妊娠高血压综合征
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[外文]：pregnancy-inducedhypertension妊娠特有的症候群，发生在妊娠20周以后，以出现水肿、高血压、蛋白尿及其在分娩后迅速消失为特征，简称妊高征。或称妊娠中毒症，妊娠毒血症，水肿、高血压、蛋白尿综合征。该综合征的病因尚不清楚，这给预防带来困难。其发病过程由轻到重，一般先有水肿或高血压，进一步出现蛋白尿，随后出现头痛，眼花，呕吐，最后发生抽搐，昏迷(子痫)。发病高峰在怀孕32周左右。根据中国1984～1986年全国妊高征流行学调查，其发病率为10.72％，其中子痫的发生率占总数的0.22％；妊高征的孕产妇死亡率为5.95/万，围产儿死亡率为15.28‰，其中城市围产儿死亡率为13.72‰，农村为24.85‰。在妊娠高血压综合征围产儿死亡中，轻度及中度者的死亡率明显低于先兆子痫及子痫组(P产前检查除测体重、血压及尿常规等外，应重点监护具有本病诱因的孕妇，这些诱因是初次妊娠、肥胖、高龄孕妇(≥35岁)、低龄(20岁)孕妇，寒冷季节、营养不良或贫血患者、有妊高征家族史、子宫张力过高、有血管病变史者，对此类孕妇应作重点监护。病因及发病机制妊高征的病因至今未明，假说很多，但均不能完善地阐明其发病机理，因此有人称之为“理论性疾病”，目前能被多数学者所接受的病因学说有以下几种。子宫胎盘缺血缺氧学说主要由于胎盘血管床的螺旋血管发育不良，在近子宫内膜的肌层内的血管不能充分扩张，子宫胎盘性肾素分泌增加，血管紧张素Ⅱ(ΑⅡ)相应增加，而且血管对ΑⅡ的敏感性增加，影响子宫对胎盘胎儿的供血，加上孕期子宫张力增加（尤其是双胎、羊水过多时）或原有血管病变（慢性高血压病、慢性肾炎、糖尿病等）者更易发生或并发妊高征。神经内分泌学说肾素、ΑⅡ、醛固酮、前列腺素调节失常。妊高征患者体内钠、水潴留，且胶原组织对钠的亲和力增加，使血管对血管紧张素Ⅱ过度敏感，血管紧张素Ⅱ又不能被紧髓质及胎盘所产生的前列腺素E和A所拮抗，结果血压升高。又有人认为前列腺素似物──前列环酸(PGI2)与血栓素烷(TxA2)的平衡失调，血栓素处于优势，使血管收缩，血压升高。免疫学说妊娠是母体移植了一个同种异体物，胎儿一半来自父体，故某些特殊的免疫排斥反应或过敏反应是子痫和先兆子痫的发病原因。病理生理妊高征的病理变化复杂，涉及多个器官。全身小动脉痉挛是高血压、蛋白尿及水肿等3大症状发生的主要病理生理过程。血液浓缩通过直接测量血容量，采用超声心动图、阻抗心血流图、血液流变学指标等测定方法均发现重度妊高征患者的血浆容量低于正常孕妇（见图）。水钠代谢失调血浆中可交换的钠离子浓度下降，形成低血钠，加重血液浓缩。而长期忌盐饮食及利尿药的使用，抽搐时引起的酸中毒，肾功能受损等又都可导致低血钠及高血钾的发生。分类妊高征的分类各国不同，尚未统一。中国试行的妊高征分类法见表1。症状妊高征表现为20孕周后发生水肿，先出现于踝部，后向小腿、大腿、腹壁、外阴乃至全身蔓延。血压较基础血压升高30/15mmHg以上，尿中出现蛋白质。在先兆子痫时血压突然升高，水肿加剧，又出现一系列自觉症状如头胀痛、眩晕、眼花、烦躁不安、恶心、呕吐等。上腹部疼痛及鼻周瘙痒出现时则将立即发生子痫。子痫是妊高征的最严重阶段，特征为全身肌肉强直后进入强烈的抽动，伴呼吸暂停，面色青紫，约1分钟后，全身肌肉放松，呼吸恢复，进入昏迷状态，呼吸深长，有酣音。轻者抽搐次数少;重者抽搐次数多，昏迷时间亦延长。子痫可发生于分娩前、产程中或分娩后。诊断主要从以下几方面综合判断。临床表现孕20周后出现水肿，突然加剧，卧床休息12小时后仍不消退，并出现高血压，随血压的增高，出现蛋白尿。实验室检查（1）尿液检查：蛋白质定量>0.5g/L，有时可见红、白细胞及各种管型。应鉴别是否有慢性肾炎存在。（2）血液流变性的检查：观察有无血液浓缩及粘度增高。（3）肝、肾功能测定：如SGPT、SGOT的升高表示肝细胞受损。尿酸的升高为妊高征的特异指标之一，应观察其动态变化。（4）尿或血雌三醇(E3)：可反映胎儿、胎盘功能，胎盘功能减退时，E3下降。眼底检查眼底动静脉管径比例由正常的2:3变为1:2或1:4即提示痉挛严重。合并眼底出血、渗出、严重水肿、视网膜剥离等，即应考虑终止妊娠。其他心电图检查、超声检查、胎心监护（见胎儿监护仪），胎儿成熟度检查等。鉴别诊断妊高征应与妊娠合并慢性高血压及慢性肾炎相鉴别（表2）。子痫应与癫痫、脑出血、低血糖、颅脑外伤、药物或酒精中毒等相鉴别。妊高征并发症最严重的并发症合并有胎盘早期剥离，其发生率随妊高征的严重程度而上升；急性左心衰竭；脑出血，虽罕见但死亡率极高；凝血功能障碍，在重症者极易发生；肾功能不全，较肾功能衰竭多见，多合并于严重胎盘早期剥离时；产后血液循环衰竭，多发生于低血钠症及血液浓缩于分娩前未予纠正者。妊高征的预后重度妊高征孕产妇死亡比一般孕妇要高4～5倍。其中以脑出血，心力衰竭，凝血功能障碍为主要死亡原因。产后是否会遗留永久性高血压的问题，至今尚无统一意见。重度妊高征对胎儿影响很大。出生婴儿体重明显低于正常儿(p处理原则提高产前检查的质量，对中度妊高征患者应尽早入院休息及治疗，以防止病情的发展。对重度妊高征患者应加强护理并制订治疗计划。硫酸镁为解痉首选药物。有血液浓缩存在应给予适宜的扩容剂，但必须注意有无反指征存在。常规左侧卧位，进一步提高胎盘灌注量。舒张压>14.7kPa(110mmHg)时给予降压药，首选肼苯达嗪。利血平已不用于治疗妊高征。除为保护心肺肾功能及消除脑水肿及眼底视网膜水肿外，一般不用利尿药，采用快速利尿药时应注意血电解质平衡。除全身水肿者外，不限制食盐；应给予高蛋白饮食，尽可能地少用镇静药，但子痫时应给予强力镇静药，必要时终止妊娠。