泰尔登一盒多少钱(痴呆与认知障碍诊治指南3（治疗）)

Posted 2023-05-31

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2．治疗

2.1 阿尔茨海默病治疗

2.1.1胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂增加突触间隙乙酰胆碱含量,是现今治疗轻～中度AD的一线药物,主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏治疗轻～中度AD患者改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效确切（I级证据）。石杉碱甲治疗AD研究文献报道较少。在探讨胆碱酯酶抑制剂治疗AD临床实验中,研究多奈哌齐治疗AD的随机、双盲、安慰剂对照临床试验共24项,其中大多数试验观察病例为轻～中度AD,少数试验纳入人群为重度AD。试验剂量范围5～l0mg/d,多数为10mg/d。疗效观察以24周最多,最短12周,最长254周(4.9年)。围绕卡巴拉汀治疗AD的随机、安慰剂对照试验的高质量研究共有7项,试验观察病例包括轻、中、重度不同程度AD,剂量范围为1～12mg/d,最高剂量18mg/d,观察时间最短14周,最长52周(1.3年)。评价加兰他敏和安慰剂对照的高质量试验共11项,其中10个试验纳入病例为轻～中度AD,1个试验观察重度AD,常用治疗剂量为24mg/d或32mg/d,最高剂量36mg/d。试验观察时间12～48周。临床试验疗效评价主要依据ADAS-Cog、MMSE、CDR、CIBIS-Plus、NPI以及ADL、SIB等神经心理测评结果。在多奈哌齐、卡巴拉订和加兰他敏治疗试验中,都显示对认知功能、日常生活能力及全面能力有不同程度改善。在已刊登的欧洲神经科学学会联盟(Federation of European Neuroscience Societies,EFNS)指南(2010年版)、美国神经病学研究院(American Academy of Neurology,AAN)质量标准委员会制定的痴呆诊疗规范报告以及英国国家临床评价委员会(the National Institute for Clinical Excellence,NICE)的报告中均推荐胆碱酯酶抑制剂为轻～中度AD治疗的首选药物。有研究显示多奈哌齐、卡巴拉汀对治疗中～重度AD也有效果。卡巴拉汀临床试验提示早期使用更有助于改善中、重度AD患者认知功能(I级证据)。新近一项研究也证实胆碱酯酶抑制剂需尽早使用,该研究对55例轻度和中度患者进行多中心、大样本6个月研究,发现在单独服用多奈哌齐患者中,轻度AD治疗效果优于中度AD(Ⅱ级证据)。

有研究证实在AD治疗中使用胆碱酯酶抑制剂治疗1～5年内,可延缓AD认知障碍衰退的进程,患者的认知功能和总体功能下降程度减慢,优于安慰剂对照组(I级证据),且延缓进程的作用与疗程成正比(I级证据),但胆碱酯酶抑制剂治疗AD 5年以上远期疗效如何尚待进一步研究。

胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏,除可改善AD患者认知功能、全面功能和日常功能外,对AD精神症状也有轻微治疗作用。多项随机、安慰剂对照试验证实,多奈哌齐、卡巴拉汀对轻～中度、中～重度AD的早期精神行为异常治疗有效(I级证据)。一项临床观察24周的多中心、随机、双盲对照研究,提示卡巴拉汀在改善中～重度AD精神症状效果较多奈哌齐好,而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。另一项荟萃分析结果也证实多奈哌齐在不良反应方面较卡巴拉汀少。

大多数患者对胆碱酯酶抑制剂具有较好耐受性,部分可出现腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等不良反应。临床试验中多奈哌齐的不良反应以腹泻(相关危险系数2.57)最常见。卡巴拉汀最常见不良反应为呕吐(相关危险系数6.06),最少见不良反应为眩晕(相关危险系数2.24)。加兰他敏最常见不良反应为厌食症(相关危险系数3.29),最少见不良反应为眩晕(相关危险系数1.9)(I级证据)。胆碱酯酶抑制剂使用中存在明确的量效关系,剂量增高疗效增加,但较高的剂量容易发生不良反应。除口服剂型,现有的卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口腔崩解片增加了AD患者服药依从性,一定程度上可降低药物不良反应。

现有四种胆碱酯酶抑制剂中多奈哌齐为选择性脑内乙酰胆碱酯酶抑制剂,对外周乙酰胆碱酯酶的作用少；卡巴拉汀为乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶双向抑制剂；加兰他敏有抑制胆碱酯酶和调节突触前膜烟碱受体发生变构的作用,减少乙酰胆碱重摄取,增加突触间隙内乙酰胆碱含量；石杉碱甲为选择性胆碱酯酶抑制剂。4种胆碱酯酶抑制剂间作用机制和药物活性的差异,支持胆碱酯酶抑制剂药物间转换治疗,即:使用胆碱酯酶抑制剂治疗AD中,如使用一种药物治疗无效或因不能耐受药物不良反应停药时,换用其他胆碱酯酶抑制剂治疗,仍可能获得一定疗效(I级证据),如:已有临床研究报道多奈哌齐治疗无效或不能耐受不良反应停药的患者,换用卡巴拉汀继续治疗仍有效。加兰他敏无效换用卡巴拉汀治疗,仍可获得疗效。

【推荐】

明确诊断为轻～中度AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)治疗。(A级推荐)

应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时,可根据患者病情及出现不良反应程度,选择停药或调换其他胆碱酯酶抑制剂进行治疗,治疗过程中严格观察患者可能出现的不良反应。(B级推荐)

必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应。(专家共识)

2.1.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂

AD患者脑内兴奋性氨基酸含量降低。N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受体开放是完成记忆-长时程效应的一个重要环节。AD时NMDA受体处于持续的轻度激活状态,导致记忆-长时程效应缺失,认知功能受损,同时引发钙超载、细胞凋亡等兴奋性氨基酸毒性。盐酸美金刚是一具有非选择性、非竞争性、电压依从性、中亲和力的NMDA受体拮抗剂,为FDA批准的第一个用于治疗中、重度痴呆治疗药物。3项大样本、随机、双盲、安慰剂对照试验,证实美金刚(2Omg/d)治疗中、重度AD可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状(I级证据),研究评价指标包括阿尔茨海默病-认知部分(ADAS-cog)、临床医师会晤总体印象变化量表(CIBIC-Plus)、神经精神问卷(NPI)和日常生活能力量表(ADL)。在Wilcock等研究中和Gauthier研究中均证实美金刚对中、重度AD患者表现的妄想、激越等精神行为异常有一定治疗作用(I级证据)。研究提示在治疗中～重度AD中,美金刚能选择性改善一些关键认知域障碍如语言、记忆、定向力、行为、视空间能力(Ⅱ级证据)。一项基于队列研究资料的荟萃分析显示,使用美金刚(10～2Omg/d)24周可显著抑制AD患者从中度向重度痴呆的进程,有效防治全面功能和认知功能的衰退(I级证据)。

新近研究证实美金刚也可用于轻～中度AD治疗。两项随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示,美金刚(20mg/d)治疗轻～中度AD 24周可有效改善患者认知功能、全面能力、日常生活能力、精神症状(I级证据)。另外一项开放式、随机、安慰剂对照试验(Ⅱ级证据)和一项基于随机、安慰剂对照的对先前研究进行二次分析的研究进一步证实美金刚对轻、中度AD治疗有效(Ⅱ级证据)。

两项对照研究均显示,应用美金刚长期治疗,可显著改善AD患者的总体病情进展和认知功能(均为Ⅱ级证据)。一项涵盖药效经济问卷研究中,美金刚可有效减少中度到重度

AD照料者时间和总体社会费用。

一项基于双盲、安慰剂对照的6个美金刚治疗轻～中度和中～重度AD临床试验的荟萃

分析显示,不同程度AD患者对美金刚治疗均有较好耐受性(E级证据)。服用美金刚的患者中,少数患者可能出现恶心、眩晕、腹泻和激越的不良反应。

美金刚与胆碱酯酶抑制剂两种类型药物作用机制的差别,支持两者在治疗中可联合应用。研究证实美金刚与胆碱酯酶抑制剂合用也可治疗中～重度AD,能有效改善患者认知功能及日常生活能力,且与单独使用胆碱酯酶抑制剂相比,并不增加不良反应发生率(Ⅱ级证据)。另有研究报道美金刚与胆碱酯酶抑制剂联合用于治疗轻、中度AD,但疗效结果尚不一致。

【推荐】

明确诊断为中～重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。(A级推荐)

必须与患者或知情人充分地讨论治疗益处及其可能出现的不良反应。(专家共识)

2.1.3中药干预

有研究认为中药含有多种有效成分,可同时发挥多种作用靶点的药理特点,符合AD多因素、多种病理机制的变性病发病特点。现有报道对AD可能有治疗作用的中药主要包括:银杏叶提取物(EGb761)和鼠尾草提取物(sage)。先前研究中大部分研究均报道银杏叶对防治AD有效,如：2项基于多中心、随机双盲、安慰剂对照试验结果显示,银杏叶提取物(EGb761)对AD、多发梗死性痴呆和MCI治疗有效,EGb761(240mg/d)治疗48周可有效改善受试患者认知功、日常生活能力及痴呆相关症状（Ⅱ级证据)。Scripnikov等探讨银杏叶提取物对很可能AD、合并血管病的可能AD以及VaD三组患者群进行22周、随机双盲、安慰剂对照研究,发现银杏叶提取物对缓解患者淡漠、焦虑、易激惹、抑郁、谵妄等精神症状有益(Ⅱ级证据)。基于36项银杏叶提取物治疗认知障碍的安慰剂对照临床试验进行的荟萃分析显示,其中10项治疗痴呆(AD或VaD)的符合随机、双盲安慰剂对照试验结果证实疗效优于安慰剂对照组,21项试验提示银杏叶提取物对改善痴呆患者出现精神症状,延缓病程有效(Ⅱ级证据)。Bornhoft等进行的荟萃分析也提出相似结论(Ⅱ级证据)。新近一项基于10项随机、对照试验荟萃分析结果,进一步肯定银杏叶提取物对改善患者认知功能有轻度作用。另有少数试验对银杏叶提取物能否改善AD患者认知功能的疗效提出相反的结论(Ⅱ级证据)。最有论证强度的是美国从2000年至2008年纵向随访6.1年的一项随机、安慰剂对照、双盲研究,其纳入3069例年龄75～95岁间正常人和轻度认知功能损害的患者作为受试者,其中治疗组予口服EGb761(240mg/d),每6个月进行一次随访,结果显示银杏叶提取物不能有效降低正常老人或MCI患者出现AD几率(Ⅱ级证据)。这一研究结果使得银杏叶对AD防治效果提出疑问。基于银杏叶提取物的临床试验,在纳入标准、观察人群等方面存在的异质性,银杏叶提取物对AD患者认知功能、精神行为症状和生活质量改善尚缺乏一致性结论(Ⅱ级证据)。

有报道中药鼠尾草提取物(60 drops/d)可改善轻、中度AD认知功能,并能一定程度缓解患者激越症状(Ⅱ级证据)。Scholey等观察20例健康老年人口服不同剂量鼠尾草提取物(167、333、666和1332mg)后对认知功能影响,试验在服药后1、2.5、4和6小时分别对患者进行"认知药物评价计算机化问卷"测试,结果显示333mg鼠尾草提取物不是通过对记忆再现(提取)环节发挥作用,而是通过选择性作用在剌激或(和)记忆巩固环节(Ⅲ级证据)。此外,新近有研究提示一种含有何首乌磷脂前体、维生素B6、维生素C和叶酸等成分保健食品对轻度AD有效,该研究通过225例轻度AD随机、双盲、安慰剂对照试验,观察24周结果显示对改善患者记忆,尤其是单词延迟回忆和全面功能有效(Ⅱ级证据)。但上述研究结果,文献报道少,且样本量小,因此,结论尚需通过多中心、大样本临床试验的进一步验证。

尽管中药治疗AD已有一些研究,但因现有试验设计缺乏在诊断标准、疗效评价等方面的一致性,因此中药提取物作为AD治疗药物尚缺少足够的循证医学证据。

【推荐】

银杏叶制剂或鼠尾苹提取物可能对治疗AD有效,尚待进一步验证。(专家共识)

2.1.4其他药物和干预

先前研究中曾认为抗氧化剂维生素E可以延迟AD患者发病的进程,在一项中度AD大样本、随机、安慰剂对照研究中,服用维生素E(2000IU/d)2年可延迟痴呆恶化进程,但是此试验中仅有少数服用维生素E的患者与安慰剂进行对比,因此结论尚待探讨(I级证据)。另有报道维生素E与多奈哌齐合用治疗轻度AD有一定疗效(I级证据),但该试验中未设单独服用维生素E或多奈暖齐的对照。基于现有研究结果,尚无充足的循证医学证据证实维生素E治疗AD有效。

与抗氧化剂研究相似,非甾体类抗炎药是否能降低AD发病危险的研究结果也存在争议Ⅱ级证据)。新近一项随访8年时间的前瞻性、队列研究报道,联合服用维生素E、维生素C与非甾体类抗炎药,可延缓AD患者认知功能下降和降低AD发病风险,且这一效果在“APOE等位基因4”携带者中更为明显,试验结果中单独服用维生素E和维生素C患者较空白对照组无显著差异(Ⅱ级证据)。但这一结论尚需通过随机、双盲、大样本临床试验进一步验证。

他汀类作为降脂药,在动脉硬化、冠心病、痴呆等方面发挥多效性功能。先前部分回顾性研究及个别未基于随机原则的队列研究提示,服用他汀类药物或降低血清胆固醇可能降低AD发病率,对AD发病有一定预防作用(分别I级证据、Ⅱ级证据)。Scott等报道降脂药中阿托伐他汀在治疗AD 6个月内显示有一定效果,在治疗12个月时无效(I级证据)。普伐他汀对改善认知功能和脑卒中导致的残障没有作用(I级证据)。Zamrini Scott等荟萃分析显示无有力的证据证实他汀类降脂药物可降低AD发病风险（I级证据)。McGuinness等对降脂药防治AD的随机、双盲、对照研究的2001年荟萃分析显示,他汀类药物不能降低AD发病风险(I级证据)。2009年该研究组对该数据库进行再次更新,统计后结果与2001年结论相同,进一步佐证他汀类降脂药物无降低AD发病风险作用(I级证据)。

部分先前回顾性或横断面性研究结果显示绝经后妇女使用雌激素可使痴呆发病率降低,提示雌激素可能降低AD风险。但多项前瞻性、随机、安慰剂对照研究,对行子宫切除术后或未行子宫切除术的中度AD患者使用雌激素治疗1年,无证据显示对认知功能有改善(I级证据)。另一项大样本、对照、前瞻性研究"女性健康主观记忆研究"显示雌激素加孕激素用于绝经后的妇女,随访4年发现有增加痴呆的危险（I级证据)。Hogervorst等2002年报道一项基于随机、双盲、对照研究的荟萃分析结果显示,雌激素替代疗法对女性AD患者认知无改善(I级证据)。2009年该研究小组更新数据后,再次分析结果同样得出相同结论(I级证据)。

奥拉西坦和茴拉西坦治疗AD,在1988年和1989年两项随机、双盲试验中均显示有效,但试验纳入病例标准仅使用MMSE,诊断标准不严格,所以结论不准确(Ⅱ级证据)。1992年报道两项随机、双盲、安慰剂对照研究证实奥拉西坦治疗AD、多发梗死痴呆无效,但该药安全性好,使用奥拉西坦(160Omg/d)治疗一年无不良反应事件发生。另有研究提示奥拉西坦对于延缓老年人脑功能衰退和提高信息处理能力有效。一项茴拉西坦治疗AD研究的随机、双盲、安慰剂对照试验中,纳入经NINCDS-ADRDA标准诊断为“可能AD”患者,治疗24周,结果显示与基线期相比,治疗组患者认知功能方面有部分改善,耐受性较好。一项基于随机、安慰剂对照研究的荟萃分析提示没有充足的证据证实吡拉西坦对AD有效。

此外,针对临床医生广泛使用的尼麦角林、尼莫地平、司来吉兰等药物进行的荟萃分析研究显示,没有足够的循证医学证据证实尼麦角林、尼莫地平、司来吉兰对AD改善临床症状有效(均为Ⅱ级证据),但作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂协同药治疗AD可能有益。

目前治疗AD新药"dimebon",现已完成Ⅱ期临床试验。试验通过对183例轻中度AD随机、双盲、安慰剂对照观察26周,结果显示dimebon可改善患者认知功能和日常生活能力,且大部分患者服用后耐受性较好,仅个别患者出现口干、抑郁情绪等不良反应。dimebon原为抗组胺药,现发现其具有轻度抑制乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶活性,阻断NMDA受体通路,及抑制线粒体通道持续开放等作用,是一个潜在治疗阿尔茨海默病和亨廷顿病性痴呆的药物。目前,该药进入Ⅲ期临床试验,旨在探讨dimebon和胆碱酯酶抑制剂合用治疗轻中度AD的疗效和安全性。

【推荐】

轻～中度AD患者可以选用尼麦角林、尼莫地平、吡拉西坦或奥拉西坦、维生素E等作为胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同治疗药物。(专家共识)

2.2 血管性痴呆的治疗

2.2.1胆碱酯酶抑制剂

实验、病理和临床研究均证明VaD患者存在与AD发病不同的胆碱能缺陷,VaD患者胆碱能缺陷是因基底前脑和胆碱能系统缺血导致。针对VaD患者胆碱能缺陷病理,开展了一些胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors,ChEIs)治疗的试验。①多奈哌齐：有4项大型的随机、安慰剂对照试验观察了多奈哌齐对可能和很可能VaD的疗效。在4项发表试验中,主要终点评价指标(认知和总体)有显著改善,ADL在一项中显著改善,在另一项中有改善趋势(均I级证据)。多奈哌齐对VaD的总体疗效可能与其对AD的疗效相当。在一项未公开发表的临床试验中,统计学结果提示发现多奈哌齐组心血管事件不良反应高于安慰剂组,但也有研究者认为这是偶然出现的小样本事件。对多奈哌齐试验的荟萃分析结论认为多奈哌齐能改善血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)患者的认知及功能,耐受性好(I级证据)。②加兰他敏:一项试验发现加兰他敏能显著改善AD伴脑血管病患者而非很可能VaD者组的认知、总体、ADL和行为(I级证据),且此疗效可维持1年(Ⅲ级证据)。另一项试验发现加兰他敏治疗显著改善认知和执行功能,但对ADL无明显影响,安全性好(I级证据)。荟萃分析提示加兰他敏对继发于血管损害的痴呆有一定的适应证,但不良反应发生率高、脱落率高(I级证据)。③卡巴拉汀：已有的试验多为开放性或post-hoc分析(Ⅲ～IV级证据),提示卡巴拉汀对VCI可能有一定疗效。另一项多中心、随机、双盲安慰剂对照试验,观察卡巴拉汀对可能VaD疗效和安全性,结果对可能VaD治疗无效,但对VaD合并AD的患者有一定效果。

2.2.2兴奋性氨基酸受体拮抗剂

两项随机安慰剂对照试验观察了美金刚对轻～中度VaD的疗效。试验共入选900例患者,对之荟萃分析结论是美金刚显著地改善认知(ADAS-Cog)和行为,但无显著的整体功能及临床总体变化(CIBIC-plus)改善,治疗的耐受性好(I级证据)。对之亚组分析提示认知改善更易见于小血管病患者(Ⅲ级证据)。1项对166例严重VaD(51%)和AD(49%)患者的12周治疗试验发现,美金刚治疗能改善患者的行为和临床总体印象。对此3项试验结果的系统回顾分析,认为美金刚能改善轻～中度VaD患者的认知及严重VaD患者的行为和总体结局。

2.2.3 胆碱酯酶抑制剂与美金刚治疗VaD系统分析

痴呆药物显效评价标准中,美国FDA标准ADAS-cog评分改善达4分为有效。系统分析发现胆碱酯酶抑制剂治疗试验中,只有很少的试验中对ADAS-cog评分结果予以介绍,多数没有达到显著的有临床意义的改善(即ADAS-cog评分改善未达4分),美金刚治疗试验亦如此(I级证据)。对发表的8项系统分析及RCT的总结,认为多奈哌齐(5mg/d)是几种药物中最有效且耐受性最好的,达到1例治疗有效所需要的治疗患者数(number needed to treat,NNT)为10,出现1例治疗相关性损害所需要的治疗患者数(number needed to harm,NNH)为50；加兰他敏(24mg/d)有效(NNT为7)但耐受性差(NNH为7)；卡巴拉汀因缺乏证据而无法推荐；美金刚的安全性和耐受性好,但认知及总体改善不显著(I级证据)。

系统回顾分析多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚治疗3093例VaD患者(2090例使用安慰剂)的结果,患者诊断标准基本一致,治疗时间6个月,所有治疗对改善认知功能有效(ADAS-cog评分改变1.1～2.17),仅多奈哌齐(5mg/d)改善临床医师的整体印象,但对行为和全面功能改善不显著,治疗组不良反应发生率高。基于VaD是一种异质性疾病,有研究者认为对VaD亚型进行疗效判定更具科学性。1项随机、双盲、安慰剂对照研究探讨多奈哌齐(10mg/d)对伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)患者的疗效和安全性,结果显示在主要疗效评价指标V-ADAS-cog中无改善,但对其次要疗效指标中的执行功能有改善(I级证据)。1项小样本、多中心临床研究结果显示,多奈哌齐(5mg/d)可改善Binswanger型皮质下血管性痴呆的认知功能(Ⅳ级证据)。另有个案报道,加兰他敏治疗4例CADASIL患者取得较好效果（IV级证据)。卡巴拉汀和美金刚未见相关研究。

2.2.4 其他治疗

早期小规模试验、空白对照试验观察阿司匹林对70例VaD的疗效,治疗组患者第2年脑灌注较对照组显著改善,第3年治疗组较对照组的认知功能有改善(Ⅲ级证据)。但荟萃分析提示,虽然阿司匹林被广泛应用,但没有证据表明阿司匹林对VaD有效。己酮可可碱能改善脑微循环、增加组织氧供,用于治疗周围血管病。一项双盲随机对照试验治疗289例,己酮可可碱治疗9个月能较安慰剂显著地改善整体和认知功能。对4项双盲随机对照试验的系统回顾提示有改善认知功能的趋势,但未达到显著性(I级证据)。

一项随机安慰剂对照试验观察尼莫地平对多发梗死性痴呆的疗效,未见对认知、功能或总体结局有显著性改善。另一项随机安慰剂对照试验观察尼莫地平治疗52周对242例皮质下型VaD的疗效,未见对总体临床评估的显著性改善,但治疗组患者的认知功能衰退和心血管事件明显少于安慰剂组(Ⅱ级证据)。

包括麦角碱类、益智剂、阿米三嗪、银杏叶制剂、维生素E、抗氧化剂、高压氧、血清素与组胺受体拮抗剂、血管活性剂等许多药物均被尝试用于治疗VaD,大多结果阴性。最重要的原因是这些试验在样本量、诊断标准、评估工具、治疗时间、结局指标等方面存在明显欠缺。在我国有关中药和针灸的研究有很多报道,但终因缺乏随机对照试验而不能进行评估并做出推荐。

有流行病学研究证明高血压、高胆固醇血症、糖尿病等血管性危险因素是VaD及VCI的重要致病因素。虽然还缺乏相关的随机对照试验,但源于VCI是脑血管性损害,因此理论上积极治疗和控制血管性危险因素应是VCI治疗的重要环节。在探讨血压与VaD发病关系方面,Framingham心脏研究、檀香山亚裔老化研究和社区动脉粥样硬化危险研究证明，中年期的高血压会导致老年期的认知功能下降。而欧洲收缩性高血压研究(Syst-Eur)、ROGRESS试验及荟萃分析均证明治疗高血压可使痴呆发生率下降。（I级证据)。但近期的一项对19501例患者的集合数据分析,提示降压可能对不同的认知域产生不同的影响,值得关注。降脂治疗对VCI发病影响研究方面,对加拿大健康与老龄研究(CSHA)资料的分析,提示在80岁以下人群中,使用他汀类药物降低胆固醇可减少痴呆发病的危险。但也有研究者认为研究结果缺少随机,他汀类对痴呆保护作用结论仅限于部分回顾性或低质量队列研究,在其他质量较好队列研究结果未显示使用他汀类药物能降低血管性痴呆发病危险。先前1项对883例主要是社区人群进行的队列研究结果提示2型糖尿病或糖耐量损伤与认知功能损害间无关联,糖尿病不能增加认知功能损害的危险。但有研究者认为此结论值得质疑,且研究中可能存在纳入病例偏倚和致死率偏倚。新近基于糖尿病与痴呆发病关系纵向研究的荟萃分析提出,糖尿病或糖耐量降低增加认知功能损害危险。目前控制血管性危险因素与VaD预防和治疗转归间的关系,尚无有力的循证医学证据能予以肯定,尚需进一步基于大样本、多中心、随机对照研究的验证。

【推荐】

ChEIs(多奈哌齐)可用于治疗轻～中度VaD患者。（B级推荐)

必须与患者及生活照料者充分地讨论治疗可能的益处及不良反应。(专家共识)

美金刚治疗可能对轻～中度VaD有效。(B级推荐)

在VaD治疗中应有效地控制各种血管性危险因素(抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调节血脂等)。(专家共识)

(李焰生)

2.3 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗

路易体痴呆(dementia with Lewy bodies,DLB)和帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia,PDD)共同的神经病理基础是皮质及皮质下大量的路易小体形成。目前两者的治疗均为对症治疗,包括针对认知功能障碍、精神症状及运动障碍的治疗。

2.3.1认知功能障碍的治疗

路易体痴呆和帕金森病痴呆均有胆碱能神经递质的不足。胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏)可改善PDD患者认知功能,同时也能减轻患者精神症状。胆碱酯酶抑制剂的耐受性良好,部分患者可能在服药过程中出现恶心、呕吐等胃肠道反应。有报道少数情况下胆碱酯酶抑制剂会加重PDD患者的锥体外系症状(主要是震颤)和运动功能障碍。新近一项大样本、随机、对照试验研究卡巴拉汀治疗PDD,在前期逐步增量过程中,部分患者震颤加重,但观察48周时对震颤及运动功能影响较安慰剂组无显著差异,提示远期卡巴拉汀无加重PDD患者运动症状的作用(I级证据)。针对兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚治疗PDD,已有几项基于小样本随机、双盲、安慰剂对照研究,结果证实美金刚(2Omg/d)治疗PDD患者22～24周疗效、安全性较好,可选择性提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力，改善情绪障碍和运动功能以及全面功能(均为Ⅱ级证据)。

与PDD治疗相似,胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀治疗DLB可改善患者认知功能,并同时能减轻淡漠、焦虑、幻觉妄想及行为紊乱等伴发精神症状均I级证据,384为Ⅱ级证据)。一项探讨多奈哌齐对DLB和PDD疗效的开放性试验,结果显示多奈哌齐治疗PD和DLB疗效相似,支持两种疾病在神经生物学及病理方面的相似性。有数篇报道提示约2/3的DLB患者能耐受美金刚的治疗,并可改善认知功能,但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。一项美金刚治疗11例DLB的临床疗效研究表明,美金刚用于治疗DLB较为安全,但疗效存在差异(IV级证据)。新近一项纳入72例患者(PDD和DLB共38例)随机、平行对照研究,观察美金刚治疗PDD和DLB疗效和安全性,结果证实美金刚对DLB和PDD治疗均有效,并具有较好的耐受性,但该试验未对患者痴呆程度进行分级。总之,美金刚治疗PDD的疗效和安全性有待大样本临床试验进一步验证(Ⅱ级证据)。

2.3.2精神症状的治疗

精神症状的处理首先要分析精神病性症状的原因,尤其应注意药源性因素,如多巴胺制剂能加重患者的幻视和认知损害等(I级证据)。在去除病因的前提下,可先选择环境及心理行为的干预措施。若改善智能药物治疗后,精神症状无好转,对幻觉妄想、兴奋躁动、谵妄症状明显者选择抗精神病药治疗(I级证据)。

对幻觉妄想、兴奋躁动、谵妄的PDD及DLB患者,在使用抗精神病药之前,要仔细评估患者的一般健康状况、精神症状的特征及环境心理因素等。权衡所选药的作用及不良反应。

第一代(典型)的抗精神病药(氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇)可引起帕金森症状,尽量避免使用。目前临床上最常用第二代(非典型)抗精神病药物,主要为氯氮平、喹硫平、利培酮和奥氮平等。氯氮平极少引起锥体外系不良反应,有关随机、对照试验已经肯定了它对PDD及DLB精神症状的疗效(Ⅱ级证据),但它易致自细胞减少,应定期监测外周血象。喹硫平对PDD患者的疗效尚需要积累更多的临床研究证据。神经安定剂可导致DLB认知能力的减退、诱发严重的运动障碍以及DLB对安定剂的敏感性,应谨慎使用。利培酮和奥氮平出现严重的不良反应少,相对安全,具体可参照2.6.1。

2.3.3抑郁症状的治疗

治疗原则与非痴呆患者类似,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)如,西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林)和多受体抗抑郁药(如文拉法辛)等新型药比阿米替林等三环类抗抑郁药能减少精神错乱及抗胆碱能等不良反应,同时SSRI对改善情绪的不稳定及强迫行为也有效(Ⅱ级证据),具体可参照2.6.2。

2.3.4锥体外系症状的治疗

PDD患者锥体外系症状的治疗原则与单纯的帕金森病治疗类似。多巴胺受体激动剂因会导致幻视和精神症状的发生,不是PDD的一线药物。多巴胺制剂改善DLB的运动症状的疗效不确切。胆碱酯酶抑制剂引起帕金森病锥体外系症状加重较少见,多与震颤有关。

一项有关卡巴拉汀的大样本安慰剂对照的研究，在卡巴拉汀治疗组有10%的患者诉有主观的震颤加重，1.7%的患者因此而终止治疗,但在客观的运动检查上卡巴拉汀治疗组与安慰剂组的差异无统计学意义(I级证据)。

【推荐】

胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病痴呆的治疗。(A级推荐)l

经胆碱酯酶抑制剂治疗后,仍然有明显的精神症状和抑郁、强迫症状的DLB和PDD可考虑应用第二代抗精神病药物和SSRI抗抑郁治疗。（B级推荐)

针对DLB和PDD运动障碍的药物治疗同帕金森病,但药物改善运动症状不明显。(专家共识)

治疗前,应注意权衡药物疗效和药物可能出现的不良反应,并应向患者本人或其照料者介绍所期望的治疗效果及潜在的不良反应。(专家共识)

2.4 药物治疗的疗效监测

药物治疗是目前痴呆治疗的主要方法。研究者对痴呆治疗药物疗效评价,除认知功能外,也重视痴呆患者全面生活质量的改善。疗效判定方法和评测标准较先前进一步丰富,在神经心理测查方法基础上,利用单光子发射计算机断层显像(SPECT)检测脑血流,MRI测量海马、内嗅皮质或全脑萎缩率以及定量脑电图、波谱核磁(MRS)、经颅多普勒超声(TCD)等方法被逐步应用到痴呆疗效评价中。如Hongo等试验观察41例AD患者,利用基线期和治疗后评价SPECT和ADAS-cog评分,探讨多奈哌齐治疗后疗效,结果显示ADAS-cog评分好转患者,其右侧眶额皮质局部脑血流量在服用多奈哌齐后也有改善(IV级证据)。

目前神经心理学量表评价是痴呆治疗药物疗效评价的主要方法,主要包括:认知功能、由临床医师评定的患者全面功能(主要指照料者或临床医师会晤对患者认知功能、日常生活能力和行为的全面评价)、生活质量(包括患者日常生活能力、社会行为及照料者负担)和精神症状四个方面。此外,部分试验也将患者住院率、致死率和不良反应事件发生率等多个方面也作为疗效判定的指标。临床试验通过基线期和治疗终点对受试者进行神经心理学测评,根据评分量化测评药物治疗痴呆的效果。临床中需根据评价目的不同,选用不同的神经心理学测量量表。现今被广泛用于认知功能疗效评测量表有:简易智能精神状态量表(MMSE)、阿尔茨海默病认知功能评测(ADAS-cog)、蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment,MoCA)。少数研究也选用:严重认知损害量表(SCIP)、严重障碍量表(severe impairment battery,SIB)。全面功能测评量表包括:临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR)、临床医师整体印象变化量表(clinician's global impression of change,CGIC)、临床医生会晤总体印象变化量表(扩充)[clinician's interview based impression of change,CIBIC(plus)]、总体衰退量表(global deterioate scale,GDS)。目前CDR、CIBIC是最为常用的评测患者全面功能量表。日常生活能力概念上应涵盖在全面功能测评范围内,但因其在患者生活中具有较为突出的作用,因此日常生活能力量表测评成为痴呆疗效评价中的一个必不可少内容,其主要使用的是日常生活能力(activities of daily living,ADL)评估量表,极少数研究使用照料者负担问卷(caregiver burden questionnaire,CBQ)测评患者日常生活能力。神经精神症状评测包括:神经精神症状问卷(neuropsychiatric inventory,NPI)、阿尔茨海默病行为病理评定量表(rating scale of the behavioral pathology in Alzheimer disease,BEHAVE-AD)、Cohen-Mansfield激越问卷(CMAI)、痴呆情绪评价量表(dementia mood assessment scale)、加利福尼亚痴呆行为问卷(CDBQ)、Sandoz老年临床评定量表(SCAG)。其中NPI问卷为目前应用最广泛的检测精神行为症状的量表。此外,除上述评测量表内容外,以评测患者对自身身体、社会、经济、心理状况及生活的满意度等方面为内容,反映个体对整个生活环境满意度的生活质量(QOL)的测评量表也被应用到痴呆疗效评价中,但目前生活质量量表仅在个别临床实验中使用。另外,药效经济学的兴起使药物使用长期效果和长期药物经济负担关联分析产生越来越大的影响。

【推荐】

临床试验中的疗效评价至少应包括认知和全面功能评价两个部分,全面准确的测评还应包括日常生活活动能力、精神行为及生活质量的评价。(A级推荐)

(魏翠柏)

2.5 其他类型痴呆的治疗

2.5.1额颞叶痴呆

除阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆外,额颞叶痴呆(frontotemporal dementia,FTD)也是一种常见的变性病性痴呆,约占老年痴呆人群的15%～25%,仅次于阿尔茨海默病。FTD病因不明,目前尚无有效的对因治疗,临床以对症治疗和支持治疗为主。胆碱酯酶抑制剂治疗FTD无效(Ⅱ级证据),甚至有研究提示部分FTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重精神行为症状。有报道12例FTD患者服用多奈哌齐和12例对照组观察6个月,组间患者治疗前临床症状无差异,但是服用多奈哌齐组治疗后有恶化。4例患者脱抑制或强迫症状明显,停药后症状有所缓解。美金刚治疗额颞叶痴呆试验正在研究中。对FTD患者常出现的攻击行为、激越等行为障碍者可审慎使用小剂量地西泮、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或普茶洛尔(心得安)等。应保证FTD患者足够的营养摄入,增强机体抵抗力,防止并发症的发生。护理中要训练患者尽可能长久地维持正常的生活能力。功能训练和家庭心理支持甚为重要。

2.5.2其他类型痴呆

其他类型痴呆还包括克-雅病性痴呆、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷病毒病性痴呆等,或因感染病毒、细菌后引发的痴呆,以及亨廷顿病性痴呆、正常颅压脑积水、肝豆状核变性和其他因缺乏维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸的代谢性疾病并发痴呆(即:特定疾病的痴呆)。这些疾病中针对原发病治疗是治疗痴呆的基础。如肝豆状核变性的驱铜治疗,麻痹性痴呆的青霉素抗梅毒治疗,代谢性障碍痴呆中补充维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸等所缺物质。治疗原发病，改善营养，停用相关致病药物等。这些痴呆中，无胆碱酯酶抑制剂治疗报道，现有小样本空白对照研究美金刚(10mg,2次/日)治疗Wernenick脑病,持续28周,结果显示对患者全面功能有改善,且安全性和耐受性好(IV级证据)。但本试验样本量仅10例,其结果尚待进一步验证。

【推荐】

其他类型痴呆主要是原发病的治疗。(专家共识)

2.6 痴呆精神行为症状的治疗

治疗精神行为症状的目的是减轻患者症状,提高患者、家属或照料者生活的安全性和舒适性。如果症状为轻度,危险程度很小,尽可能以非药物治疗(心理治疗)来改善症状。非药物治疗以支持性心理治疗为主,医生通过语言、情感和行为来影响患者的心理和行为,进而改善或解除症状。

精神行为症状与认知功能损害有关,认知功能改善,精神行为症状也会减轻。能改善认知的药物(如:胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂)的Ⅱ、Ⅲ期的临床试验几乎都将精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)的改善作为疗效评价指标,而且大部分研究都表明,胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂具有显著改善BPSD的效果，促认知药应作为痴呆患者治疗BPSD的基础用药(I级证据)。

严重的BPSD需使用精神药物治疗。使用精神药物与否应根据患者的痛苦水平和症状对患者及照料者的危害程度来确定。如果症状使患者很痛苦或伴随的激越、冲动、攻击行为,使患者或他人处于危险之中,则是药物治疗的适应证。在精神药物治疗前应明确症状类型,以便选择合适的药物。由于精神药物有许多不良反应,故不管使用什么药物治疗,都必须对疗效进行认真评价并根据病情变化调整治疗方案。随着痴呆的进展,BPSD可能加重或减轻,应相应地增加或减少剂量,更换药物或停药。治疗痴呆精神行为症状的药物主要有抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药。

2.6.1抗精神病药

近年的研究表明,抗精神病药(包括传统和新型药物)治疗痴呆的BPSD存在一定风险。抗精神病药治疗痴呆患者的BPSD的死亡率比安慰剂增高约1.5倍,主要原因是增加心脑血管事件、肺部感染等严重不良事件发生率。为此,美国FDA要求生产厂家在说明书上以黑框警示。一般认为,抗精神病药对幻觉妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。因此,对于严重的精神病性症状,临床医师在权衡利弊的情况下可谨慎使用。

抗精神病药主要治疗幻觉、妄想、冲动攻击行为等精神病性症状,可以分为典型(或传统)抗精神病药和非典型(新型)抗精神病药两类。常用的典型抗精神病药包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯普噻吨(泰尔登)、舒必利等。非典型抗精神病药主要有氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平,其中的后3种药是近10年来才用于临床的新药。典型抗精神病药的不良反应相对较多,但价格便宜,主要缺点是锥体外系副作用、抗胆碱能副作用、过度镇静、体位性低血压和迟发性运动障碍比较多见。治疗痴呆的精神行为症状时,锥体外系反应和迟发性运动障碍都可能加重患者的失用症状和原有的帕金森综合征；抗胆碱能副作用可加重认知功能缺损及原有的心脏疾病；过度镇静和体位性低血压易使患者跌倒及骨折。非典型抗精神病药除氯氮平外,上述不良反应相对较少(均为I级证据),比较适合老年痴呆患者治疗。氯氮平虽系非典型抗精神病药,因其镇静、抗胆碱等不良反应比较严重,而且可引起致命的白细胞缺乏症,故用于老年人要特别慎重。痴呆患者由于脑器质性病变和躯体衰老,代谢和排泄能力衰退,容易发生药物蓄积,对抗精神病药的耐受性较差,故治疗剂量通常只需青壮年剂量的1/3至1/2。

非典型抗精神病药利培酮、奥氮平和喹硫平的起始剂量分别为0.5～1mg/d、2.5～5mg/d和12.5～25mg/d,可根据病情及患者的耐受性选择药物并缓慢调整剂量。药物剂量比较小,每日服用1次即可,剂量大时可分次服用。最近《新英格兰杂志》报道认为奥氮平的依从性较利培酮和喹硫平好(I级证据)。患者严重兴奋吵闹时,可以用氟哌啶醇2.5～5毫克/次,肌内注射治疗。

2.6.2抗抑郁药

抑郁是痴呆患者的常见表现,有效的抗抑郁治疗能改善认知功能和患者的生活质量。伴抑郁的痴呆患者即使不符合抑郁症诊断标准也应考虑药物治疗。各种抗抑郁药的疗效差异不大,有效率多在70%～80%之间,但不良反应差别很大。三环和四环类抗抑郁药通常有明显的抗胆碱和心血管系统不良反应,包括视物模糊、口干、心悸、尿潴留、麻痹性肠梗阻、加重或诱发老年患者的闭角性青光眼、体位性低血压、心脏传导阻滞等,老年痴呆患者应慎用。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的不良反应比三环和四环类抗抑郁药要少得多,而且服用方便,每天只需服药1次,药物过量也比较安全,比较适合老年患者使用。这类药的不良反应主要有恶心、呕吐、腹泻、激越、失眠、静坐不能、震颤、性功能障碍和体重减轻等。各种SSRIs引起的上述不良反应的严重程度和频率可有不同,如:帕罗西汀、氟伏沙明具有一定的镇静作用,可在一定程度上改善睡眠；氟西汀引起失眠、激越的可能性较大,适合用于伴有淡漠、思睡的患者。SSRIs的有效治疗剂量分别为:氟西汀20mg/d,帕罗西汀10～20mg/d,舍曲林25～5Omg/d,氟伏沙明25～50mg/d,西酞普兰10～2Omg/d。少数疗效欠佳者,剂量可适当增加。使用SSRIs时还应考虑它们对肝脏P450酶的影响,因为老年患者常共患有多种躯体疾病,需要同时使用其他治疗躯体病的药物。相对而言,舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小,安全性要好些。抗抑郁药文拉法辛为选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNRIs),其作用机制与三环类抗抑郁药有相似之处,但对抗胆碱及心血管系统的不良反应小,耐受性也比较好,起效比较快,可酌情选用。米氮平是去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA),为双受体阻滞剂,起效快,抗抑郁作用强,为新一代的抗抑郁药,但用于老年人的临床研究尚比较少。

2.6.3抗焦虑及镇静催眠药

主要是苯二氮卓类药,用于焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗。苯二氮卓类药的差异主要是半衰期的长短和镇静作用的强弱。一般可分为长效制剂(半衰期20小时左右)如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂(半衰期10小时左右)如阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮等；短效制剂(半衰期3小时左右)如三唑仑、咪达唑仑(速眠安)等。半衰期较短的药物多用于入睡困难,半衰期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。苯二氮卓类药的常见不良反应有思睡、头晕、共济失调、记忆障碍、呼吸抑制、耐药、成瘾、撤药综合征等。苯二氮卓类药能增强酒精和抗精神病药的镇静作用,突然停药可致抽搐,使用时应加以注意。半衰期短的药物记忆障碍、撤药综合征较多,半衰期长的药物思睡、运动损害较重。治疗痴呆患者的睡眠障碍是为了减少或减轻失眠、易醒和夜间混乱,以增加患者的舒适,减轻家属和照料者的痛苦。药品的选择一般是根据除睡眠障碍外是否还存在其他症状而定,例如:如果患者同时有精神病性症状和睡眠障碍,一般在睡前给予抗精神病药,如无禁忌证,可选镇静作用相对较强的抗精神病药如奥氮平、喹硫平等；如果抑郁和睡眠障碍并存,可在睡前给予具有镇静作用的抗抑郁药,如曲唑酮、米氮平等。如患者只有睡眠障碍或焦虑激越,才考虑使用苯二氮卓类药。

痴呆患者精神药物的使用原则:①评估用药的必要性,权衡用药的利弊,谨慎调整剂量；②坚持个体化用药原则,首选口服药物,并参考药物不良反应,选择合适药物；③精神症状首选非典型抗精神病药,例如利培酮、奥氮平、喹硫平等；改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药,例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳,可选择苯二氮卓类药；④低起始剂量,缓慢增量,直至症状改善。

痴呆患者的用药注意事项:①肾脏排泄能力减退、肝脏代谢缓慢,密切观察药物不良反应,防止药物蓄积；②注意躯体疾病和药物的相互影响；③锥体外系副作用可加重运动障碍,增加跌倒风险；④抗胆碱能副作用可加重认知损害,导致谵妄,加重心血管和前列腺疾病；⑤直立性低血压可导致跌倒；⑥镇静作用可导致呼吸抑制；⑦尽量避免多种药物联用。

【推荐】

在使用促认知药物后，精神行为症状无改善时可酌情使用精神药物。（A级推荐）

在使用药物前应与知情人商讨精神药物的作用及可能出现的不良反应,并权衡用药的利弊,谨慎调整剂量。(A级推荐)i

精神药物使用应遵循低起始剂量、缓慢增量,直至症状改善。(A级推荐)

（肖世富)

3 MCI诊断和治疗

3.1 MCI诊断标准和诊断流程

轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是指患者有记忆或认知损害,但对日常能力无明显影响,未达到痴呆的程度,是介于正常衰老和痴呆的中间状态。MCI是痴呆的高危人群,发展成痴呆的危险性是正常老人的10倍,部分患者是痴呆的前期阶段。

MCI主要有以下2种分类方法:①根据累及的认知域可分为2大类:遗忘型MCI（amnestic MCI）和非遗忘型MCI(non-amnestic MCI),前者存在记忆损害,后者存在其他认知域损害,记忆力保留。根据累及认知域的多少,两者均可进一步分为单一认知域损害型(MCI single domain)和多认知域损害型(MCI multiple domain)。②根据病因分类:理论上,所有缓慢起病的痴呆类型在临床症状达到痴呆前,轻度的病理变化均可引起MCI,如阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等,其中脑血管病变导致的MCI又称为血管源性轻度认知障碍(vascular mild cognitive impairment,vMCI)或轻度血管性认知障碍(mild vascular cogni-

tive impairment,mVCI)。另外,一些疾病可能导致持久的轻度认知障碍,如脑外伤、脑炎、营养缺乏等。所以,导致MCI的原因众多。

认知域分类和病因分类可互相补充,研究发现遗忘型MCI最易发展成阿尔茨海默病；脑血管病和其他皮质下病变导致的MCI执行功能损害明显；多认知域损害的患者较单一损害的患者更易发展成痴呆。

3.1.1 MCI的诊断标准

MCI泛指认知功能下降但没有达到痴呆的人群,现有两个国际诊断标准用于诊断,即:国际MCI工作组标准和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组标准,均包括以下三点:①认知功能下降:主诉或知情者报告的认知损害,而且客观检查有认知损害的证据；或(和)客观检查证实认知功能较以往减退。②日常基本能力正常,复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。③无痴呆。

由于与阿尔茨海默病的密切关系,长期以来遗忘型MCI成为临床和研究的焦点,对遗忘型MCI形成了一个比较统一的标准:①主诉有记忆减退,记忆障碍是基本和主要的主诉；②有记忆减退的客观检查证据(记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上)；③一般认知功能正常；④日常生活能力保留；⑤没有足够的认知障碍诊断为痴呆。

需要注意的是,以上标准只是MCI的一般标准,实际操作中如何对认知障碍但是没有达到痴呆进行界定,目前国际上没有统一的标准。另外,不同病因导致的MCI其具体的诊断标准不同,临床应灵活使用。

3.1.2 MCI的诊断流程

与痴呆概念相似,MCI是一种症状性诊断,是多种原因导致的综合征。MCI的诊断应遵循以下流程：

(1)依据患者的认知功能和生活能力(最好有神经心理学证实),根据MCI的诊断标准(见上述诊断标准)作出是否MCI的诊断。

(2)如果是MCI,结合认知评估结果,根据损害的认知域对患者进行初步分类,如遗忘型MCI和非遗忘型MCI、单一认知域损害型和多认知域损害型等,揭示出患者的认知损害特征。

(3)结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征,有或无神经系统原发疾病、精神疾病(或应激事件)或系统性疾病的病史和体征以及必要的辅助检查,作出MCI的病因学诊断。

【推荐】

为了有利于资料对比和共享，应当依据国际标准对MCI进行诊断。（专家共识）

对MCI的诊断应当包括分类诊断。（专家共识）

3.2病史

在门诊或认知筛查活动中,当发现可能存在认知障碍的患者时,应进行详细的病史采集。病史采集包括现病史和既往史,内容应涵盖以下3部分:认知障碍；生活能力；可能导致认知障碍的疾病或诱发因素,以及伴随的疾病。

3.2.1现病史采集

详细采集认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现(需全面了解各认知域的损害情况)、进展方式、诊治经过及转归；认知障碍是否对日常能力和社会功能产生影响；是否伴有精神和行为症状,精神行为症状的具体表现以及与认知障碍发生的先后顺序；认知障碍可能的诱发因素或事件；伴随的肢体功能异常或其他系统疾病的症状体征。

不同原因的MCI起病和病情发展模式不同,认知损害特征不同,伴随的体征不一,可以提示MCI的病因。如变性性MCI起病隐袭,持续进展,病史中一般无可能导致认知障碍的已知疾病,常无神经系统局灶体征或选择性累及某一系统(以锥体外系常见)。血管性和感染性疾病导致的MCI则急性起病,常伴有神经系统局灶体征,急性期过后认知有一定改善,然后处于平台期,如原发病反复,认知障碍可呈阶梯样进展。中毒性和系统性疾病导致的认知障碍多亚急性起病,认知障碍随原发疾病波动,伴有其他系统的症状体征。

3.2.2既往史采集

详细采集患者的既往病史,尤其注意询问是否有可能导致认知障碍的疾病,如脑血管病、帕金森病、脑外伤、脑炎、癫痫、长期腹泻或营养不良(维生素缺乏)、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、药物滥用等,为认知障碍病因诊断提供依据。还要注意询问患者儿时的智力及发育情况，除外精神发育迟滞。

【推荐】

应当详细采集病史,涵盖认知功能、生活能力和可能导致认知障碍的疾病或诱发因素,为认知障碍的诊断和病因诊断提供依据。(专家共识)

3.3 体格检查

包括一般体格检查和神经系统检查,能够为MCI的病因诊断提供线索。

不同病因的MCI伴随的神经系统体征不同：神经系统变性病导致的皮质性MCI(如阿尔茨海默病、额颞叶变性)早期不出现躯体性症状体征；神经系统变性病导致的皮质下性MCI(如帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆)早期即可出现锥体外系症状体征；脑血管病和其他脑部疾病导致的MCI(如多发性硬化、肿瘤外伤等)多有神经系统局灶体征；中毒性疾病（如慢性酒精性中毒、有机物中毒)和代谢性疾病(如维生素Bl2缺乏等)可伴有多发性周围神经病。

系统性疾病(肝肾功能不全、内分泌疾病、营养代谢疾病等)、中毒等导致的MCI常伴有其他系统症状体征：甲状腺功能低下引起的认知障碍常伴怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大等体征；维生素B12缺乏常伴有巨细胞贫血、舌炎等；酒精中毒可以伴有营养不良和酒精性肝硬化等表现。

【推荐】

对MCI患者应进行一般查体和神经系统查体，以为MCI的病因诊断提供依据，同时明确伴发的疾病。（专家共识）

3.4 神经心理评估

神经心理评估是诊断和研究MCI的重要手段。神经心理检查可以实现对患者认知功能的评价,有助于MCI的确立；可以明确认知障碍的特征,对患者进行进一步分类和病因诊断；可以监测认知功能的变化,及早发现将来可能转化成痴呆的患者。神经心理评估包括以下3部分内容:认知功能、日常和社会能力、精神行为症状。

3.4.1认知功能评估

3.4.1.1 记忆力评估

记忆障碍是MCI的常见表现,而且对不同类型、不同原因的MCI有一定鉴别作用。按认知域划分,记忆障碍是遗忘型MCI的核心症状,词语学习测验对识别正常老人和遗忘型MCI的敏感度和特异度为73%和71%（Ⅱ级证据）。按病因划分,记忆障碍是AD源性MCI的重要诊断指标,在血管性MCI和其他皮质下MCI中损害相对较轻,词语学习测验长时延迟回忆能正确区别87.5%的小血管性MCI患者和90%的AD源性MCI患者（Ⅲ级证据）。

应该注意,对MCI的诊断,尤其对高智商的个体,纵向比较非常重要,即使检查结果在正常范围,但如果较以前有明显下降,也应视为异常。

许多量表可用于记忆检查,常用的有Wechsler成人记忆量表、中国医学科学院心理所成人记忆量表、Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验等。

3.4.1.2执行功能评估

执行功能障碍是脑血管病和皮质下病变(如帕金森病、路易体痴呆等)所致MCI的常见表现,是诊断该类MCI的参考指标,有时间限制的执行功能测验对此类患者更敏感。研究发现,连线测验B-A(B部分所用的时间减去A部分所用的时间,能更好地反映执行能力)对诊断小血管病所致MCI的敏感度和特异度分别为88%和76%(Ⅲ级证据),数字符号转换测验对区别正常老人和血管源性MCI的敏感度和特异度分别为72.5%和90%(Ⅲ级证据)。美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案包括了对执行功能的评估,纳入了多种执行功能测验:语义流畅性分类测验(动物)、语音流畅性(字母)测验、数字-符号转换测验和连线测验。

常用的执行功能测验包括威斯康星卡片分类测验、伦敦塔测验、Mattis痴呆量表的启动-保持分测验、数字-符号转换测验、符号数字模式测验、连线测验、Stroop测验、语音流畅性测验、语义流畅性测验、Wechsler成人智力量表相似性亚测验和图片完成亚测验等。

3.4.1.3语言能力评估

额颞叶变性(包括额颞叶痴呆、进行性非流利性失语、语义性痴呆)早期即出现语言障碍,患者表达、命名和理解能力减退,语言评估有助于该类MCI的诊断。常用的测验包括Boston命名测验、词语流畅性测验(verble fluency test)、Wechsler成人智力量表词汇亚测验,国内常采用汉语失语成套测验对语言进行系统评价。

3.4.1.4视空间结构能力评估

视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关,是痴呆的常见症状。常用的评估测验包括图形临摹(交叉五边形、立方体、Rey-Osterreith复杂图形)、画钟测验、韦氏成人智力量表(WAIS)积木测验等。但研究发现图形临摹和画钟测验对MCI不敏感,单独不能作为MCI的筛查工具(Ⅲ级证据)。WAIS积木测验对筛查血管源性MCI有一定作用,敏感度和特异度分别为73.7%和76.2%(Ⅲ级证据)。

3.4.1.5总体认知功能评估

总体认知功能评定量表由多个测验题目组成,覆盖多个认知域,能较全面地了解患者的认知状态和特征,对区分认知损害的不同病因有一定甄别作用。

认知功能筛查常用简易精神状态检查表(mini-mental state of examination,MMSE),简单易行,用时短,但因天花板效应,对MCI不敏感(Ⅱ级证据),荟萃分析发现其区别正常老人和MCI的敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%(I级证据)。通过对MMSE的改良,能够增加其对MCI诊断的敏感度和特异度(83.3%和90.4%)(Ⅱ级证据)。

蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment,MoCA)涵盖的认知领域较MMSE广,包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力。有2项研究比较了MoCA和MMSE对识别MCI的作用,发现以26分为分界值,MoCA识别MCI患者的敏感度明显高于MMSE（86%和83% vs 16%和17%)(Ⅱ级证据)。而且MoCA对识别早期血管因素导致的认知障碍和帕金森病患者的认知损害也优于MMSE。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。

【推荐】

应当对所有MCI患者进行总体认知功能或多个认知域的检测，可以根据临床提示进行针对性选择。(C级推荐)

单独应用画钟测验或MMSE对MCI不敏感,可以联合其他检查以提高敏感性。（A级推荐）

3.4.2日常和社会能力的评估

日常能力包括基本日常能力(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常能力(instrumental activities of daily living,IADL),前者指独立生活所需的最基本的功能,如穿衣、吃饭等,后者指复杂的日常或社会活动能力,如理财、购物、出访等。MCI的诊断要求患者日常生活能力基本正常,复杂的日常或社会功能可轻度损害。Perneczky等研究发现阿尔茨海默病协作研究组MCI日常活动量表(Alzheimer disease cooperative study scale for ADL in MCI,ADCS-MCI-ADL)对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89%和97%,提示复杂日常功能评估能够帮助识别和诊断MCI患者(Ⅱ级证据),随访研究还发现工具性日常能力和社会功能损害还是预示MCI向痴呆转化的指标(Ⅱ级证据)。

应当根据患者本人和知情者的报告综合评估患者的日常能力。评价日常能力常用的量表包括ADCS-MCI-ADL、Lawton工具性日常活动能力量表(instrumental ADL scale of Lawton)、社会功能问卷(functional activities questionnaire,FAQ)等。

【推荐】

应当对所有MCI患者进行复杂日常能力或社会功能的评估。（B级推荐）

应当根据患者本人和知情者提供的材料,综合评价患者日常活动能力。(专家共识)

3.4.3精神行为症状的评估

精神症状包括幻觉、妄想、淡漠、意志减退、谵妄、抑郁、焦虑、激惹等。行为异常包括徘徊、多动、攻击、暴力、睡眠障碍等。Monastero等人对27项研究进行系统综述,发现MCI患者精神行为症状的发生率介于正常老年人和痴呆患者之间,应用神经精神问卷进行评估,有一项精神行为症状的MCI患者的比例为35%～85%,最常见的症状是抑郁、焦虑、易激惹,其次为淡漠和激越。而且,随访研究发现抑郁症状是预示MCI发展成痴呆的指标（Ⅰ级证据)。可见MCI患者的精神行为症状比较常见,临床应对此进行关注和评价。

临床和研究中,综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷,该测验不仅能够评估症状的有无,还能够评价症状的频率、严重程度以及精神行为使照料者苦恼的程度,其他量表包括阿尔茨海默病评估量表非认知部分、阿尔茨海默病病理行为评分表等。

【推荐】

如临床症状提示有精神行为症状，应当对MCI患者进行精神行为症状评估，指导诊断和治疗。（A级证据）

3.5体液检测

实验室检查对MCI的病因诊断和鉴别诊断具有重要作用。

3.5.1血液检查

认知障碍可以由代谢、感染、中毒等情况导致,相关检查可帮助诊断。对伴有意识错乱、发展迅速或者症状不典型的患者,血液检测可能为病因诊断提供重要的参考价值。MC1患者中血液检测目的包括:①揭示MCI的病因；②发现潜在的危险因素；③发现潜在的伴随疾病或并发症。

欧洲“AD和其他痴呆疾病指南”建议对所有首次就诊的痴呆患者进行以下血液学检测以揭示痴呆的病因或伴随疾病：血沉、全血细胞计数、电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平,有些患者还需要进行更多的检测如维生素B12、梅毒血清学检测、艾滋病相关检测。对MCI患者可以借鉴,也可以根据临床提示进行选择性检查。

【推荐】

推荐对所有首次就诊的患者进行血液学检测以揭示认知障碍的病因或伴随疾病：全血细胞计数、血沉、血电解质、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平。如必要,进行维生素B12、梅毒血清学检测、HIV等其他检查。（专家共识)

3.5.2脑脊液检查

脑脊液中tau蛋白能够反映脑内神经元和轴索变性,Aβ42降低则反映了类淀粉蛋自的沉积,两者都与AD的特征性病理变化有关。研究发现MCI患者的这2项指标介于AD和正常对照之间,88%的MCI患者脑脊液中tau蛋白增加, Aβ42降低,基线期和随访期这一变化持续存在。

脑脊液中tau蛋白增加和Aβ42降低还是预示遗忘型MCI病情进展或向AD转化的指标,通过多中心大样本的研究发现,与稳定的MCI相比,发展成AD的MCI患者的平均Aβ42水平低,总tau蛋白水平高,两个指标联合预示转化的敏感度和特异度分别为83%和72%(Ⅰ级证据)。

遗忘型MCI患者CSF中不仅tau蛋白总量增高,异常磷酸化的tau蛋白也高于对照,荟萃分析发现脑脊液异常磷酸化tau蛋白是诊断MCI的有效指标,对区别正常对照和MCI的敏感度和特异度分别为79.6%和83.9%,对预示MCI进展的敏感度和特异度为81.1%和65.3%（Ⅰ级证据）。

但应当注意,以上各个指标尤其是Aβ42水平在不同的研究中心差别非常大,需要制定一个标准化的分析技术（Ⅰ级证据）。

【推荐】

对遗忘型MCI患者可进行脑脊液tau蛋白和Aβ42的检查，以早期发现AD患者。（A级推荐）

3.6 影像学检查

神经影像学检查是MCI诊断和鉴别诊断的常用手段。临床常用CT和MRI,一些情况下还可选用PET或SPECT,但后两者常用于研究。

3.6.1 CT和MRI

3.6.1.1头颅CT

CT在发现可干预性病因导致的MCI(如梗死、肿瘤、血肿、脑积水等)中应用最多,但对细微结构(如内嗅皮质和海马)难以准确显示,所以,对MCI的诊断和鉴别诊断作用有限。但由于其快速、方便、经济,CT仍是MCI患者检查中最常用的神经影像诊断方法,对临床怀疑颅内病变导致的MCI可首先选用。

3.6.1.2头颅MRI

MRI对脑组织的细微病变更敏感,能够提高MCI病因诊断的特异性,在MCI的临床和研究中应用越来越普遍。

3.6.1.2.1 MRI结构影像

MRI结构影像可以显示大脑的不同病变(梗死、白质病变、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩等),有助于MCI的病因诊断和监测病情的进展。

遗忘型MCI最常见的脑局部变化是海马和内嗅皮质的萎缩。海马体积是区分遗忘型MCI与正常对照的最敏感指标,敏感度达70%～79%(Ⅱ级证据)。遗忘型MCI患者的内嗅皮质萎缩程度和海马相当,两者较正常老年人萎缩分别达13%和11%,应用内嗅皮质体积为指标,可以把66%的MCI与正常对照区别,敏感性不如海马(在同一组患者中,后者的敏感度为70%),结合两者,能够使敏感性提高(Ⅱ级证据)。应用自动MRI测量分析方法,内嗅皮质厚度、海马体积和缘上回的厚度识别MCI的敏感度和特异度分别为74%～90%和91%～94%,而且与脑脊液tau蛋白、异常磷酸化tau蛋白以及Aβ42的水平密切相关,提示这些指标能够反映潜在的病理变化(Ⅱ级证据)。海马和内嗅皮质萎缩还是预示遗忘型MCI向AD转化的可靠指标（I级证据)。

　　MCI患者大脑其他变化包括皮质灰质减少、脑室增大、MRI白质高信号增多,但缺乏特异　　性,临床意义不如海马和内嗅皮质的测量。

　　3.6.1.2.2 功能MRI

　　功能磁共振(fMRI)其基本原理是血氧合水平效应(blood oxygen level-dependent, BOLD)：当脑区进行功能活动时,局部血流量增加,超过局部的耗氧量,使该部位的脱氧血红蛋白减少,后者是一种顺磁性物质,它的减少导致局部的磁共振信号增加,通过数据处理,可以得到脑区激活图。将神经心理测验和fMRI相结合,可以帮助了解患者不同认知域变化时脑功能的改变,不仅为MCI患者的认知障碍提供客观依据,还为探讨认知障碍的机制提供了一种直观方法。该方法目前主要用于研究。

【推荐】

推荐对首次就诊的MCI患者进行头颅CT或结构MRI检查,当怀疑为变性病所致时，推荐首选MRI。（A级推荐）

不推荐对MCI患者进行常规fMRI检查。(专家共识)

3.6.2 PET和SPECT

核素成像是把示踪核素标记的化合物注人人体,利用核素显像技术检查组织或器官,不仅能够观察结构的变化,还能够了解组织器官的血液灌注和代谢情况,以及探讨功能的变化。常用的核医学影像技术是PET和SPECT。

遗忘型MCI患者的核医学影像主要表现为海马、颞顶叶和后扣带回的灌注及代谢降低。De Santi等研究显示遗忘型MCI患者的海马葡萄糖代谢降低,双侧颞顶叶葡萄糖代谢率和血流灌注较正常老年人低，而且颞顶叶低葡萄糖代谢是预示遗忘型MCI转化成AD的可靠指标(I级证据)。

脑内Aβ过度沉积及引发的级联反应是AD发病的重要机制。临床上,部分遗忘型MCI患者是早期AD,所以,及早发现脑内Aβ沉积有助于识别遗忘型MCI患者,并可以监测病情的进展和治疗效果。研究发现,11C标记的匹兹堡B复合物可以附着于脑内Aβ,通过PET成像,显示脑内Aβ沉淀的水平和部位,有望成为一种AD早期诊断手段。

【推荐】

对经过临床和结构影像检查仍诊断不清的患者,SPECT和PET可能提供一定帮助,但不作为常规检查。(专家共识)

3.7电生理检查

脑电图的变化和大脑的功能有一定关系。研究发现与正常老年人相比,MCI患者的脑电图α和β节律功率降低,慢波功率增加,α波和θ波功率比值降低,提示患者的脑功能下降。脑电图也是监测认知障碍变化的工具,Jelic等对27名MCI患者平均随访21个月,14名(52%)患者发展成AD,13名(48%)保持稳定,后来发展成AD的MCI患者的颞叶、颞枕的θ波相对功率增加, β波相对功率降低,平均频率变缓。回归分析发现α功率降低和θ功率增加和左侧颞枕衍化平均频率变慢是最有力的预示指标,但脑电图缺乏特异性。

CJD患者在疾病中晚期脑电图可出现周期性的高波幅三相或双相尖-慢综合波,背景为低波幅的α波和β波,周期间隔为0.5～2秒,对诊断CJD的敏感度和特异度分别为66%和74%(Ⅱ级证据),对发现CJD导致的认知障碍有一定作用。

【推荐】

脑电图对怀疑CJD导致的认知障碍有辅助诊断价值,怀疑此类疾病时应进行脑电图检查。(A级推荐)

3.8 治疗

MCI是一组异质性人群,所以对其防治无统一方案。其原则是：①识别及控制危险因素进行一级预防；②根据病因进行针对性治疗,或对症治疗,进行二级预防；③在不能根治的情况下,尽量延缓病情,进行三级预防。

3.8.1识别及控制危险因素

MCI的危险因素很多,包括:①人口学因素:老龄、性别、低教育水平；②血管危险因素:高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血症等；③脑卒中:卒中病灶的体积、部位、脑白质病变等；④遗传学因素：ApoEε4基因、Notch3基因突变等；⑤系统性疾病:肝功能不全、肾功能不全、肺功能不全等；⑥代谢性疾病:维生素缺乏；⑦内分泌疾病:甲状腺功能低下；③中毒:酒精中毒、毒品滥用等。这些因素可以相互交叉。

高血压是脑卒中的持续、独立的危险因素。对1259位65岁以上的老人随访7年,发现高血压患者患血管性痴呆的风险是非高血压患者的1.8倍,提示高血压是血管源性MCI的独立危险因素。按认知域划分,高血压可增加遗忘型MCI和非遗忘型MCI的发病风险。

8项多中心、前瞻性、大规模、双盲/单盲、安慰剂对照研究(UK MRC、SHEP、HOPE、Syst-Eur、PROGRESS、SCOPE、HYVETCOG、PRoFESS)探讨长期控制血压对预防血管性认知障碍和痴呆的作用,结果并不一致,3项显示有效(I级证据),5项认为无效(I级证据)。Feigin 等对SHEP、Syst-Eur、PROGRESS、SCOPE研究进行荟萃分析,发现控制高血压可使脑血管病患者发生认知障碍和痴呆的相对危险度下降20%,与安慰剂相比接近有统计学意义,但组间差异非常大(95%可信区间为0.63～1.02,P=0.07)(I级证据)。所以,在一般人群中,目前降压治疗对认知障碍的预防作用仍没有定论,对有脑血管病的高危人群可能通过预防再卒中起一定作用。

加拿大健康和衰老研究对5574位老年人随访5年,发现糖尿病患者患血管源性MCI的风险是非糖尿病者的1.68倍。糖尿病不仅影响患者的记忆能力,还累及其他的认知域。Meneilly等对16名老年2型糖尿病患者在口服降糖药之前及治疗6个月后进行认知测查,发现治疗后患者各项认知测验明显好转,提示控制糖尿病对认知的保护作用（IV级证据),但是不能排除患者试验中的学习因素。目前尚缺乏对老年2型糖尿患者控制血糖和认知关系的大规模、随初以才照研究。

高血脂是认知障碍的另一个危险因素。2项病例对照研究发现他汀类降脂药能够降低患认知障碍的风险(均Ⅲ级证据),但是2项随机、双盲、安慰剂对照研究提示治疗组和安慰剂组的认知下降程度没有差别（I级证据)。研究提示他汀类药物对卒中的保护作用需要3年的时间才能显现出来,所以不能排除这些阴性结果和治疗及随访时间太短有关。关于降脂药防治认知障碍的作用需要更多的研究。

尽管目前对控制危险因素防治MCI的作用尚不能确定,但是积极防治危险因素能够降低老年病的发生,改善老人的健康状态,所以,应当积极控制危险因素。

【推荐】

临床应当积极寻找可治疗的危险因素进行早期干预。(专家共识)

3.8.2 MCI的治疗

3.8.2.1对因治疗

应当根据MCI的病因进行针对性治疗,如叶酸、维生素B12缺乏导致的MCI需补充叶酸和维生素B12；甲状腺功能低下导致的MCI应当进行激素替代治疗；脑卒中导致的MCI应当积极治疗脑卒中,尽量减轻认知障碍后遗症；对酒精中毒导致的MCI应补充维生素B1。

对怀疑变性病导致的MCI目前没有对因治疗的药物,对存在预示发展成AD、DLB指标的患者可以试用胆碱酯酶抑制剂等药物,但应当实行个体化方案,并进行疗效的监测。

3.8.2.2 对症治疗

目前为止,改善认知障碍的药物非常多,包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等,但是截至目前,还没有FDA批准的治疗MCI认知症状的药物。

促智药主要促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用,提高神经细胞的反应性和兴奋性,临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。研究发现促智药可改善认知障碍的总体功能(Ⅱ级证据),但更详细的检查却不能显示其效果。

麦角生物碱类药物具有阻滞α受体、增加环磷酸腺苷的作用,扩张脑毛细血管,增加脑供血,改善脑对能量和氧的利用,还可直接兴奋多巴胶和5-羟色胺受体,促进相关递质的释放。

研究发现尼麦角林(麦角溴烟酯)对痴呆和认知障碍可能有一定改善作用(Ⅱ级证据〉,但尚没有针对目前MCI诊断标准的患者进行的疗效研究。

钙离子拮抗剂尼莫地平可选择性地作用于脑血管平滑肌,扩张脑血管,增加脑血流量,减少血管痊孪引起的缺血性脑损伤。一项小样本、非安慰剂对照研究提示尼莫地平能够改善MCI患者的记忆和注意功能(IV级证据),但尚缺乏大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。

银杏叶提取剂主要成分是从中药银杏中提取的黄酮类和萜类活性成分,具有较强的自由基清除作用和神经保护作用,可抑制细胞膜脂质过氧化反应,并具有扩张血管、增加血流和抗血栓形成作用。但是两项大规模的单独使用银杏叶制剂和一项银杏叶制剂合并多奈哌齐防治MCI的随机、双盲、安慰剂对照研究发现,银杏叶制剂对延缓正常老人记忆力下降有轻微作用(I级证据),但不能抑制MCI转化成痴呆(I级证据)。

胆碱酯酶抑制剂能够抑制脑内的胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解,增加脑内乙酰胆碱的水平,改善认知,是轻中度AD的首选药物。9项胆碱酯酶抑制剂防治MCI的随机、双盲、安慰剂对照研究(其中多奈哌齐2项,加兰他敏3项卡巴拉汀4项,时间为半年至4年,绝大多数结果显示这些药物不能减低MCI向痴呆的转化率,而且不良反应较安慰剂组大(I级证据〉。只有一项试验提示多奈哌齐在干预初始12个月内转化率低于对照组,但3年结束时2组转化率无差别(I级证据〉。一项卡巴拉汀实验发现该药能够降低女性BuChE wt/wt基因型MCI患者的AD发生率,减缓功能的减退以及脑室扩大、脑萎缩和脑白质丢失的程度(I级证据)。

【推荐】

临床应积极寻找MCI的病因,对可治的病因进行针对性治疗。(专家共识)

根据现有循证医学证据,尚无药物可推荐用于MCI患者。（A级推荐）

4护理

目前有76项研究报道个性化护理可让痴呆患者不同程度的受益。评价个性化护理内容主要包括:认知功能、生活能力、精神症状、躯体健康、生活质量五个方面。痴呆临床症状与其个体化照料的效果紧密相关。痴呆诊疗策略中,护理是一个重要内容,尤其是对中～重度痴呆患者。痴呆护理的方案制订,需要对患者进行充分的护理评估,并在痴呆护理原则指导下设定内容。完备护理方案还应包括对照料者提供咨询和支持。此外,痴呆患者护理中涉及伦理与法律问题应予以充分重视。

4.1 痴呆患者的护理评估

全面评估患者是制定护理计划并给予护理措施的第一步。评估需覆盖患者的整体病情,如意识状态、认知状况、行为症状、精神状况及生活功能,同时还应对患者生活的支持系统和决策能力、主要照料者心理和身体健康,以及患者家庭的文化、信仰、语言、教育情况和家庭决策过程等方面进行评估。评估途径包括询问患者本人、主要照料者、其他亲友等与患者有接触的人。对痴呆患者评估应至少每6个月一次,详细记录患者以下几方面的变化：①日常生活能力包括进食、洗澡、穿衣、运动能力、如厕、管理财务和就医的能力；②认知功能如记忆力、定向力、计算力、注意力等状况；③精神行为症状如焦虑、抑郁、谵妄、幻觉、脱抑制等；④患者的病情变化如突发的生命指征变化,新发躯体症状以及认知、日常活动能力及行为变化等；⑤评估患者的居住环境舒适程度及其安全性,了解患者生活习惯、护理需求；⑥评估患者的决策能力,决定患者是否需要代理人；⑦评估服药情况和护理的需求，评测是否需要制定临终护理计划；⑧评估患者的家庭和社会支持系统,确认患者的主要照料者,并对照料者的心理和生理健康也予以评价。

【推荐】

推荐制定护理计划前对每位痴呆患者及其家庭、照料者情况进行,全面评估。(B级推荐)

4.2 痴呆患者的护理原则

痴呆患者的护理原则是:提高患者的生活质量,延缓病情,具体有:①护理者应帮助患者、照料者或患者家属掌握疾病相关知识和发展规律,提高照料者照顾患者的意愿和对患者的照料能力。②鼓励家属参与支持性团体,使患者家庭有足够的心理准备共同参与护理。③应协助照料者或家属为患者构建适宜的生活环境。保持物质环境长期稳定,有助于增强患者的安全感和依存性。④协助照料者或家属建立辅助支持系统以帮助患者最大化保留生活能力,如可利用各种提示物增加对患者感官刺激等。⑤应充分尊重患者的尊严、隐私,杜绝一切剥夺、污蔑患者人格的事情发生。⑥提高患者的自信心和成就感,护理中鼓励和赞赏有助于护理者顺利接触痴呆患者,并完成护理计划。⑦提供身心统一的整体护理,多使用肢体语言交流增进亲和力,同时最好使用非药物方法处理患者的异常行为。③保持患者与家属之间的亲密关系。⑨注意潜在性的危险和意外,不要让患者独立外出,以免发生迷路或丢失。

4.3轻度痴呆患者的护理

越来越多的专家认为对于早期痴呆患者应当采取与中、重度痴呆不同的护理方法。在痴呆早期,疾病进展相对缓慢,患者有较多机会改变和保持生活质量、参与治疗计划的制定,对将来生活计划的制定提供意见。应当关注早期痴呆患者的特定需求。帮助建立家庭护理系统,向照料者提供疾病相关知识和信息。轻～中度痴呆患者早期认知功能有一定保留,因此护理过程中若能积极开展肌松弛、认知刺激计划、正确学习等训练有助于改善和维持患者记忆、语言等认知功能(均Ⅲ级证据)。4项对照研究证实回忆治疗、音乐治疗和视频治疗,多种感官剌激等方法可以改善轻～中度痴呆患者生活质量(482为I级证据、483～485为Ⅱ级证据〉。具体方法包括:①躯体锻炼,在患者可耐受的范围内尽量进行关节锻炼,以提高患者的肌力、平衡和协调性;②认知治疗,以认知训练和记忆康复为首选;③综合的娱乐性治疗(如艺术、写作、参与社交等);④参加支持性小组(持续、非时间限制);⑤积极改善睡眠;⑥每6个月评估一次患者的驾驶能力,包括在驾驶教练的陪同下上路测试;⑦个性化的活动指导,提高患者的独立性(如电话的使用和兴趣爱好等);③各种提示物的使用,帮助患者维护现存功能。需要提示的是,如评估中患者病情或生活能力等状况急剧下降,应与患者的主要照料者或家属沟通。

【推荐】

定期随访评估患者的认知状况、日常生活能力和各种治疗的有效性和不良反应。(B 级推荐)

与患者及家属讨论疾病对工作、驾驶及其他安全相关问题(如跌倒等)的影响。(专家共识)

推荐以非药物干预方法维持和提高患者的功能。（A级推荐）

对早期痴呆患者要非规律的生活，合理分配休息和活动时间。(专家共识)

4.4 中度痴呆患者的护理

在痴呆中期,记忆力丧失、语言困难、失认、失用的症状以及计划和决策能力的丧失均有所加重。精神行为改变在本阶段更加突出,随着疾病的进展还会出现行为和心理问题。生活护理尽可能提供舒适环境,并以保证患者安全为第一位。根据评估结果帮助患者制定规律的生活计划,提供个性化护理,不必过度关注细节;定时评估患者的安全和潜在危险,是否存在药物管理不良以及环境威胁如接触火、电等。潜在的危险包括:①患者可能失去使用工具能力,而烤箱、火炉、咖啡壶、电动工具、割草机等成为潜在威胁患者安全的因素。②管理好厨房用具,如刀、叉、剪刀等部分厨房用具应隐藏锁住,当不用烤炉等电器时应关掉电器上的按钮。③在患者可视范围内,保证摆放物品对患者安全。④在某些区域关掉电、煤气。⑤定期检测电路,防止电线悬挂在空中,在电源插座应加放电源封口(I级证据)。⑥禁止患者单独外出,以免走失。护理人员应重视与患者的感情交流。运用包括语言、肢体语言和倾听等多种手段与患者沟通,帮助患者建立良好的社会支持系统(Ⅱ级证据)。护理者可以通过一些实用的方法来帮助患者弥补认知缺欠,如设置提示物等。继续开展认知训练和躯体锻炼 (I级证据)。此阶段虽然精神行为改变较为明显,仍应以非药物干预的方法控制、减少患者的异常行为,谨慎使用或不要使用身体约束。此时也应注意对家庭照料者进行训练,协助处理患者精神行为问题。

【推荐】

评估患者的认知状况,尽早与患者及照料者讨论进一步的护理计划及重度护理计划。(专家共识)

定时评估患者的安全,及时通过改善设施、检测患者的服药以及使用安全提示物等多种手段保证患者的安全,并防止迷路走失。(A级推荐)

4.5 重度痴呆患者的护理

在重度痴呆阶段,患者生活不能自理,移动困难,部分失去认知、理解和语言能力抑郁、激惹等精神行为问题突出。有研究提示缅怀治疗和snoezelen多重刺激方法对医疗机构中中～重度痴呆患者的护理有非常重要的意义(I级证据),对改善患者精神行为和认知有益(Ⅱ级证据),还对患者生活能力、躯体健康、生活质量等有益 (均为Ⅲ级证据)。

此外，重度痴呆患者晚期因长期卧床、大小便失禁,容易引起许多并发症,如:泌尿系感染、肺炎、压疮等,并发症是导致患者死亡的主要原因。针对此情况,晚期护理应强调降低并发症,保证营养,预防压疮,防止关节畸形和肌肉萎缩。针对痴呆患者进食障碍或厌食易致营养不良,可使用营养监测量表进行监测,如:简化营养评估表(mini nutritional assessment shor-form,MNA-SF)、皇家医学院营养筛查系统(imperial nutritional screening system, INSYST)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)、2002版营养危险筛查表(the nutritional risk screening 2002,NRS2002)等每月一次评估患者营养状况(均为Ⅱ级证据),防止营养不良的发生。吞咽障碍患者,进食要预防呛咳和呛噎,或予胃管进食,但胃管可能增加患者肺部感染的机会,因此应当与患者的家属充分讨论并参考患者以往的意见与计划酌情选用(Ⅱ级证据)。此外,保护患者的皮肤,预防压疮;卧床患者应定时进行肢体关节的被动活动，保持肢体功能位置,防止关节畸形和肌肉萎缩（Ⅱ级证据);提供患者与家属的独处时间,使痴呆患者享有家庭生活(Ⅱ级证据)。

重度痴呆阶段患者的护理,除应与患者家属讨论治疗选择和护理方案外,还应和家属充分讨论制定临终护理计划。AD晚期阶段失去语言交流能力,因此评估可能是非常困难的。一些量表如简易痛苦状态测查量表(mini suffering state examination,MSSE)有助于预测6个月内患者死亡率。MSSE分值越高,预示痴呆患者在近6个月内死亡几率越大(Ⅱ级证据)。此量表有助于判断患者临终前期。制定护理方案,应尊重患者与患者家庭的信仰及文化。

【推荐】

评估患者的各项生理功能,提供给患者尽可能多的舒适护理。

应当与患者的家属充分讨论治疗选择和患者照料目标,并参考患者以往的意见与计划,制定适合患者的优化护理方案和临终护理方案。(A级推荐)

5.对照料者提供咨询和支持

痴呆老人的日常照料,通常由医院、专门的养老院和家庭承担,其中大部分工作都是由照料者完成的。照顾痴呆患者是一项非常辛苦的工作,照料者将承受相当大的体力和精神的压力,甚至个人生活也会因此受到影响。因此社会以及医疗机构对痴呆照料者提供咨询和支持是非常必要的。

不同国家向痴呆照料者提供的医疗、社会服务等资源有很大的差别。但痴呆照料者指导、照料者定期的精神健康检查和对照料者支持是照料者需要的基本社会支持内容。

5.1 痴呆照料者

通过对痴呆照料者进行专业培训,加强他们对痴呆患者护理的能力与技巧,从而有针对性地制订照护计划,提高照护效果,减轻照料者的负担。

(1)照料者要学习与患者维持良好的沟通。痴呆患者在不同阶段会表现出交流困难,早期常常表现出找词困难,理解表达速度减慢,主动交流的意愿减退,此时照料者要加强自己倾听和理解的能力,鼓励患者主动表达,并建议患者使用记事本等协助记忆改善交流。当后期患者语言交流能力逐渐下降,无法通过语言进行沟通时,照料者要通过适当的手势、平和的声音、温柔的触摸以及微笑来传递所要表达的信息。必要时,要像观察婴儿的需求那样,从患者的身体语言、含糊不清的语言甚至叫喊声中体会患者的意图与需求。

(2)建立一个保持患者原有生活习惯的生活环境很重要。有序的生活常规能够避免日常生活出现混乱,使患者有更多的安全保障。在患者尚有判断能力时,可以让患者参与讨论和设计适合他们生活和护理的现行方案或未来方案(即：预先照料计划advance care planning, ACP)。让生活常规尽量符合患者病前所习惯的生活方式是进行方案设计时的重点。

(3)照料者要尽量保持患者独立生活的能力。要随时了解、把握和评估患者基本生活能力,尽量维持患者生活能力的独立,尽量减少患者对他人的依赖,不要给予患者过度的照顾,让其独立生活的时间越长越好。在痴呆早期使用一些增进记忆的方法、保持工作生活简单化、鼓励患者适当锻炼、保持身体健康,都有助于患者保持最佳的现存功能。

(4)要注意帮助患者维持尊严、避免争执、维持幽默感,特别要注意维持住所和生活环境的安全性,确保患者的人身安全。

5.2照料者定期的精神健康检查

照料者一方面承担着维系家庭与抚养自己子女的责任,另一方面又承担着照顾痴呆患者的任务,因此在经济上、时间上、体力上长期承受着极大的负担。痴呆患者智能与日常生活能力的逐步减退、日益加重的社会生活功能缺损,以及幻觉、猜疑、易激惹、攻击、冲动、失眠等精神行为问题的出现,不仅会增加照料者的压力,而且会对照料者的心理健康状况造成一定不良影响。特别是痴呆患者出现的精神症状,使得照料者在应付繁重的日常生活护理之外尚需承受很大的心理压力。在长期的照料过程中,容易产生哀伤、负罪感、愤怒、困窘、孤独、焦虑、抑郁、躯体不适感等各种心理问题。而照料者负面的生理和心理健康状况将影响对痴呆患者照料效果(Ⅲ级证据)。因此痴呆患者照料者的生理和心理健康状况不容忽视,医疗工作者在关心、治疗患者的同时,也要关注照料者的生理和心理健康,对照料者进行定期健康检查,向照料者提供必要的支持和帮助。

5.3对照料者的支持

包括以下几个方面:

(1)家庭和友邻是最重要的支持来源。当家庭其他成员有能力帮助照料者时,要争取说服或提醒家属帮助分担部分照料者的工作。通过召开家庭会议,和大家一起讨论如何照顾患者。鼓励照料者经常与朋友或邻居交流照料中遇到的困难和照料心得。这不但可以使照料者感受到自己的价值,使患者得到帮助,而且也让照料者有一个很好的舒解机会。特别是当照料者遇到紧急情形时,让其了解有哪些人可以向他提供帮助。照料者应保持与朋友、家人以及患者家属良好的关系,这对照料者是一个非常重要的支持来源。

(2)建立医患联谊会。照料者联谊会等照料者互助团体是另一个对照料者有帮助的资源。这样的团体提供了一个让照料者聚会的机会,讨论照顾上的问题及寻求解决的方法,并彼此提供有用的信息。

(3)照料者需要了解所在地区中相关的医疗、社会及经济资源。医师、护理人员及其他相关人员需要告诉照料者一些照料中的信息,比如照料者短期休假服务、痴呆患者居家服务、日间照顾中心及护理之家等,并介绍一些合适的资源来帮助照料者。

(4)需要帮助照料者培养学习及如何寻求和获得帮助的能力。让照料者了解个人的能力是有限的,当遭受困扰时,不要归咎于自己或患者能力不足,要认识到这些问题都是疾病发展过程中需要面对的,应努力找出原因，并和朋友、家人或患者家属、邻居、社会服务机构等一起讨论解决的方法。有研究报道照料者自身性格特点而不是客观的患者照料成为导致照料者抑郁的原因。因此,鼓励照料者多与家人、朋友及患者家庭成员沟通,在感到心理压力不能承受前,有必要尽快寻找支持和帮助以避免危机的产生。

(5)重视照料者自身的精神状态和躯体状态。照料者应保持良好的精神与躯体健康,以便更好地为痴呆患者提供长期的支持与帮助。鼓励照料者留一点时间给自己。允许照料者阶段性去做一些自己最想做的事情,定期让照料者获得充分的休息〈均为Ⅱ级证据)。

【推荐】

应该给痴呆患者照料者支持和帮助。(B级推荐)J

应该由专业医生对痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态进行定期评估。（C级推荐)

6．痴呆中的伦理与法律问题

6.1 痴呆的伦理问题

6.1.1诊断告知

医护人员应当告知痴呆患者及家属诊断真相,有利于患者寻求有效的治疗并尽早安排今后的生活。帮助患者本人及家属了解痴呆诊断及其含义,患者病情及所处的阶段,并应提供一些对于诊断以及该种疾病的相关知识的资料。要留出足够的时间回答家属们的提问以及表明自己对病情的意见。对于重要的问题要加以重复,同时帮助他们为以后的生活以及诊疗做一些专业的指导。

6.1.2患者意愿

痴呆患者由于智能衰退将逐渐丧失决策能力。随着疾病的进展,患者的决策权渐渐需要由家属、健康医护人员所替代。在此过程中及时准确评估患者残存的认知和决策能力是非常重要的。在患者尚存较好的决策能力时,应在充分遵循患者本人的意愿基础上,及时协助患者制定并记录今后的生活计划,该计划具有法律效力;在需要征询患者意见时,应将较难的问题转化为简单的问题,以便让患者做出判断。

【推荐】

尽早告知痴呆患者及家属患者的诊断及病情,并在充分遵循患者本人的意愿基础上，与家属充分讨论患者的生活计划。

6.2 痴呆的法律问题

6.2.1患者的能力

痴呆引起的多数法律问题是关于患者的能力。我国司法实践对患有精神发育迟滞和痴呆的公民行为能力、法律能力评定时考虑下列因素:①智力水平:是评定法律能力的重要依据。重度和极重度痴呆患者属于无民事行为能力,中度患者属于无民事行为能力或限定民事行为能力,轻度患者属于限制或完全民事行为能力。②行为能力:社会适应能力状况与行为评定关系更为密切，为了维护痴呆患者的权益,司法鉴定通常将痴呆患者评定为无行为能力和部分行为能力的人,并依法为他指定监护人。然后由监护人来代替他进行各种事务的处理和财产的管理等。③应当充分尊重患者在有能力表述自己真实意愿时表述出来的意愿。

痴呆患者晚期将失去判断力。因此,应尽早与患者讨论法律和财务方面的问题。如有可能,可找专门办理患者法律问题的律师帮助,律师将帮患者制定法律和财务计划。

6.2.2监护人

由于痴呆的精神症状影响了对行为的实质性理解和辨认能力,为了维护他们的权益,司法鉴定时常评定为无行为能力和部分行为能力的人,并依法为他指定监护人。《中华人民共和国民法通则》第十七条规定,无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神患者,其监护人通常为其配偶、子女和其他亲属。监护人通常指接受患者财务和法律权力的委托,并能从患者利益出发来做出正确决定的人。作为监护人应做到预先医疗指令,即:让患者说出并记录将来的生活计划,尊重患者的意愿。应了解各种医疗费用包括老年保健医疗、医疗辅助制度和私人保险所提供的各种服务,仔细查看患者保单所涵盖的范围,同时也应知晓所在地区政府提供何种资助。做好长远打算避免不必要的开支。

6.2.3驾驶问题

在评估患者的开车能力时,医生应考虑到公共安全和患者的独立能力。医师可以采用神经心理学评估量表评估患者认知功能损害情况,有损害者应暂时停止开车。2004年5月13日我国公安部发布71号令,对机动车驾驶证申领和使用规定中第十二条规定:器质性心脏病、癫痫病、梅尼埃病、眩晕症、癔症、帕金森病、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶的,不得申请机动车驾驶证。

7. 总结

近年来围绕痴呆进行了大量临床研究,为痴呆的诊断和治疗逐渐规范化奠定了基础。以瑞典国王岛计划(Kungsholmen project)、荷兰鹿特丹研究(Rotterdam study)及美国卡什谷镇研究(Cache County study)为代表的定群研究模式,为探讨痴呆发病危险因素、合并用药、人口学比例等痴呆相关问题提供了参考。神经心理学特点的分析,使现今对痴呆诊断更强调通过全面神经心理学评估来判定痴呆。实验室检查、神经影像学、电生理等辅助检查技术近年来的发展,一定意义上推动痴呆病因诊断和鉴别诊断发展。脑脊液中一些特殊蛋白如: β淀粉样蛋白(Aβ)、总tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)含量的检测,提高了鉴别痴呆亚型的准确性和敏感性。结构性神经影像CT及MRI为排除可手术治疗的痴呆提供保障。新兴MRI功能影像学、MR波谱技术为研究认知活动时脑血流状态以及活体特定区域脑组织的代谢状态提供可能。尤其是代谢显像的发展,如特异性诊断Alzheimer病的β-淀粉样蛋白(Aβ)的PET显像技术,提高了AD诊断的准确率。致病基因和易感基因的筛查,是近年痴呆病因探讨的一个重要的方面,致病基因研究范围逐渐扩大,由最初的家族性AD,现扩展到家族性额颞叶痴呆、家族性克-雅病和伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)等。高通量的单核苷酸多态性筛查研究结果提示,一些基因如:5-羟色胺受体7(HTR7)、烟酰胺核苷腺苷酰转移酶3(NMNAT3)、类阿片样结合蛋白/细胞黏附分子基因(OPCML)等可能成为新的散发性AD易感基因。脑电图尤其是定量脑电图、诱发电位已尝试性用于痴呆诊断以及预后判断。在痴呆治疗学研究中,药物治疗仍是痴呆治疗主要手段,针对痴呆病因的对因治疗如:基因治疗、免疫治疗等尚处于临床前研究阶段。胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂,其疗效在AD、路易体痴呆等部分痴呆亚型中得到认可,并且2008年后这两类现有痴呆治疗药物开始探讨更多适应人群,如:胆碱酯酶抑制剂先后对外伤后痴呆、多发硬化性伴发痴呆等非主导痴呆类型以及痴呆前期轻度认知功能障碍(包括VCI和MCI)的疗效进行了观察。卡巴拉汀帖剂、多奈哌齐口腔崩解片的使用提高了痴呆患者药物治疗的依从性。现今痴呆治疗方案较前更为完善,除强调多种作用靶点药物的联合应用外,更加重视护理和认知康复在痴呆治疗中作用,提倡在遵循痴呆分级护理基础上,采取个体化护理,并提出应在患者保持一定认知功能前制定"预先照料计划"。对护理涉及群体也强调对痴呆照料者的心理和身体负担的疏导等。

未来痴呆诊疗研究,应着重在采用统一的诊断标准、疗效评定标准基础上,增强大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究,以提高研究结果的论证强度。痴呆的辅助检查如神经影像、电生理等检测指标的参数或不同的技术方法有待进一步规范。借助现代科研手段,从神经生物学、病理学、分子学等多个角度来阐明痴呆病因及研发药物仍是未来一段时间内痴呆诊疗研究的方向和重点。建立和健全痴呆社会支持机构，也将是痴呆整体诊疗框架体系中一个待完善内容。