龋齿

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[外文]：dentalcaries最常见的一种慢性牙病，牙齿硬组织脱矿物质软化，进而形成龋洞。过去，人们错误地认为是虫蛀牙齿引起，故俗称虫牙。近代微生物学和病理学的研究证明，龋齿不是虫子引起，而是细菌，主要是变链球菌和一些能产酸的细菌。龋洞可破坏整个牙冠，只残留牙根并能引起牙髓炎和根尖周炎，导致严重的牙痛和咀嚼功能障碍。自有人类以来，就有龋齿存在，但从发掘的古人类牙齿和颌骨看，龋洞不多，而牙磨损却很严重。近代人龋齿患病率明显上升，遍及世界各国，欧洲、美洲、日本的患病率均在90％以上。值得注意的是近年来儿童龋齿患病率有上升的倾向，而且充填治疗率都很低。病因和病理在20世纪50年代，人们就已确证龋齿是细菌感染性疾病。若单独给无菌鼠以致龋性食物，并不诱发龋齿，只在加入有产酸能力的细菌后，才能发生龋齿。大量的研究证明，引起龋齿最重要的细菌是变链球菌，因在普通培养基中呈球形，而在葡萄糖培养基中菌体变长而得名。该菌具有集结并粘附于牙面上的能力，这对造成牙齿局部酸性增高而诱发龋齿特别重要。在有蔗糖存在时，变链球菌产生的葡聚糖有很强的粘着性，能使细菌集结成菌斑，并牢固地附着在牙面上。当菌斑与糖类食物相遇时，即产生酸，而局部pH值达到5.5以下时，牙釉质即发生脱矿物质（将变链球菌的菌斑与蔗糖一起培养，pH值可达到4～5）。目前，已可以测出吃糖后牙齿局部酸度的改变。除变链球菌以外，乳酸杆菌、放线菌等与龋齿的发生和发展也有关系，特别是粘放线菌与根面龋有关。饮食中糖的含量与龋齿也有密切关系，大量的调查证明，某地区糖的消费量与龋齿患病率呈正比关系。世界上一些以渔猎为生的原始民族，患龋率极低，一旦改用现代精制碳水化合物为主食时，患龋率大增。在实验中以木糖醇取代蔗糖，则患龋率明显降低。糖，尤其是蔗糖，是细菌酵解成酸的主要基质。总之，龋齿病因可总结为3个环节的交互作用，即细菌、糖类食物和易感的牙面。所谓易感牙面系指牙面解剖位置易使菌斑滞留，化学结构缺乏抗酸、抗龋的能力。3个环重叠处则形成龋齿，若使三环因素强度缩减，达到不能相互重叠的程度，或设法除掉三环中的一环，则可预防龋齿的发生（图1）。龋齿的破坏从牙齿表面开始，向心性地进行。牙釉质是人体最硬的组织，无机物含量占97％，由羟磷灰石结晶构成。牙面某一局部菌斑产生的酸，通过釉质表层晶粒间微隙进入釉质，并向周围扩散，使矿物结晶破坏，并形成许多微孔，这些现象只能用电镜看到。病变进一步发展，微孔融合扩大，破坏加重，坚硬的组织终于崩溃，而形成肉眼可见的龋洞。龋病变穿透牙釉质达到牙本质后，可迅速扩展，细菌可进入牙本质小管，并引起牙髓反应，首先在髓腔壁上形成继发性牙本质，这对牙髓有一定的保护作用，但若病变继续发展，则可穿透继发性牙本质而引起牙髓炎（图2）。临床表现开始无症状，待侵及牙本质时，才有不适感。主要表现为激发痛，即当刺激接触龋齿时感到疼痛，刺激除去，痛即消失。首先是对化学性刺激敏感，吃糖时，感到一阵渗入到牙内的酸痛。再发展，则对温度性刺激特别是冷水敏感。更严重时可引起牙髓炎，不仅有激发痛，而且有自发痛（不给任何刺激，也会自动作痛），这时必须进行牙髓处理。诊断在足够的光线下，借助口镜的反光和探针的探查可发现龋齿。确诊的依据是肉眼看到龋洞，或用探针发现牙邻接面的龋洞。有时邻面龋要靠X射线照相来发现，龋坏处因脱矿而在X射线相片上表现为透射区。龋齿的诊断标准分为5度(图3)。第1度：浅龋，破坏主要在釉质内；第2度：中龋，破坏在牙本质浅层；第3度：深龋，破坏在牙本质深层，尚未引起牙髓病及根尖病；第4度：深龋残冠，已引起牙髓病及根尖病：第5度：残根，存在根尖周围感染。治疗和预防龋齿的治疗已发展成专门的学科，即牙体学和牙髓学。现代有了超速涡轮牙钻和变速电机，可自由地切割牙齿，彻底地除去龋洞中的腐质，并制备各种洞形，以适合于不同的充填（即补牙）材料。永久性的补牙材料有银汞合金和复合树脂。银汞合金以银粉为主，配以锡、铜、锌粉，用时以水银调成膏状，有可塑性，充填后数小时初步变硬，但须经24小时才能完全硬化，耐受咀嚼。复合树脂是在有机树脂内混入经过处理的无机填料，如石英粉、小玻璃球等，现也有光敏固化的树脂。复合树脂颜色非常接近真牙，所以特别适合于前牙充填。还有一些粘固粉（水门汀）类，是半永久性充填材料。对于牙冠破坏较大，且已除去牙髓的无髓牙，用金属铸造的嵌体或人造冠修复更为理想，可防牙齿碎裂。世界卫生组织1983年已确立的预防龋齿方法有：（1）全身性应用氟化物。居民和学校饮水氟化，口服氟片，食盐氟化。此法在许多国家应用后已取得明显效果，龋齿患病率比原来下降约60％。（2）局部应用氟化物。专业人员涂氟，群众自身用氟，如用氟化物含漱、使用含氟牙膏等，效果接近于全身性用氟。（3）窝沟封闭。用粘性塑料涂布于刚萌出恒牙的窝沟，以防止从此处开始龋坏，此法效果肯定，但需经训练的人员操作。（4）控制含糖食物及饮料。清除粘附在牙上的糖类食物。（5）加强口腔卫生，讲究刷牙方法和使用牙线或牙签剔除牙间隙的菌斑。龋齿是以变链球菌为主的感染性疾病，有可能在将来利用疫苗，使牙齿刚萌出就受到保护。动物实验已经证明，免疫过的动物与对照组相比患病率较低。给动物注射菌苗能导致唾液抗体IgA的形成和血清抗体IgG的升高，升高的血清抗体又能渗到牙龈沟中。唾液抗体能阻止链球菌在牙菌斑中聚集，并能抑制细菌代谢，减弱细菌的粘附能力，甚至使细菌溶解，从而减少细菌的致龋作用。但是，龋齿病原菌不只一种，而且注射疫苗后虽能产生高效价的血清抗体反应，但缺乏慢性持久的反应，对变链球菌的聚集长期影响如何很难确定，链球菌疫苗还有引起肾炎和加重心内膜炎的危险。所以，免疫学的防龋方法虽有前途，但目前仍是尚未确立的防龋方法。