脱敏

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[外文]：desensitization治疗Ⅰ型变态反应病常用的方法。又称减敏。即用小量渐增的方法给机体引入能致敏的变应原，这样可使机体产生免疫耐受性，不再因接触致敏变应原而发生剧烈的反应。脱敏属于免疫疗法的范畴。经典的免疫疗法是指被动免疫，即把一个个体通过自动免疫产生的抗体或γ-球蛋白转移给另一个个体，以治疗或预防传染病。后来，把应用免疫加强药治疗免疫缺陷病、应用免疫抑制药治疗某些变态反应病和癌症、利用免疫活性淋巴组织（如骨髓、胸腺）或它们的产物（如胸腺素、转移因子）进行的治疗，以及脱敏都归入免疫疗法的范畴。经典的脱敏疗法始于1911年，当时用小剂量花粉注射治疗花粉症获得成功。原理Ⅰ型变态反应是由免疫球蛋白E和肥大细胞介导的速发型变态反应。来自外界的变应原（如屋内的尘土、花粉、食物）在有变态反应素质的机体导致对上述变应原的免疫球蛋白E(IgE)的产生;IgE是亲细胞抗体，它附着在肥大细胞的表面，使之致敏；被致敏的肥大细胞再次接触同一变应原时，在细胞表面发生抗原—抗体反应导致肥大细胞脱颗粒。由肥大细胞中脱出的颗粒内含有多种活性物质，如组胺、白细胞三烯、嗜酸性粒细胞趋化因子、缓激肽等，它们在不同的组织引起毛细血管扩张、渗出、水肿、分泌活动亢进、平滑肌痉挛、嗜酸性粒细胞浸润等反应。临床表现为变应性鼻炎、变应性结膜炎、支气管哮喘、荨麻疹、血管性水肿等一系列Ⅰ型变态反应病。阻止IgE的过度产生和防止变应原与肥大细胞上的IgE结合，是防止Ⅰ型变态反应病的有效措施。实验证明，进行脱敏疗法后，血清中免疫球蛋白E和G的水平逐渐上升，到约4个月时，IgG的水平继续上升，到治疗结束时，其水平可达治疗前的千倍;而IgE的水平则在4个月左右时逐渐下降(见图)。IgG无亲细胞的特性，它在血液中循环，可以随时捕捉进入机体的变应原，防止其与肥大细胞上的IgE结合，从而保护了肥大细胞，阻断了临床症状的发生。所以IgG称为阻断抗体或封闭抗体。封闭抗体的水平与临床疗效间存在着一定的平行关系。图为一例花粉症患者脱敏治疗后血清IgE及IgG的变化：1977年开始治疗，IgE先上升，后下降，但每年于花粉播散季节（8月）IgE有小幅度回升；1980年停止治疗后迅速上升。IgG总的趋势是继续上升；停止治疗后逐渐下降。方法脱敏治疗一般采用皮下注射的方式。初次接受脱敏治疗的患者需要从最低浓度，最小剂量开始，逐步递增剂量。这样可以防止在治疗过程中发生不耐受现象，这样的治疗方式称为常规脱敏或递增脱敏。经过一段时间的治疗后，注射量达到患者所能耐受的最高浓度和最大剂量，但可能尚未达到要求的累计量，此时可把浓度和剂量固定在患者所能耐受的最高水平，进行重复注射，因为疗效与累计量平行。这种治疗方式称维持治疗。常规脱敏要从最低浓度开始，这个最低浓度实际上就是患者所能耐受的最高浓度。随着脱敏注射次数的增加，患者所能耐受的最高浓度也逐渐提高。起始浓度因患者的敏感性而异，敏感性越高，起始浓度应该越低。由于皮肤试验反应的强度在一定程度上可以反映患者的敏感性，所以可从皮肤试验的强度来估计起始浓度。表1是这种估计方法的一个例子。根据皮肤试验阳性反应的强度估计脱敏注射起始浓度，是一个粗略的方法，当皮肤试验反应很强烈时，这样的估计方法就很不精确，这时最好采用终点滴定法来确定起始浓度，就是用几种不同浓度的试液进行皮肤试验，根据反应的强度选择几种不同浓度的浸液再行皮内试验，以适能引起阳性反应的浓度作为起始浓度(表2)。在表2的例子中，以10-8、10-10和10-123种浓度的浸液作皮内试验，结果10-10浓度的浸液正好引起(+)的阳性反应，所以可用10-10浓度作为脱敏的起始浓度。脱敏注射一般每2～3天进行一次，首次剂量一般是0.05～0.1ml。以后每次递增前一次剂量的50％。当一次注入量达到初次剂量的10倍时，即可更换高10倍浓度的浸液继续按上法递增注射。当浸液浓度达到10-2，一次剂量达到0.5～1.0ml时，即可改为维持脱敏。维持脱敏的习惯剂量是0.5ml。这样的脱敏治疗一般需要持续2～3年，并每隔3～4年进行一次加强注射。无论是根据皮肤反应的强度确定的或是用终点滴定法确定的起始浓度，都需要通过临床实践来检验其准确性，因为皮肤试验的反应强度与机体实际被致敏的程度之间会有一定的差距；另外，环境的变化和机体生理和病理情况的改变，也都会影响机体的耐受性，所以要根据实际情况，随时调整浓度和剂量。脱敏治疗一般是安全的，如果因为剂量过大导致不耐受，多表现为原发疾病症状的加重。此时可以暂停注射或减小剂量，如果在注射部位发生红肿瘙痒，只要在下次注射前能消退，仍可继续注射。如果局部反应长久不消，或发生了全身性的血管炎症，则可能已引起Ⅲ型变态反应，应即中断治疗，改用其他方法，但这种情况极少发生。