬；骨髓造血功能受抑制等。由于网状内皮细胞的增生，肝脏和脾脏逐渐肿大。早期脾脏肿大以充血为主，治疗后容易恢复正常，但长期多次感染后，形成纤维性病变而高度肿大，治疗后不易缩小。在热带地区见到的热带巨脾综合征可能是疟疾反复感染而产生的一种异常免疫反应。恶性疟常引起脑型疟疾，脑的毛细血管为被恶性疟原虫寄生的红细胞所充塞；也可引起弥漫性血管内凝血，血管内血栓形成；引起非特异性炎症，使血管的通透性剧增，而引起脑水肿；同时点状出血、缺氧引起昏迷，抽搐以及急性肾功能衰竭等现象，若不及时治疗，可引起死亡。孕妇患疟疾时，疟原虫可随母体血液从胎盘的病变处或分娩时的损伤处渗入胎儿，引起先天性疟疾。在患三日疟时，抗原抗体复合物可沉积在肾小球基底膜，引起疟疾性肾病。黑尿热是因急性溶血引起，多见于恶性疟，可能与患者体内缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶、服用伯氨喹或自身免疫有关，起病急，表现为发热、寒战、腰痛、尿呈黑褐色、口干、脉快、黄疸，可少尿、无尿，乃至出现尿毒症。感染疟原虫后，机体产生一定的免疫力，被寄生的红细胞和游离于红细胞外的疟原虫，不仅被血液中的单核细胞和由它衍变而成的巨噬细胞以及脏器内的网状内皮细胞所吞噬，而且会受到寄主所产生的抗体抑制。在免疫应答中T淋巴细胞起重要作用，疟疾的保护性免疫则与免疫球蛋白中的IgG关系最密切。疟原虫也能通过抗原的变异而逃避寄主免疫对虫体的破坏。人体对疟原虫的感染具有自然的抵抗力，如青壮年感染疟原虫的程度往往轻于老、幼年者。此外不同的遗传素质对疟疾的抵抗力也不同，如在西非黑人中Duffy血型阴性者对恶性疟原虫易感染，而对间日疟原虫则完全不受感染；患镰状红细胞症者感染疟疾的程度较轻。急性疟疾在发作数次后，不论是否经过治疗，均可停止发作，血检疟原虫阴性。但若红细胞内残存少量疟原虫，则在一定条件下又可大量增殖，再次引起疟疾发作，称为再燃。但若血流内原虫已肃清，几周或几月后，在无再次感染的情况下，再次出现疟原虫血症或症状，则称为复发。复发原因多年争论不休，较新的观点认为部分子孢子侵入肝细胞后呈休眠状态，经若干时间后才发育，也有人认为子孢子有速发型及迟发型，所谓复发其实是迟发型子孢子所致的初发。诊断主要依据患者有在疟疾流行区停留史、典型的临床表现、血液涂片经吉耶姆萨氏染剂或赖特氏染剂染色后在显微镜下找到疟原虫，并可根据疟原虫的形态特点确定其种类。血涂片检查是目前最常用的方法。对慢性患者，可用厚血膜片检查，原虫检出率显著高于一般血涂片。在疟原虫寄生的红细胞内常可见到疟色素，这是疟原虫消化血红蛋白后形成的；疟色素的形状随虫种而异，对鉴定疟原虫的种类有一定意义。免疫学诊断方法如间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验等，可用以判断某地区疟疾流行的程度和范围，发现病灶点和考核防治效果，也可作为临床诊断疑难病例的辅助方法。新发展的DNA探针技术已开始应用于疟疾诊断。进行疟疾流行学调查时，常以脾肿率和脾肿大程度作为测定流行程度的标准。防治氯喹在非抗氯喹恶性疟流行区仍是一种有效的治疗药物，可杀灭疟原虫的红细胞内期，解除临床症状。奎宁是最早治疗疟疾的有效药物，以后为人工合成的氯喹所替代，目前仍用于抗氯喹恶性疟和脑型疟的治疗。中国研制的青蒿素、磷酸咯萘啶和国外研制的甲氟喹治疗抗氯喹恶性疟有效。伯氨喹是根治间日疟的有效药物，可杀灭肝内的组织期疟原虫，但对红内期原虫的作用较弱，因此需与氯喹联合应用。伯氨喹可使氧化血红蛋白变为高铁血红蛋白，在红细胞中缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶的患者，服用伯氨喹后，红细胞内高铁血红蛋白不能还原为正铁血红蛋白，氧化型?ahref='http://www.baiven.com/baike/224/293594.html'target='_blank'style='color:#136ec2'>入赘孰囊膊荒芑乖乖凸入赘呻模煜赴?ahref='http://www.baiven.com/baike/223/306090.html'target='_blank'style='color:#136ec2'>稳定性受到破坏，而发生溶血，宜慎用。以前曾用过阿的平（疟涤平）、氯胍（白乐君）等，今已少用。预防常采取综合性措施，灭蚊措施如喷洒杀虫剂、用溴氰菊酯浸泡蚊帐、改善环境卫生、减少人群和蚊媒接触的机会等都可收到良好的效果。药物预防适用于无免疫力的人进入流行区时，常用周效磺胺和乙胺嘧啶（均杀灭红细胞中无性生殖阶段的疟原虫，但作用较慢）的合剂，中国称为“防疟片2号”，法国称为法西达，后者每片含量较大。疟疾疫苗是目前研究的课题，由于生物遗传工程技术的飞速发展，研制成功已为期不远。