视网膜脱离

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[外文]：retinal detachment

视网膜内9层与色素上皮层之间的分离，而非视网膜与脉络膜的分离，与高度近视、眼外伤、视网膜脉络膜炎等有关。

视网膜是大脑向外延伸的视觉末梢组织。胚胎发育时，视杯的外层分化为色素上皮层。视杯内层分化为神经视网膜的其他9层。正常时，色素上皮细胞的突起裹住视网膜感光细胞的外节，并有粘多糖物质将两层紧密地贴合，但其间有潜在间隙，视网膜得以维持正常的生理功能。当神经视网膜与色素上皮之间进入液体或视网膜内层受到来自玻璃体方面的牵拉，而与色素上皮层不能紧密地贴合而被分开时，即发生视网膜脱离。一旦发生视网膜脱离，感光细胞层的营养受到损害，若不及时复位，视网膜将发生萎缩、变性以致视力障碍不可恢复。视网膜脱离多为孔源性，亦有继发于脉络膜或视网膜血管的渗出，或来自玻璃体或视网膜前的牵拉。

孔源性视网膜脱离

多见于中年或老年人，男性患者较多，可双眼先后发病，左右眼发病率无明显差别，双眼罹病率约15％，多数患者为近视眼。

病因

发病的关键是视网膜裂孔，尤其是马蹄形视网膜裂孔。视网膜周边部格子样和囊样变性，玻璃体液化、萎缩和收缩引起玻璃体后脱离。这些改变又与年龄、遗传、近视、外伤、炎症等有关。孔源性视网膜脱离取决于：视网膜裂孔；液化的玻璃体自由进裂孔内；有一足够拉力使视网膜与色素上皮分开，液体自视网膜前传至视网膜下间隙。多数视网膜脱离于几小时内发生，亦有经数年之久者。

临床表现

常先有闪光亮点与黑影飘浮等玻璃体脱离的症状，以后视网膜发生脱离。相应视野中出现黑幕状暗影，随着视网膜脱离的发展而扩大。亦有病人直到黄斑受累时因中心视力下降才有自觉症状。眼底镜可见脱离区的视网膜呈灰色或青灰色，隆起而有起伏波浪状，当眼球运动时微现震颤。隆起度高而范围广者可遮蔽视盘。仔细检查可找到视网膜裂孔，因孔内呈现红色与孔缘外灰色的视网膜成鲜明对比，孔缘易于辨识。裂孔多见于颞上侧，次为颞下侧，鼻侧者较少见。锯齿缘部的裂孔多位于颞下或下侧，裂孔也可发生于黄斑区或尚未脱离的视网膜，大小及数目不等。巨大裂孔可数倍于视盘直径，微小裂孔可小于视盘上大血管的直径。裂孔的形态各异，常见圆形和马蹄形裂孔，也有条纹状、锯齿缘离断和不规则形者。视网膜脱离眼的眼压偏低。脱离范围广、时间久，眼压愈低。偶有眼压偏高的病例。脱离久的视网膜后面可见白色沉着小点、白色线条或于不脱离视网膜分界处有色素上皮增殖的划线。

病程、预后和治疗

本病进展快慢不一。自然痊愈者极少，若无手术封闭裂孔，终将引起视网膜全脱离，玻璃体混浊也渐加重，导致虹膜睫状体炎，瞳孔闭锁，并发性白内障，继发性青光眼或眼球萎缩。周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑受累在2～3个月以上者，视力恢复较差。约90％的孔源性视网膜脱离能一次手术成功复位，另有6％的病例可在再次手术后复位。即使脱离已数月的视网膜，中心凹以外的功能可以恢复较多。手术治疗的关键是寻找与封闭全部裂孔。检查眼底时必须充分散瞳，从周边到后极部，不遗漏眼底任何部分，耐心细致搜查裂孔及记录所有病变。脱离的视网膜有时隆起度很高，将裂孔遮蔽，可改变病人体位或双眼遮盖卧床数日后再作检查。双目立体间接检眼镜联合巩膜顶压可提高裂孔发现率。手术方法较多但原则相同：

（1）用冷凝、电凝透热或光凝裂孔，使孔周受刺激的视网膜色素上皮产生脉络膜视网膜瘢痕；

（2）巩膜缩短，巩膜褶叠、巩膜层间填充及环扎术等，使脉络膜接近视网膜裂孔和减少玻璃体对视网膜的牵拉；

（3）放出视网膜下积液。手术应在双目立体间接检眼镜直视下进行。冷凝与巩膜外加压手术安全易行。若视网膜下积液不多亦可不放液。硅胶条带和 /或海绵作为加压材料十分可靠。若裂孔之外尚有玻璃体牵拉，妨碍裂孔封闭时，用巩膜外加压及环扎术，或行玻璃体切割以松解牵拉。长期视网膜脱离合并视网膜前神经胶质或视网膜色素上皮细胞增殖，在视网膜上形成固定的皱折是视网膜手术复位的障碍。长期脱离的视网膜多有大囊形成及退行性变，即使手术成功视网膜解剖复位，其功能恢复仍受限制。因此，孔源性视网膜脱离应尽早手术治疗。又因双眼可发病，一眼手术后对另一眼也需仔细检查，若有裂孔发现，应予以封闭。尚未脱离的视网膜裂孔可用激光或电凝封闭。视网膜脱离手术的并发症包括感染、褶嵴外露、睑下垂、眼外肌不平衡、脉络膜脱离、黄斑皱缩和大量视网膜前增殖。

非孔源性视网膜脱离

视网膜神经上皮与色素上皮之间因渗出性液体、炎症反应或占位性病变而分离，即产生非孔源性视网膜脱离。其特点为无视网膜裂孔、视网膜下浆液易移动，视网膜隆起表面平滑，无波纹状，眼底检查可见视网膜或脉络膜疾病，包括炎症、肿瘤、以及全身性疾病如严重高血压、妊娠高血压综合征、慢性肾炎。虽然孔源性视网膜脱离常与玻璃体牵拉有关，单纯牵拉而无视网膜裂孔者亦有发生，多见于增殖性糖尿病性视网膜病变，也可发生于视网膜血管病所致眼底出血而有增殖性玻璃体牵拉的眼底。发生非孔源性视网膜脱离后首先应找病因进行针对性治疗。因牵拉所致者则需手术解除或缓解，如作巩膜缩短、环扎术或玻璃体切割术。