肺栓塞

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[外文]：pulmonaryembolism一种常见的肺血管病。因静脉系统中或右心腔内的栓子流入肺循环系统，堵塞肺动脉，即为肺栓塞。主要临床表现为气短、胸痛、咳嗽和咯血。当超过50％的肺血流被阻断时可出现严重心肺功能衰竭甚至死亡。在欧美西方国家中肺栓塞是病死率很高的常见病。近年来，中国有关肺栓塞的报道也逐渐增多。病因常见的病因是深静脉血栓，以下肢静脉（如髂外静脉、股静脉、股深静脉、腘静脉等）血栓最多。股静脉中可形成较大的血凝块，并直接通向肺部，危险性最大。其次为生殖腺（卵巢或睾丸）静脉、子宫静脉、盆腔静脉内的血栓。再有右心房或右心室附壁血栓或心内膜炎、下肢静脉炎等感染病灶也可引起肺栓塞。此外，恶性肿瘤的瘤栓、动脉粥样硬化的粥样斑块、羊水、脂肪、赘生物等均可成为堵塞血管的栓子。近年来，放置静脉内的导管或起搏器等装置也成为引起血栓性栓子的因素。在西方国家药瘾者向静脉注入不洁药物可直接造成肺栓塞。一般认为凝血功能障碍（如高凝状态），血管内膜损伤和血流瘀滞是深静脉血栓形成的三项发病机理。因此容易发生血栓的高危因素有：下肢肢体静置不动（如长期卧床、长时间坐位旅行、骨折后石膏固定等）、外科大手术后、充血性心力衰竭、肥胖、恶性肿瘤、分娩产后，以及某些抗凝因子缺乏等。病理肺组织的供氧有三个来源，即肺动脉、支气管动脉和肺泡。急性肺栓塞时，肺实质可以正常，当两叶以上肺动脉被巨大栓子栓塞时，不但影响肺循环本身的供氧功能，而且影响了其他供氧来源，栓塞远端的肺组织因严重缺氧，发生组织坏死，此种病理变化即为肺梗死。肺栓塞患者中只有10～15％发生肺梗死。但是，即使未发生梗死，栓塞动脉所支配的肺组织也出现充血、出血和水肿等病理变化，即充血性肺不张。当病变恢复时，由于肺组织的结构未遭破坏，局部的充血、出血、水肿等可以吸收，不留下形态变化。若因机体本身的抗凝血机制作用，栓子碎裂溶解，残留血栓栓子的碎片可随血流送往更远端与周边部位，可能不出现明显的病理改变。血栓栓子造成血管机械性堵塞，使血流中断，此区域肺毛细血管的血液灌注随之中止，但相应部分肺泡的通气仍继续存在，此部分通气成为无效通气，也就是死腔量增加。由此多造成二氧化碳潴留，肺栓塞时因随之每分钟通气量增加以增加CO2排出，反表现为过度通气和低碳酸血症。除机械性堵塞，血栓栓子同时释放出组胺、5-羟色胺和前列腺素等生物活性的化学介质，使周边小气道收缩，气道阻力增加，除造成呼吸困难外，也使通气/血流比值失常，导致低氧血症。栓塞区域肺泡表面物质的生成减少，引起肺泡塌陷，同时体液渗漏入间质和肺泡内造成多数微小肺不张区域，形成肺内分流量增加，这也是造成低氧血症的原因。机械性血管堵塞和化学介质的作用使肺毛细血管床减少，肺血管阻力和肺动脉压增高，使血压下降，引起突然晕厥和低血压休克。同时也可因肺动脉压急骤增高，右心室不能负担，而出现急性右心功能衰竭。患者既往心肺功能状况对肺栓塞可能造成的血流动力学改变有很大影响。若反复发作肺栓塞、或原有慢性阻塞性肺疾病患者，再发生肺栓塞，后果均严重。临床表现栓子的大小、数目和过去心肺功能状况使肺栓塞的临床表现差异很大。较小的肺血管受累可能只有短暂的呼吸困难并未引起患者注意。巨大肺栓塞患者可猝死，或发病后数小时内死亡。常见症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等。呼吸困难表现呼吸急促与费力。胸痛因胸膜受累所致，随呼吸加重。咯血表示有肺梗死存在。晕厥提示栓子巨大，引起脑供血不足，另伴有冷汗、焦虑等。有的患者可出现四肢厥冷、血压下降等休克现象。体检时可发现呼吸频数、紫绀。可闻湿性啰音、哮鸣音和胸膜摩擦音，也可有心动过速、奔马律和肺动脉第二心音亢进等心血管体征。肺栓塞后常有发热。早期甚至可有高热，一般表现为一周以上的低热。当发生右心衰竭时可有浮肿，颈静脉怒张，肝大等。诊断由于肺栓塞所引起的症状和体征均非特异，在其他心肺疾病中也可出现，确诊肺栓塞并非易事。当具有发生肺栓塞的潜在病因如下肢静脉炎等，临床又有上述症状与体征时则应高度怀疑此病。为确定诊断则需进行实验室检查，如各种血清酶类（转氨酶、乳酸脱氢酶等）、胆红素、血液气体分析等，但均无特异性。胸部X射线片只能用以排除其他胸部疾病，最可靠的检查是肺血管造影，但有一定危险性。放射性核素血流灌注扫描是敏感的方法，阴性虽能帮助排除本病，但出现灌注缺损区时，对结果的解释也要慎重。因多数肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓。所以准确发现下肢深静脉血栓的存在，有助于确立肺栓塞的诊断。需借助一些特殊检查方法来诊断，如静脉造影、阻抗体积描记仪、核素标记纤维蛋白原扫描等。治疗一旦确诊即应开始抗凝治疗。首先采用肝素持续静点，随即以口服双香豆素类维持治疗，持续时间依基础病因而定。抗凝治疗过程中要注意出血合并症。近年来，尿激酶和其他新溶栓剂已被用来治疗肺栓塞（即溶栓疗法），并取得初步效果。对反复发作肺栓塞患者可行外科手术，阻断栓子来源，如在下腔静脉内置入栓子滤器。动脉内取栓术因手术病死率较高，故较少进行。近年来有报告可经静脉导管取栓手术。预后未经治疗的肺栓塞病死率可达30％，早期诊断，及时治疗者病死率降至8％。存活患者中再次发生肺栓塞者病死率在10％左右。对深静脉血栓的治疗与预防即可预防此病的发生。对其他导致肺栓塞发生因素的防治也具有同样的意义。