全身麻醉

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[外文]：generalanesthesia将全身麻醉药通过血循环输入脑组织使病人意识消失的医疗措施。多用于不能合作的病人或需要较深麻醉的手术。中枢神经系统受抑制的顺序是大脑皮质最先，其次是基底核和小脑，其三是脊髓，最后才是延髓，但麻醉期中生命中枢的功能维持不变。关于全身麻醉的作用机理提出过100多种学说，多认为，麻醉药分子进入神经细胞胞膜，使膜的脂质从凝胶状态变为溶胶状态，膜体积膨胀干扰轴突中钠离子通道的正常功能。全身麻醉药进入血循环的途径为：（1）口服后经胃肠道吸收；（2）皮下或肌肉注射；（3）直肠内灌注；（4）静脉内注射；（5）经呼吸道吸入。前三种用作基础麻醉，后二种是全身麻醉的主要途径和方法。全身麻醉可分为吸入麻醉和非吸入全身性麻醉。主要是静脉麻醉，而口服或灌肠则麻醉药吸收缓慢。全身麻醉前可肌肉注射或直肠灌入一些麻醉药以取得较浅的麻醉，作为进一步深度麻醉的基础，这称为基础麻醉，全身麻醉时可配合应用肌肉松弛药，以达到所需的肌肉松弛及减少麻醉药用量。吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入肺泡，弥散进入肺循环，而后到达脑组织。麻醉药的挥发性，在吸入气中的分压，在血液中的溶解度等以及病人的呼吸和循环系统功能，都影响麻醉药在血中浓度的升高和进入脑组织的速度。麻醉作用的强度以肺泡浓度来表示，在一个大气压下，能使50％病人对标准刺激（切皮）不引起骨骼肌反应的肺泡内麻醉药最低浓度，称为最低肺泡浓度(MAC)，MAC的数值小则说明麻醉作用强度大，麻醉药需要量小。影响MAC值的因素包括年龄、体温、嗜酒性、甲状腺功能、电解质改变，以及是否使用镇静镇痛药等。几种麻醉药混合使用，各单个麻醉药的MAC都下降。各种常用吸入麻醉药的理化性质及药理作用见表。表上所列各种吸入麻醉药中，乙醚已很少采用，原因是：（1）手术室使用的电器增多，而乙醚可燃烧爆炸。（2）乙醚呼吸道刺激强，麻醉诱导较困难和费时，病人亦不愿意接受，而且手术麻醉后呼吸道等的并发症较多。（3）麻醉诱导和苏醒缓慢。氟烷对肝脏有毒性，反复采用后更易引起黄疸型肝损害（或称氟烷性肝炎）。甲氧氟烷对肾脏有毒性，可能引起多尿性肾功能不全，所以甲氧氟烷麻醉时间限于2小时以内为宜。安氟醚及异氟醚在体内只分解很少一部分，对肝肾功能影响都很小，更因为诱导和苏醒快，与氧化亚氮和肌肉松弛药配合应用后效果更好，故已成为目前主要的吸入麻醉药。静脉麻醉将麻醉药注入静脉，药物循环到脑组织，达到一定浓度，便产生催眠、记忆消失、意识消失或镇痛作用。这种麻醉方法操作简便，可以一次注射，亦可分次注射或静脉点滴输入。常用于麻醉诱导、小手术或诊断操作麻醉，亦可与吸入麻醉配合应用。静脉麻醉药包括巴比妥类、非巴比妥类（如安定、类固醇、氯胺酮等）及麻醉性镇痛药。（1）巴比妥类，最早用于静脉麻醉，至今仍在应用，主要以硫喷妥钠为代表。硫喷妥钠是超短速巴比妥类，为淡黄色粉末，有硫磺气味，易溶于水，主要作用为抑制大脑皮质及网状结构，对小脑、前庭亦有作用，大剂量时抑制延髓呼吸及循环中枢。作用机理不详。1933年首先用于临床，静脉注射后产生作用快，经一次臂、脑循环时间（约10秒）即可起催眠作用，1分钟即可达到血脑间平衡，然后很快重新分布到肌肉、脂肪及其他器官和组织，脑组织内的药物浓度迅速下降，病人很快清醒，如果注射量大，或分次多次注射，脑以外组织中药物蓄积浓度渐增高，则因排出和分解缓慢，病人可较长时间处于睡眠状态。硫喷妥钠对心脏有直接抑制作用，使动脉压和心排出量下降，对周围血管阻力无影响，但明显地增加静脉血管的顺应性，使血液充溢静脉，回心血量减少，这是由于硫喷妥钠作用于延髓交感中枢所致。有时亦会引起心律失常，特别在自主呼吸时，最常见的是室性期前收缩。对呼吸有强的抑制作用。一般喉及气管反射不受抑制，在浅麻醉下，呼吸道较敏感，容易因刺激引起喉痉挛和支气管痉挛，所以麻醉前用药应包括阿托品。硫喷妥钠能使脑代谢和氧消耗减低，脑血流量亦减少，是颅内压增高病人的理想诱导剂。对肝脏几无毒性作用。深麻醉时对肾有抑制作用。主要在肝脏分解和代谢。硫喷妥钠2.5％水溶液静脉注射无疼痛感，皮下注射有刺激作用，动脉内注射可引起血管痉挛和剧痛。临床上常用于麻醉诱导和静脉复合麻醉时。偶有过敏反应或血紫质症发生。对于低血容量休克、心肌疾病、高血压、动脉硬化、支气管哮喘等病人应避免使用。（2）安泰酮(althesin)。一种新的类固醇静脉麻醉药，由两种类固醇混合而成，可溶于水，溶剂中含有20％油性助溶剂聚氧乙基化蓖麻油。注射后30秒意识消失，下颌松弛是本药特征，血压可有轻度下降，呼吸抑制较硫喷妥钠轻，无镇痛作用，而唾液和呼吸道分泌增加，所以麻醉前用药应有阿托品。（3）安定。是苯甲二氮类药。有选择性抑制大脑皮质和降低自主神经反应的作用，可消除紧张情绪，使人对环境反应淡漠，大剂量时可产生睡眠及意识消失，对骨骼肌有一定的松弛作用，对循环系统作用轻微，呼吸有轻度抑制。主要在肝脏代谢，代谢产物主要由肾脏排出，小部分经肠道排出。除作麻醉前用药或辅助麻醉药外，可用于麻醉诱导和心电转复麻醉，副作用是静脉注射时有较强刺激作用。（4）氯胺酮。是合成新药，白色结晶，可溶于水。可静脉或肌肉注射。使意识消失，有强烈镇痛作用。能使丘脑新皮质与边缘系统功能分离，即视丘新皮质抑制在前，而边缘及网状系统抑制在后，使意识与感觉分离，这称为分离麻醉。诱导期眼闭合，入睡后眼睛睁开，凝视前方，眼球震颤，眼睑及角膜反射抑制，肌张力增加，有时四肢不随意识运动，咽喉反射保持，分泌物增加，颅内压及眼压上升，呼吸有轻度抑制，循环系兴奋，血压升高。苏醒时常做恶梦，有幻觉和其他精神症状。给氟哌啶或安定有预防作用。适用于小儿、烧伤换药、休克及一般情况差的病人，亦可配合其他麻醉作用。（5）乙苄唑咪。亦称密羟脂。是新的催眠药，作用较硫喷妥钠强25倍。安全范围大，诱导迅速，对心血管和呼吸影响很小，作用时间短暂，一次注射后2～3分钟即可有反应。常用于麻醉诱导，或作吸入和静脉麻醉的辅助药，对颅内有病变者注射后有降低颅内压，而不改变脑血流的作用，主要缺点注射时局部有疼痛。（6）γ-羟基丁酸钠。γ-羟基丁酸为脑组织代谢产物γ-氨基丁酸羟化中间代谢物，具有中枢抑制作用。γ-羟基丁酸钠与诱导生理睡眠的天然物质相似，具有催眠镇静作用，毒性小，静注后5～10分钟入睡，无镇痛作用，刺激反应存在。作用持续1小时，注射快或用量较大时产生明显呼吸抑制，能使血压升高及心率减慢，末梢充盈良好，血管舒张。使钾游子向细胞内移动，血钾减低。副作用为诱导时面肌痉挛，心率减慢，有时病人骤然苏醒，如果麻醉用药掌握适当，可以避免这种情况发生。严重高血压、癫痫及严重心脏传导阻滞者禁忌使用。（7）麻醉性镇痛药。包括吗啡、哌替啶及芬太尼等(见镇痛药)。麻醉性镇痛药直接抑制脑干呼吸中枢，所以这种麻醉方法都用于心血管手术，手术后一段时间要进行人工控制呼吸。影响呼吸抑制程度和持续时间的因素包括睡眠、年龄、疼痛、其他药物、肠道再吸收、肾排出以及有关的几种麻醉镇痛药作用强度的比较：钠络酮可直接对抗麻醉性镇痛药过量和手术后的呼吸抑制作用。一般静脉注射。由于它的作用时间较吗啡短，使用后要继续观察病人呼吸的变化，防止呼吸抑制重新恢复。气管内插管是麻醉医师管理好全身麻醉病人的重要措施之一。由于麻醉器械的不断改进，肌肉松弛药的应用及麻醉技术的进步，气管内插管更加方便、迅速，并发症显著减少，成为现在麻醉的基本操作。气管内插管主要用以：（1）维持呼吸道通畅，尤其适用于非仰卧平躺的病人。（2）控制管理呼吸，保证通气。（3）防止胃内容物误吸入气管。（4）吸引气管支气管内分泌物或血液，尤其是湿肺病人行肺部手术时。（5）抢救呼吸停止、心搏骤停、严重创伤昏迷、呼吸功能障碍以及长时期人工呼吸的病人。禁忌症为：喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下水肿等。气管内插管方法很多。一般在静脉麻醉诱导，注入肌松药后，用喉镜显露声门，直接将导管插入气管内，这称为经口明视插管术。若在口腔内进行手术或者需要在较长时间内人工控制呼吸，导管便要经鼻腔插入气管内，这称为经鼻气管内插管术。进行肺部或支气管手术时需要将导管插入一侧总支气管，这称为支气管插管术。在气道可能会梗阻，消化道有梗阻，急性创伤不能耐受深度麻醉的病人，或临产妇可在取得病人合作的条件下，先经口腔、会厌、声门及气管的表面麻醉，或加上喉上神经阻滞，然后在病人清醒的情况下进行气管内插管，这称为清醒表面麻醉气管内插管术。1967年后对一些气管内插管困难的病人，可在全身麻醉或表面麻醉下采用可弯曲的光导纤维喉镜，引导经口或经鼻插管，效果较好。还可用这种纤维喉镜判断和校正单侧支气管内导管的位置，或诊断和处理麻醉中发生的气管导管梗阻或呼吸道阻塞等。这种纤维光导喉镜通过导管进行操作，所以导管内径不可小于6mm。手术结束后，大部分病人要拔去导管方送至恢复室。拔管时的麻醉深度应能抑制呛咳反射和喉痉挛的发生，而且病人呼吸通气量已恢复正常最好唤之能作应答，拔管前要将口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净。以免拔管时误吸。若气管内或肺部听不到分泌物的声音，则不必作气管内吸引，以免将细菌带入气管。然后放掉导管气囊内所充的空气，将导管拔出，并再次吸引口咽部，用氧吹肺部数次，使肺膨胀良好，并将剩余的麻醉药吹出，促使病人迅速清醒。拔管时要避免剧烈呛咳、呕吐及喉痉挛的发生。气管内插管并发症有插管时口咽部粘膜及牙的损伤，喉镜及导管刺激引起的血压升高、心率及心律的改变、喉痉挛或误吸。导管插入气管的位置不当，插入过多进入总支气管，或误入食管可引起缺氧。插入后处理不当，导管可脱出气管或发生堵塞。拔管后有可能发生咽炎、喉炎，声门水肿，喉部溃疡或肉芽肿，气管狭窄、声带麻痹等。工作细致、麻醉深度适当、技术熟练即可避免，观察密切或及时发现纠正这些并发症。肌肉松弛药现代麻醉常用的辅助药，用于全身麻醉气管内插管时，又可在较浅的麻醉下使肌肉松弛便于手术操作和人工控制呼吸，这样便能减低麻醉深度。根据作用机制不同，可将肌松药分为非去极化肌肉松弛药和去极化肌肉松弛药。（1）非去极化肌肉松弛药。包括管箭毒，潘可罗宁等，其作用机理是在神经肌肉终板处占有乙酰胆碱受体，当正常神经冲动传来时乙酰胆碱不能与受体结合而起去极化作用，于是冲动不能通过终板，引起肌肉收缩，从而导致神经肌肉阻滞。随后肌松药在体内重新分布并经肾排出，血浆中药物浓度逐渐减低，终板功能得以恢复。初次用药量、肾功能、肝胆功能、麻醉、代谢、低体温、年龄等可影响药物的作用。重症肌无力病人应慎用。非去极化肌肉松弛药的拮抗剂有，新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯铵（腾喜龙）。这些都是胆碱脂酶抑制药，可使终板乙酰胆碱增加，从而对抗肌松药的作用。这些拮抗剂都有毒蕈碱样作用，可使心率减慢、唾液及呼吸道分泌物增加，尤以新斯的明为著，所以要与阿托品同时应用，以对抗这些副作用。这些拮抗剂都用于手术结束时，以对抗肌松药剩余作用。（2）去极化肌肉松弛药。常用的只有琥珀胆碱一种，其作用似乙酰胆碱，可使终板去极化。其作用时间较乙酰胆碱长，且很快扩散到附近肌膜，引起肌肉普遍的不协调的收缩（成为琥珀胆碱诱发的震颤），随后肌肉松弛，对再来的冲动不起反应。副作用有术后肌肉痛，在烧伤、脊髓损伤及严重外伤病人可引起血钾升高，致高度心动过缓、室性期前收缩、乃至心搏骤停等。肌震颤时可使眼内压升高，青光眼及视网膜剥离的病人禁用。可使胃内压升高，在饱食后，上消化道出血及腹内压增高的病人，有可能使胃内容物反流，造成误吸。常用于全身麻醉快速诱导时气管插管，小手术时可静脉点滴本药以维持肌肉松弛。常用肌肉松弛剂如下：管箭毒、潘可罗宁、阿可罗宁、琥珀胆碱。肌肉松弛药残余作用的监测，对手术后的呼吸管理有重要意义。判断方法有两类：（1）临床判断。包括观察病人的抬头、上肢举起，握力、张眼、舌吐出、深呼吸等动作及测量其潮气量（≥400ml）等方法，只能在清醒的病人中采用。（2）末梢运动神经电刺激。常用的方法有三种单一刺激尺神经，面神经或其他末梢运动神经，可观察末梢肌收缩的力量。强直刺激，单刺激频率超过20～30Hz即产生肌肉强直收缩，可引起疼痛，对神经肌肉接头的后效应较大。连续四次刺激法，即引起连续4次肌收缩反应，以第一次刺激的反应大小a为分母，第4次刺激的反应d为分子，所得的百分数可说明肌松药的剩余作用，亦可用这方法鉴别是去极化神经肌肉阻滞，还是非去极化阻滞（四次电刺激引起的肌收缩幅度依次减小）见图。