激光后囊膜切开术(黑眼球变白眼球，该做什么样眼科手术？—如何治疗角膜白斑白内障)

Posted 2023-06-01

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激光后囊膜切开术(黑眼球变白眼球，该做什么样眼科手术？—如何治疗角膜白斑白内障)

在眼科临床工作中经常遇到黑眼球发白（角膜白斑）的病例，引起角膜白斑最常见的原因有角膜炎、眼外伤和虹膜睫状体炎以及眼科手术并发症等，这些病例除了角膜白斑以外，往往还伴有虹膜前后粘连导致的不规则小瞳孔、浅前房、并发性白内障及超高度近视眼等。

从理论上来说，治疗角膜白斑最好的选择是换角膜，也就是做角膜移植或者联合白内障手术一起做。但是角膜移植一方面存在角膜供体不足，另一方面也存在角膜移植手术以后的排斥反应等并发症，第三还有角膜移植手术费用比较高，不是所有的角膜白斑患者都能够接受。那么，有的患者就会提出来是否可以不做换角膜手术而只做白内障手术。因为有相当部分的患者自己觉得虽然他们的视力不好与角膜不好肯定有关系，但是往往有一个近几年明显加重的倾向，他们认为这个肯定与白内障发展有关系，因为角膜白斑一般情况下是稳定的，而白内障是逐渐加重的。坦白地说，这个分析是有一定道理的。因此，基于不管什么原因不能做角膜移植手术，这部分患者会提出来先做白内障手术。但是，从眼科医生的角度来说，一方面被灌输了角膜白斑是白内障手术禁忌症的观念，另一方面，这些疾病的手术难度都比较大，比较容易出现手术并发症，手术效果也不确定，第三有很高的医患纠纷风险。基于此，一旦发生医患纠纷，手术医生基本上是百分之百倒霉，所以，大多数情况下，这些往往被拒之门外，求医无门，痛苦地生活在黑暗之中。像右图中这位84岁的角膜白斑独眼老大爷就在黑暗世界之中苦苦地生活了50多年，直到2020年我给他做了白内障手术，让他重见光明。下面我就给大家分享一例在2007年治疗过的一例患者。

患者，徐先生，42岁。患者告诉我34年以前左眼不明原因出现红、痛和视力模糊。在当地医院诊断为葡萄炎，给予相应治疗以后出现黑眼球发白和视力明显下降。近一年以来，左眼什么都看不见了。看了很多地方，医生说可以考虑做角膜移植和白内障联合手术，但是他考虑到角膜移植手术的并发症，不想做角膜移植手术，只想做白内障手术，但是没有一个医生愿意给他做单纯的白内障手术，不是说手术风险太大，就是说没有价值做。所以他经过病友介绍来找我，希望我给他做白内障手术。另外，他还告诉我他的右眼6年前因孔源性视网膜脱离、并发性白内障在我院先后行右眼晶状体切除+玻璃体切割+重水+光凝+巩膜外环扎冷凝+注气术、II期人工晶体植入术，目前情况稳定。

大面积角膜白斑

我检查发现他的左眼视力只有手动/30cm，右眼视力0.06，矫正不提高，双眼压正常。从角膜缘内上方12点至下方6点位跨过瞳孔区见宽2mm左右、长8mm左右半月形白斑，相应部位虹膜前粘连，前房浅，房水清，瞳孔针尖样大小，对光反射消失，晶状体浑浊，眼后段检不清。左眼B超检查示左眼玻璃体轻度浑浊，后巩膜葡萄肿。IOL-master：眼轴长度OS=29.02mm，左眼角膜内皮细胞计数1302/mm2（偏低）。我根据患者病史、专科及辅助检查，诊断为：左眼并发性白内障；双眼粘连性角膜白斑；左眼超高度近视眼；右眼人工晶体眼；双眼陈旧性虹睫炎。

我与病人及家属认真交流沟通以后于2007年3月5日在表麻下行左眼白内障超声乳化吸除＋人工晶体植入＋瞳孔成形术。手术简要过程是做颞侧角巩膜缘切口，分离虹膜前粘连，瞳孔缘剪开成形，前房注入粘弹剂，分离虹膜后粘连，连续环形撕囊，水分离及水分层，超声乳化晶状体核，抽吸干净皮质，囊袋内植入-4.0D 人工晶体。20分钟以后手术顺利结束。

手术后3天出院检查时间左眼0.1，眼压OS= 21.4mmHg，人工晶体位置正常。出院后1周左眼压升高达28.6mmhg，予噻吗心安眼水点眼后眼压恢复正常，定期复查病情平稳。2年后门诊复诊，左眼因后发性白内障视力下降至0.06，行Nd:YAG激光后囊膜切开术，左眼视力恢复到0.15，患者满意。

该患者既往双眼葡萄膜炎，左眼白内障合并大面积角膜白斑、瞳孔小且前后粘连、超高度近视眼，属于复杂白内障的手术治疗，手术操作难度大，非常容易发生手术并发症。白内障合并大面积角膜白斑的手术治疗，既往多采取穿透性角膜移植联合白内障囊外摘除与人工晶体植入术，目前可采用光学性角膜移植联合白内障超声乳化人工晶体植入术，适用于角膜白斑位于瞳孔中央，但手术操作范围大，手术时间长，术后并发症多，手术效果不佳。该患者角膜白斑范围较大，为半月形，瞳孔成形后瞳孔区部分暴露，使得超声乳化手术成为可能。采取超声乳化手术治疗，具有切口小、手术时间短、伤口愈合快、视力恢复好的优点，但体会到术中要注意以下几点：（1）术中控制眼内压，维持前房深度，并维持眼压平衡，预防发生脉络膜上腔出血或暴发性出血。（2）大面积角膜白斑下手术，尽量增大照明强度，减少手术操作步骤，使视力的恢复成为可能。（3）前房注入粘弹剂，保护角膜内皮，最大限度减少内皮细胞丢失，尽可能恢复角膜透明。（4）连续环形撕囊，尽可能维持囊膜的完整性，减少超乳术中囊袋破裂可能，并保证人工晶体植入囊袋内。（5）小瞳孔下操作，避免损伤虹膜，尽可能囊袋内碎核，保持后囊膜的完整。术后要注意：（1）减轻眼部炎性反应，尤其前房瞳孔区的渗出。（2）防止发生虹膜后粘连，瞳孔阻滞，继发性青光眼。（3）激素应用减量要缓慢，防止虹膜睫状体炎复发。

该例患者的治疗过程也于2010发表在《中国实用眼科杂志》上。

我从2007年做徐先生的眼睛开始，一发不可收拾，后来不知道做了多少例像他这样的大面积角膜白斑白内障手术。在我的印象之中，还没有出现视力不提高或者下降的病例，反过来说，视力都是提高的，当然提高的程度每个病人是不一样。总之，对于这样复杂的白内障进行手术治疗，只要术者具有高超的手术技巧，并注意术中术后可能出现并发症的预防及处理，仍会取得良好的疗效，可以挽救更多患者的光明！