感染性心内膜炎

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[外文]：infectiveendocarditis由微生物所致的心内膜或心瓣膜的炎症。过去曾长期沿用“细菌性心内膜炎”这一名称，后来发现除细菌外，病毒、真菌、立克次氏体等也可引起本病，故改称感染性心内膜炎。本病病情较重，若不及时诊断和治疗，可危及病人生命。若能早期诊断和及时治疗，多数病人可以治愈。毒力较强的微生物进入血流后可侵入正常心内膜或心瓣膜而引起炎症。若微生物毒力较弱则只能侵入已有病变的心内膜或心瓣膜而致病。病变组织出现炎症细胞浸润、纤维增生及血栓形成等。病灶中多有微生物存在，并可形成赘生物附着于炎症的心内膜或心瓣膜上，隐藏于赘生物内的微生物，可间断地或少量连续地逸入血流，引起很多临床症状。按病程的进展，本病可分为急性和亚急性两类，过去通常以病程迁延超过8星期以上为亚急性，但由于多种新抗生素的发现和使用，严重的病例有时亦很快得到控制，因此，二者并无绝然的界限。一般来说，急性者多因微生物毒力较强，发生于原来无心脏病者；而亚急性者则微生物毒力较弱，多发生于原有器质性心脏病者。有人根据某些个别特点而将本病分为一些特殊类型，如:心脏手术后感染性心内膜炎、人造瓣膜替换术后感染性心内膜炎、真菌感染性心内膜炎、毒瘾患者的感染性心内膜炎等。一些接近心脏的动静脉瘘（动脉导管未闭）或动脉瘤处的内膜的感染亦可产生同样的临床表现，故亦包括在本病范围内。患者表现发热、寒战、疲乏、全身不适，心脏通常有杂音，脾脏肿大，进行性贫血，血尿。血培养常是阳性。皮肤或粘膜出现瘀点或发生栓塞，这是心瓣膜发炎后造成赘生物脱落阻塞血管所致。心脏病患者伴有原因不明的发热1周以上都应怀疑本病，并应进一步作血培养及排除其他疾病的可能，以便确诊。一旦确诊应及早积极治疗。抗生素宜用杀菌类药物，剂量要充足，疗程要长达6周以上。即使如此，仍有一些病例较顽固，不易控制。若内科疗效不佳，个别特殊的病例可以应用外科手术治疗，一方面清除感染病灶，一方面矫正原有存在的心血管畸形。急性感染性心内膜炎常是化脓性细菌随血流侵入心内膜造成感染而引起。常见的致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌等，白色葡萄球菌、流行性感冒杆菌及大肠杆菌引起者较为少见。这些病原体大都具有强烈的毒性，故病情急而短，若不及时治疗，多在8周内死亡。临床上急性与亚急性感染性心内膜炎有时不易鉴别，急性感染性心内膜炎的临床特点为：（1）患者有明显的化脓性感染，多有败血症的临床表现。（2）患者原无器质性心脏病。（3）起病急骤，进展迅速，临床症状多为全身感染的一部分。（4）赘生物较大而松脆，容易脱落引起栓塞。（5）血培养多为阳性。其临床症状及治疗原则与亚急性感染性心内膜炎相类似。亚急性感染性心内膜炎通常发生在原有风湿性心瓣膜病或先天性心血管畸形的病人。致病菌常为草绿色链球菌，少数为肠球菌、葡萄球菌、产碱杆菌、革兰氏阴性杆菌、真菌、立克次氏体及病毒，个别病例亦可由两种或两种以上的细菌引起。当微生物从身体不同部位侵入血流后，在心内膜、心瓣膜或腱索处停留、繁殖并引起炎症，形成赘生物，心瓣膜增厚，少数可引起瓣膜穿孔，严重者可引起心功能不全。赘生物可脱落而引起动脉栓塞，少数病例此种细菌性栓子可于栓塞部位形成脓肿，如脑脓肿、肺脓肿等。临床表现主要有以下三方面：（1）全身性感染。早期出现程度不同的发热，热型不规则，多在37.5～39.5℃之间，或为定期的寒战后高热或持续的高热。病人感全身乏力、软弱和食欲不振等。后期病人出现贫血，面色较苍白。约半数病人有脾肿大（常为轻度至中度且质较软）。约1/3病人可出现轻度杵状指（指头较指身粗大，形如鼓槌状）。化验室检查血红蛋白下降，血沉升高，70～80％病例血培养阳性。（2）栓塞。多发生在病程的后期，但亦有在起病时即主要表现为栓塞的病例。常见的栓塞为脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肺栓塞等，亦可栓塞在小血管而引起皮肤及粘膜损害的症状。（3）心脏病变。赘生物脱落、瓣膜穿孔、腱索断裂等，均可使心脏产生新的杂音或使原有的杂音性质发生改变，较轻的改变则需医生仔细前后对比才能发现。延误治疗或治疗无效的病例可发生心力衰竭，多见于病程后期，是死亡的主要原因。早期心力衰竭通常是由于加重了的主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全，但在应用抗生素已控制感染后的后期出现的心力衰竭往往是由于瓣膜损害过重，或心肌本身损伤所致。诊断早期诊断极为重要，心脏瓣膜病或先天性心脏病患者，若出现原因不明的发热达1周以上或全身不适伴进行性贫血者均应考虑到有本病的可能，而应进行血培养。由于细菌进入血流是间歇性的，因此，血培养要间歇进行多次才易获得阳性结果，血培养阳性对本病的诊断有决定性意义，同时可参考致病菌药物敏感试验选择抗生素。超声心动图可以发现直径>5mm的赘生物，也可以观察瓣膜的损伤，若用作动态观察，对诊断有较好的辅助作用。有人报道用111In血小板标测对心内膜炎的定位有帮助。由于本病临床表现多样化，故需与多种疾病鉴别，其中与活动风湿病的鉴别尤为重要，在少数病例可二者并存。风湿病主要有游走性大关节炎及全心炎的特点(如心脏进行性增大、心包膜炎或心电图出现传导阻滞)。水杨酸钠常能减轻其症状。而杵状指、阳性血培养、脾肿大等则常见于亚急性感染性心内膜炎。治疗主要有以下几方面：（1）抗生素治疗。应早期应用抗生素治疗，否则心瓣膜会遭到破坏。应选用杀菌类的抗生素，同时要选用长期应用无严重副作用的药物。青霉素具有以上特点故为首选药物。青霉素与卡那霉素或庆大霉素联合应用有协同作用，对耐药性的葡萄球菌可应用新型青霉素。次选药物为头孢菌素，可应用静脉滴注或口服。革兰氏阴性肠道细菌所致的感染性心内膜炎，可根据细菌对抗生素敏感度而选用氨苄青霉素、头孢菌素或庆大霉素等。霉菌性心内膜炎可选用二性霉素B或二氯苯咪唑。抑菌药物如四环素、红霉素、氯霉素等可根据情况与上述杀菌药并用。抗生素的剂量要足，常从较大剂量开始，病情控制后才逐渐减量。通常要维持抗生素血中浓度在杀菌水平的4～8倍以上。疗程要长达6周以上，致病菌对抗生素敏感度较差者疗程需更长。过去有人用2周短程疗法，但复发率较高。（2）外科治疗。一些较难控制的感染性心内膜炎，如并存于先天性心脏病(动脉导管未闭、室间隔缺损等)者，若药物治疗一段时间无效，可行外科手术矫治先天畸形并继续应用抗生素，有时可收到较好效果。心内膜炎造成瓣膜穿孔引起急性关闭不全，特别是主动脉瓣关闭不全，极易造成急性心力衰竭，故在抗生素治疗的同时应作手术换瓣，一些病例可有成功的希望。（3）全身支持疗法。增加营养，贫血者应多次少量输血。预防有心瓣膜病或心血管畸形的病者应经常注意口腔卫生，及时处理隐藏的病灶，增强身体抵抗力。若需做小手术，例如拔牙、扁桃体摘除术或进行心导管检查术，则均应在手术前后使用抗生素。在进行心脏直视手术时，更需应用足量的抗生素以预防本病的发生。感染性心内膜炎的特殊类型主要有以下三种：（1）瓣膜替换术后感染性心内膜炎。约占换瓣患者的2％，换瓣术后2个月内发生者，致病菌多为葡萄球菌、革兰氏阴性细菌或真菌，病死率高达约73％。术后2个月以上发生者，致病菌多为链球菌，病死率约45％。临床表现常为术后持续低热、菌血症，但缺乏普通常见的瘀点及脾肿大等。单纯应用抗生素疗效较差，应再次手术更换新瓣膜。（2）毒瘾者的感染性心内膜炎。多发生于西方国家的嗜用麻醉品者，由于使用未经消毒的注射器作静脉注射所致。约占吸毒者的1～2‰。病变多在右心，三尖瓣受累最为常见。致病菌以金黄色葡萄球菌居多。（3）真菌性心内膜炎。多见于长期应用大量抗生素或激素治疗者，或体力极度衰竭的患者，偶亦继发于瓣膜替换术后的患者或长期静脉注射毒品的癖嗜者。若无以上附加因素，真菌性心内膜炎并不常见。病原体以白色念珠菌属、曲霉菌属及组织胞浆菌属较多见。真菌性心内膜炎的赘生物的特点是大而脆，易引起较大的动脉，特别是下肢动脉的栓塞。参考书目N.O.Fowler，CardiacDiagnosisandTreatment，3rded.，Harper&RowPublishers，NewYork，1980.