测定治疗指数有何意义(治疗肾血管性高血压，手术和药物哪个更好？)

Posted 2023-05-31

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测定治疗指数有何意义(治疗肾血管性高血压，手术和药物哪个更好？)

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临床上，肾动脉狭窄（RAS）主要以继发性高血压、肾功能不全和急性肺水肿为结局。根据病理生理过程的不同，肾动脉狭窄分为肾动脉血管粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育不良等多种病变类型，其选择药物治疗或者手术血运重建一直充满争议。福建医科大学附属第一医院万建新教授就这一争议话题进行了深度解读。

在肾血管性高血压为主要表现的患者中，目标是提高血压的控制；
在缺血性肾病为主要表现的患者中，其目标是延缓肾功能减退或改善肾功能；
在其他并发症为主要表现的患者中，以对症治疗为主，包括：反复出现的肺水肿、应用肾素-血管紧张素阻断剂后出现的急性肾衰竭等。

肾脏阻力指数（RI）<0.8，预示介入治疗对肾功能改善有益，但不太可靠；
跨病变压力阶差（GR）>20mmHg为有功能意义的狭窄；
肾数字电影计帧（RFC）是评估肾血流量的有用方法；
肾血流储备分数（FFR）。

肾功能稳定以及稳定下降者，介入治疗不太可能获益；
难治性高血压者可能获益；
最佳证据是对有肺水肿的两侧狭窄患者，但证据不源于回顾性研究；
仅为双侧狭窄但无其他指征者支架置入无明显收益；
肾功能不断下降者介入治疗并不能保证获得成效；
严重的双侧狭窄或孤立肾动脉狭窄伴有肾功能下降将会获益的说法不是很明确。

由于介入手术的局限性，目前RAS介入的临床实践相对被限制。当下关于RAS的介入适应证将集中在临床获益上，而不聚焦是放射学的识别上。因此，介入专家对肾动脉狭窄介入的决定不可孤木成林，至少需要包括肾脏病专家在内的多学科协作。并且，对RAS介入的临床风险和获益考量，也可考虑让患者参与，提高多方协作的现实价值。一些介入手术并发症也影响着RAS患者介入治疗的获益，如动脉粥样硬化栓塞。而随着栓子保护装置变得更加便捷和适合各种肾脏介入，动脉粥样硬化栓塞性肾病发生率下降成为可能。

目前研究仍在继续，以期寻找出最好的办法去预测从肾脏介入治疗中获益的人群。目前RCT研究表明介入治疗并不优于药物治疗，如果在过去的6-12个月内肾功能稳定以及高血压能被药物所控制，不推荐介入治疗，最有证据支持介入治疗是针对伴有肺水肿的双侧狭窄病例，其他支持RAS介入的临床证据仍在路上。

本文首发：医学界肾病频道

本文作者：桂枝

审核专家：李青教授

责任编辑：cindy

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