深视力(国际眼科速递：新型冠状病毒感染会引起视力下降吗？)

Posted 2023-06-01

篇首语：落花踏尽游何处，笑入胡姬酒肆中。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了深视力(国际眼科速递：新型冠状病毒感染会引起视力下降吗？)相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

深视力(国际眼科速递：新型冠状病毒感染会引起视力下降吗？)

自国内从两个星期以前疫情防控政策放开以后，目前国内新冠疫情一波又一波地冲击着大家的生活。这两个星期以来，我在不同渠道接到患者的咨询，他们除了眼睛红以外，还有视力下降等症状出现，问我是不是与新型冠状病毒感染有关系？

很不幸，两个星期以前，我也“阳”了。我主要的表现是三天的低热和喉咙痛，以及干咳和眼睑沉重感，没有眼睛红及视力下降等情况。由于我的症状轻微，基本上5天左右就阳康了。目前除了偶尔还有干咳的症状以外无其他不适。

我们知道，新型冠状病毒感染主要表现为呼吸道的症状，包括发热、肌肉酸痛、乏力、干咳甚至胸痛为主要临床表现，其他的临床症状相对比较少见。

那么，作为眼科医生，我想大家肯定关心新型冠状病毒感染到底会不会影响到眼睛？或者说会不会引起眼睛视力下降？

今天，我就和大家一起来聊一聊这个话题吧！

首先告诉大家答案吧。2020年Chen L等报道新冠肺炎患者眼部表现的患病率为2-32%，其中多以结膜炎为首发病变，较肺部病变更早出现。2021年Sen M等全面回顾了新冠病毒感染的眼部表现，主要包括从眼睑、结膜、角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜、视神经甚至是眼眶等部位一系列的病理改变。因此可以说，新冠病毒感染除不直接引起白内障和青光眼以外，可以引起眼表多部位和眼底多部位的广泛病理改变。因此，越来越多的证据表明，新型冠状病毒感染不仅会影响到眼睛，而且在极少数的情况下会引起眼睛视力下降甚至是失明。

这是怎么回事呢？

为了方便把这个话题讲清楚。我们首先来简单认识一下自己的眼睛。人的眼睛近似于球形，我们可以看到暴露在外面的黑眼球和眼白部分可以粗略地称之为“眼表”，隐藏于眼眶内我们看不见的部分称之为“眼底”。

眼表虽然只占体表面积的极少部分，但是其表面组织较皮肤薄弱，也不被口罩等常规措施保护，很显然，眼表作为面部暴露的一部分，在高浓度的气溶胶中可能成为病毒颗粒的贴附位点，容易受冠状病毒气溶胶感染的危险。因此，自从2019年底新冠疫情爆发以来，国内外都报道了大量的眼表感染病例，主要表现为眼部烧灼、眼睑沉重、异物感、分泌物增多、结膜充血、怕光以及流眼泪等类似病毒性结膜炎的症状，极少数严重者出现视力下降等症状。2021年Zhong Y等系统评价了30项研究的5717名患者的眼部表现，其中包括7.6%结膜充血、4.8%结膜出血，6.9%泪溢和异物感。并且指出严重的新冠肺炎病例与发生眼部并发症的风险增加有关。

新型冠状病毒感染导致的眼底病变就不一样了，可以引起视力明显下降甚至失明。2020年5月，Marinho等在柳叶刀上首次报道新型冠状病毒感染的眼底改变。他们对12例具有典型症状并确诊的新型冠状病毒感染患者进行了OCT检查，发现均存在视网膜神经节细胞和内丛状层水平的高反射性信号，其中４例视网膜出现细微的棉絮斑和小出血点。随后多篇新型冠状病毒感染相关眼底病变报道，患者表现包括单眼或双眼的急性视力下降、出现眼前斑点、色觉障碍等症。2021年国内Liu等报道了1例因新型冠状病毒感染导致急性病毒性视网膜炎单眼失明的病例。

考虑到一方面由于新型冠状病毒感染引起的眼表感染病例绝大多数不引起视力下降，也不会留下影响视力的后遗症；另一方面，新型冠状病毒感染引起的眼底病变虽然少见，但是绝大多数会引起视力明显下降。第三，我自己主要就是做眼底病专业的，所以下面跟大家重点谈一下新型冠状病毒感染引起的眼底病变情况。

一、我们来看一下新型冠状病毒感染引起的眼底病变有什么临床表现？

视力下降和/或者视力丧失是新型冠状病毒感染引起眼底病患者最明显和最严重的并发症。2022年D'Alessandro E等的研究表明视网膜表现可以从轻微的症状，如棉絮斑、微出血、火焰状出血和静脉扩张，到更严重的症状，例如视网膜局灶性梗塞、分支或中央静脉或动脉阻塞，导致不可逆的视力损害和生活质量下降。同年Ripa M等对29个研究中318名患者通过随机效应荟萃分析中发现在确诊的新冠肺炎病例中，显示新冠肺炎患者合并“视力丧失”累计发生率为0.16（95%可信区间0.12–0.21）。因此尽管新冠感染期间的“视力丧失”发病率很低，但文献中还是报道了不少病例，提醒眼科临床医生应该注意到这一个严重的并发症。

我通过检索大量的国内外文献发现，新型冠状病毒感染导致的视力下降主要见于以下四种情况：

（一）眼底出血

眼底出血性病变包括视网膜点状和斑状出血点、火焰状出血等，部分眼底出血患者可伴白色中心及卫星出血灶。但这些眼底出血性改变病例少，目前并未被确认为新型冠状病毒感染的共性改变。

（二）眼底缺血

目前眼底急性血管缺血性改变被认为是新型冠状病毒感染的眼底共性表现，包括神经纤维层梗死和视网膜动脉缺血等眼底缺血的改变，临床通常将其诊断为急性黄斑神经视网膜病变（AMN ）和急性黄斑旁中心性视网膜病变（PAMM )。2021年Azar G等报道新冠大流行期间他们医院2020年有11名患者被诊断为AMN，而2019年仅报告了1名患者。AMN的发病率从2019年的0.66/10000显著增加到2020年的8.97/10000（p=0.001），而PAMM和白点综合征（MEWDS）的发病率保持不变。

那么，新冠病毒感染引起眼底缺血的原因是什么呢？2022年，Wang S等纳入401名患者的Meta分析表明，非急性感染性新冠肺炎或新冠肺炎后患者视网膜微血管和脉络膜血管发生改变，包括深毛细血管丛中心凹血管密度（VD）明显降低和中心凹下脉络膜厚度（SCT）变薄，这种损害可能是一个中长期过程。

（三）眼底血管阻塞

Fonolosa等人报道了在15例不同新冠病毒感染肺炎患者（3例无症状，8例轻症，4例因严重呼吸道疾病住院）中不同类型血管阻塞的18只眼睛（9例视网膜中央静脉阻塞，4例视网膜分支静脉阻塞，3例动静脉联合阻塞，2例视网膜中央阻塞）。还有很多研究者报道了新型冠状病毒感染以后视网膜血管阻塞的情况，并且具有年龄比较小的特点。

（四）视神经炎

新冠病毒感染以后极少数患者出现视力急剧下降，伴眼球转动痛，可伴有脊髓炎。急性期过后，视力可有所恢复，但可遗留视野缺损。眼底检查见视盘水肿，可出现视盘周围下液体及脉络膜周围皱襞。急性期过后可有视杯与视盘直径比增大，视盘苍白，严重视神经萎缩，视网膜神经纤维层变薄。

二、眼底病变与新型冠状病毒感染引起的严重程度是否有关系呢？

2021年，Bypareddy R等人在对276只眼睛研究以后证实有轻度至中度症状的新型冠状病毒感染患者没有表现出任何可归因于新冠肺炎感染的视网膜炎症/感染性或血管闭塞性病变，只有一名患者在远离中心凹的黄斑处出现单条纹出血，并且认为它可能是偶然发生的。2022年Zapata M等采用病例对照研究，将过去3个月内经PCR证实的新型冠状病毒感染的18至55岁69例患者分为第1组24名儿童疾病（无症状/缺乏症状）；第2组24名中度疾病（需要住院，无急性呼吸窘迫）和第3组21名重度疾病（出现急性呼吸窘迫的受试者入住重症监护室）。并将年龄匹配、血清学检测阴性的27名志愿者被纳入对照组。结果表明，彩色照片和OCT中均未发现眼底病变。因此，他们认为与无症状/少症状病例或对照组相比，中重度新型冠状病毒肺炎患者的视网膜中央VD减少。2022年Teo KY等通过31项研究报告了1373名受试者（972例新冠肺炎和401例对照）的新冠肺炎相关的视网膜微血管病情况。他们发现与对照组相比，新冠肺炎患者视网膜微血管病变的可能性显著增高（P<0.01）。OCTA检查显示与对照组比较，新冠肺炎患者的血管密度降低，中央凹无血管区增大。因此可以认为，新冠肺炎相关的视网膜微血管病变是新冠肺炎的重要眼部表现，可能预示着未来的视网膜并发症。这些微血管损伤可能发生在临床可见变化之前，OCTA可以更早检测到。由于新冠肺炎的发病人数众多，这些发现意义重大，需要眼科医生将其视为该病的潜在长期后果。

三、新型冠状病毒感染为什么会伤害眼睛呢？

目前血管紧张素转化酶2（ACE2）已被充分证明是新型冠状病毒的受体，并在结膜、角膜、视网膜细胞及眼底其他细胞等多个眼部组织中表达。新型冠状病毒通过S蛋白与结膜、角膜、视网膜细胞上的人体血管紧张素转化酶2受体或细胞外基质金属蛋白酶诱导因子结合而进入细胞，靶细胞膜上的跨膜蛋白酶丝氨酸2可辅助新型冠状病毒进入细胞。新型冠状病毒进入这些细胞以后，病毒的直接损伤、过度炎性反应、氧化应激反应和缺氧、嗜神经毒性、特别是细胞因子风暴激活免疫反应导致促凝状态是导致新型冠状病毒感染疾病在视网膜层面血管改变的最可能途径。

四、如何知道自己得了新型冠状病毒感染的眼部疾病？

有眼部感染流行病史，如眼部暴露史、手—眼接触史，结膜充血，有水样或稀薄黏液状分泌物，具有眼部炎性反应、眼底血管改变、视神经炎等相关性症状及体征。结膜囊拭子、眼内液标本新型冠状病毒核酸检测阳性对于明确诊断具有重要价值。

五、如何治疗及预防新型冠状病毒感染的眼部疾病？

治疗方面首先是隔离，防止新型冠状病毒眼病患者及相关物品携带病原体进行传播。对于眼表感染轻症者可自愈，无需药物治疗。症状较重者给予对症治疗。例如人工泪液、更昔洛韦滴眼液点眼等；对于新型冠状病毒葡萄膜炎、视网膜血管病变、视神经炎、Adie瞳孔，可根据病情静脉注射或者口服激素对症处理；对于合并新型冠状病毒肺炎患者或新型冠状病毒感染重型及危重型患者须同时积极进行全身对症治疗。

预防方面建议外出时佩戴口罩，勤洗手，避免手—眼接触。在人群密集处可佩戴防护眼镜。对于既往具有眼部疾病、需要更多医疗服务者，感染新型冠状病毒的风险增加，有必要进行适当筛查，制定合理治疗眼病方案并控制就诊流程等。

通过分析以上这些研究证据，我可以得出如下初步结论：

一、新冠病毒感染可以引起眼睑、结膜、角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜、视神经等部位的一系列病理改变，其中最常见的是结膜炎，最严重的是眼底血管性和视神经病变；

二、多数证据支持新型冠状病毒感染的严重程度与眼部病变相关。绝大多数报道眼底病变的患者都有新型冠状病毒感染引起的肺部感染。一句话，新冠状病毒感染症状越严重，特别是累及到肺部，发生严重眼底病变的机率越高；

三、目前虽然没有直接研究证据可以确认引起严重眼底病病变的是原始毒株还是变异毒株中具体的哪一种，但是从发表文章内容的时间来看，引起严重眼底病的毒株主要为原始毒株以及变异的Alpha、Beta、Gamma和Delta毒株；

四、2022年以来国内外流行的基本上都是Omicron毒株，虽然它传播速度超快，但是其感染者90％为无症状，只有少数人感染后出现类似于“流感”的症状，重症患者更是极少见。

五、新冠病毒作为一种 RNA 病毒，具有RNA复制易发生随机突变的特性，这就决定了这类病毒在宿主体内繁殖的过程中其基因是会不断发生随机突变的。目前大多数专家认为，未来新冠病毒将朝更低致病性进化，从而演变成另一种相对温和的，症状类似于感冒的"季节性"常见呼吸道传染病的可能性较大。整体来说，新冠病毒变异出既有高传染性又有高致病性的毒株可能性比较小。

因此，可以初步认为Omicron毒株对眼睛的影响很小。要确认Omicron毒株对眼睛的影响到底如何，需要检索2023年以后发表的文献。但是根据Omicron毒株低毒性特点及致病机理，可以大胆预测其对眼睛的影响将很小。即使有影响的话，将主要集中在眼表等部位，例如出现一过性不影响视力下降的结膜炎等；大概率不会出现引起视力明显下降的视网膜和视神经等眼底病变，即使有，也很大可能不会高于非新冠病毒感染患者发生的概率。

这对大家来说应该是最好的消息！作为新年礼物送给大家，最后祝大家新年快乐！

参考文献（略）：