激光止血(临床必备｜关于异位妊娠，这些你都知道了吗？)

Posted 2023-06-01

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激光止血(临床必备｜关于异位妊娠，这些你都知道了吗？)

正常情况下的受精卵（胚泡）应种植于子宫腔的子宫内膜。种植于其他任何部位都是异位妊娠。在美国，每100例妊娠中约有2例是异位妊娠，超过95%的异位妊娠是输卵管妊娠（图2-1）。

图2-1 一项基于人群的研究，显示10年里1800例异位妊娠受精卵种植的位置

在过去的20年里，美国异位妊娠的绝对数量和发生率都显著增加。一些可能的原因，见表2-1。异位妊娠仍是美国孕产妇死亡的重要原因，也是孕早期孕妇死亡的最常见的原因。不过，1980～1992年异位妊娠的致死率显著下降。异位妊娠死亡率的显著下降很可能是因为诊断和治疗的进步。

表2-1 美国异位妊娠发生率增加的原因

输卵管妊娠

受精卵可以在输卵管的任何位置发育，会导致输卵管壶腹部、峡部或者间质部妊娠。壶腹部是输卵管妊娠最常发生的部位，间质部妊娠只占输卵管妊娠的2%。

1 体征及症状

在目前临床中，异位妊娠的症状及体征是极其轻微甚至是没有的。

（1）疼痛

症状与异位妊娠包块是否破裂有关。最常见的症状是盆腹腔疼痛。胃肠道症状、头晕、轻微头痛等症状也较为常见，尤其是包块破裂后。腹腔内出血可能会刺激横膈膜产生胸痛症状。

（2）异常子宫出血

很大一部分妇女的症状表现为停经后的阴道少量出血。这种异常的子宫出血常被误认为是正常的月经。出血通常是少量的、暗褐色的，可以是间歇性或者连续的。输卵管妊娠通常不会发生大量的阴道出血。

（3）腹部及盆腔压痛

在输卵管妊娠破裂的患者中，有超过3/4的患者在腹部或者阴道检查时有明显的压痛，尤其是触及子宫颈时。在破裂前不存在这种压痛。

（4）子宫变化

由于胎盘激素的原因，在输卵管妊娠的前3个月内，子宫也会增大。子宫质地也跟正常妊娠相似。子宫可能被异位妊娠包块挤到盆腔一侧，或者因阔韧带充满血液，子宫被严重移位。5%～10%的异位妊娠的患者常有子宫蜕膜脱落，在脱落的过程中常伴有类似于自然流产时的腹部疼痛。

（5）血压和脉搏

包块破裂之前，生命体征通常是稳定的。包块破裂的早期症状可能从生命体征无变化到血压轻度升高或者由于血管迷走神经反射造成的心动过缓或者血压降低。当持续性腹腔内出血致血容量不足时出现血压降低及心率变快。

（6）盆腔包块

20%的异位妊娠患者在行双合诊时可触及盆腔包块，通常包块位于子宫的侧面或者后面，柔软有弹性。

（7）后穹窿穿刺

后穹窿穿刺是过去常用的一项鉴别是否有腹腔内出血的技术。用宫颈钳将子宫颈拉向耻骨联合，用16号或者18号长针经过后穹窿穿刺至直肠子宫陷凹。抽出伴有陈旧性血块的积血及新鲜不凝血都吻合异位妊娠包块破裂腹腔内出血的诊断。

2 实验室检查

（1）血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数

在出血之后，经过1d或以上的时间，消耗的血容量通过血液的稀释才会恢复到正常。因此，血红蛋白和血细胞比容起初可能仅有轻微的降低。异位妊娠破裂白细胞增多的程度不同。据相关文件报道约半数患者白细胞增多达30×109/L（30000/μl）。

（2）人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）试验

当前采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定尿及血清β-HCG灵敏度可达10～20mU/ml，99%的异位妊娠呈阳性。由于单次血液测定不能排除异位妊娠，应采用多种不同的方法连续测定血清定量来确定诊断。这些方法通常与超声检查相结合（见后面血清β-HCG与超声检查）。

（3）血清孕酮

单次的孕酮测定常用于确定正常妊娠。孕酮值超过25ng/ml（79.25nmol/L）对于排除异位妊娠的灵敏度达97.5%。孕酮低于5ng/ml提示胚胎死亡，但是无法确定妊娠部位。孕酮值在5～25ng/ml是没有决定性意义的。

3 超声成像

（1）腹部超声

应用腹部超声很难识别输卵管妊娠。超声提示宫腔内无妊娠物、妊娠试验阳性、子宫直肠陷凹内积液且盆腔内异常包块提示异位妊娠。不幸的是，超声有时会把异位妊娠提示为宫内妊娠，此时宫内所显示的小囊其实是血凝块或者蜕膜组织显影。反之，超声提示附件包块或者直肠子宫陷凹包块也没有太大意义，因为黄体囊肿或者肠管有时看起来也像是输卵管妊娠。重要的是，在停经5～6周前，腹部B超通常还看不出宫内妊娠。

（2）经阴道超声（TVS）

当血清β-HCG＞1000mU/ml 时，阴道超声最早可以检测到月经过期后1周的宫内妊娠。若宫内未见明显孕囊，血清β-HCG≥1500mU/ml时，可以认定为异位妊娠。若孕囊位于子宫腔内，大小为1～3mm甚至更大，且有蜕膜反应围绕则提示宫内妊娠。当孕囊内见胚芽，尤其是见到胎心搏动的时候可以确定为宫内妊娠。没有这些标准，超声波检查就没有诊断价值了。非诊断研究时，大多数时候需要连续超声及血清β-HCG监测。

4 血清β-HCG结合超声检查

当一位血流动力学稳定的妇女被疑诊异位妊娠时，下一步的处理需要监测血β-HCG及超声检查（图2-2）。

图2-2 怀疑异位妊娠患者的处理流程

治疗

在过去，通常通过手术切除破裂出血的输卵管。在过去的20年里，早期诊断和治疗成为可能，在患者出现症状前就会对未破裂型异位妊娠明确诊断。早期诊断也使很多异位妊娠病例接受药物治疗成为可能。

（1）期待治疗

一些血β-HCG稳定或者下降的早期的输卵管妊娠是可以期待观察的。多达1/3的异位妊娠患者血β-HCG是下降的（表2-2）。符合期待治疗标准见表2-3。由于输卵管妊娠破裂可导致严重的后果，而且药物及手术治疗又很安全，这就要求期待治疗的患者必须经过适当的筛选及病情告知。

表2-2 早期宫内妊娠血β-HCG百分比增加的正常低限值

表2-3 输卵管妊娠期待治疗标准

（2）抗D免疫球蛋白

如果妇女D抗体阴性，尚未被D抗原致敏，那么应该应用抗D免疫球蛋白。

（3）甲氨蝶呤

在一定临床条件下，甲氨蝶呤是首选药物治疗。腹腔内活跃性出血是其禁忌证。如果患者选择适当，则成功率超过90%。一些患者需要多疗程治疗。

（4）患者选择

异位妊娠包块大小和血β-HCG值是非常重要的。妊娠时间＜6周，输卵管包块直径不大于3.5cm，胚胎已死亡且血β-HCG＜15000mU/ml时治疗最为成功。根据美国妇产科医师学会（ACOG）指南（异位妊娠的处理，2008年），其他禁忌证包括母乳喂养、免疫缺陷、酗酒、肝肾功能异常、血液病、活跃期肺部疾病及消化性溃疡。拟采用甲氨蝶呤治疗的患者必须血流动力学稳定，血常规正常，肝肾功能正常。其他重要的注意事项见表2-4。

表2-4 选择甲氨蝶呤治疗的异位妊娠患者需要考虑的因素

（5）甲氨蝶呤的剂量

甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药物，其作用是作为叶酸拮抗药，可以有效对抗滋养细胞的增生。甲氨蝶呤治疗异位妊娠的两种常用方案见表2-5。

表2-5 甲氨蝶呤治疗异位妊娠的初始治疗方案

尽管单剂量相对于多剂量疗法，监控及给药都相对简单方便，但是单剂量疗法可能会导致较高的持续性异位妊娠的发生率。在Parkland医院首选单剂量疗法。用药的不良反应可能会突然发生并且很严重。不过大多数用药方案只会造成轻微的实验室数据改变及轻微症状。通常不良反应会在3～4d消失。最常见的不良反应是肝功能损伤、口腔炎及肠胃炎。危及生命的中性粒细胞减少症和发热、短暂的药物引起的肺炎、脱发也偶有发生。甲氨蝶呤治疗后，血清β-HCG一般在28d内转为阴性。单剂量疗法时，应在间隔4d及7d时监测血β-HCG。使用多次剂量疗法时，应间隔48h监测血β-HCG直至血β-HCG降幅达到15%。治疗有效后，每周随访血β-HCG直至血β-HCG＜5mU/ml。首选门诊监测，一旦有任何安全问题，需马上住院。如果血β-HCG不下降、异位妊娠包块无变化或者腹腔内出血则说明治疗失败。经过甲氨蝶呤治疗的患者中，有5%会发生输卵管妊娠破裂。

（6）手术治疗

除非患者生命体征不稳定时采用开腹手术，不然首选腹腔镜手术。即使再次妊娠的结局，包括宫内妊娠及异位妊娠发生的概率相同，腹腔镜手术比开腹手术更加经济，且恢复快。异位妊娠行输卵管手术时，保留输卵管的手术称为保守手术。包括输卵管开窗取胚、输卵管切开缝合及输卵管绒毛挤出。切除输卵管的手术称为根治手术。

①输卵管开窗取胚术

这种方法通常是用于包块位于输卵管末端1/3位置的、直径＜2cm的妊娠物取出（图2-3）。在系膜反向，异位妊娠的包块处，做一长度10～15mm或者更小的线性切口，妊娠物通常会从切口处挤出，然后小心地把妊娠物取出。小的出血点通过电凝或者激光止血，切口不缝合，通过自愈功能自行愈合。这种手术通过腹腔镜操作非常简单。

图2-3 输卵管妊娠时线性切开输卵管

A. 在系膜的对侧线性切开输卵管取出妊娠物；

B. 妊娠物可以用冲洗器从输卵管冲出，或者可以用抓钳取出。接下来冲洗干净输卵管，出血点电凝或者激光止血，切口不需要缝合。如果缝合切口那就是另一种手术方式——输卵管切开缝合术

②输卵管切开缝合术

除了切口处需要用7-0薇乔线或者类似缝线缝合，其他流程与输卵管开窗取胚术相同。是否缝合切口对预后无影响。

③输卵管切除术

破裂或者未破裂的输卵管妊娠均可以通过腹腔镜行输卵管切除术。在输卵管切除时，建议楔形切除输卵管间质部外不超过1/3的部分。这样做是为了最大限度地降低残留的输卵管再次发生异位妊娠。

内容选自《威廉姆斯产科手册》

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