沙利度胺片是提高免疫力的吗(MF临床病例解析，助您掌握JAK2抑制剂用药思路)

Posted 2023-05-31

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沙利度胺片是提高免疫力的吗(MF临床病例解析，助您掌握JAK2抑制剂用药思路)

主要内容摘要

芦可替尼不应该因为患者贫血而减小剂量，应该根据血小板水平调整剂量。
芦可替尼对具有不同突变的骨髓纤维化（MF）患者疗效差异不大，如果患者满足相关治疗指征，就可以使用芦可替尼。
对于中危MF患者，移植是唯一可能治愈的治疗手段。

专家简介

陈苏宁教授

苏州大学教授、主任医师、博士研究生导师
江苏省血液研究所副所长
中华医学会血液学分会委员兼秘书长
江苏省医学会血液学分会侯任主委
主持美国白血病淋巴瘤协会、江苏省杰出青年基金、国家自然科学基金等项目9项
获国家科技进步奖二等奖1项，省部级科技进步一等奖3项
获2017年吴孟超医学青年基金奖
在Blood、Leukemia、Cell Reports等刊物发表SCI论文40余篇中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会MDS/MPN工作组专家委员会委员
天津抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员

郭淑利教授

洛阳市中心医院血液内科主任
副主任医师、医学硕士
河南省医学会血液分会青委会委员
洛阳市医学会血液内科专业委员会副主任委员
河南省生命关怀协会多发性骨髓瘤和慢粒联盟常务委员
河南省老年血液学会委员
河南省医学会学业分会科普学组委员
河南省血液免疫学会委员
河南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
洛阳市实验血液医学会委员
主持省级科研项目1项、市级科研项目1项。师从宋永平教授，曾在上海瑞金医院血液科进修学习，擅长急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等血液病的诊疗。

会议伊始，苏州大学第一附属医院陈苏宁教授、洛阳市中心医院郭淑利教授分别做了会议致辞。他们表示，MPN治疗过程中存在许多现实性的问题，今天的会议将从实践角度反馈MPN病例中的一些难题，希望通过本次会议讨论能够让大家在MPN治疗过程中的疑问得到有效的解答。

Part1——原发性骨髓纤维化病例分享

洛阳市第三人民医院丁琪主任首先分享了一例原发性骨髓纤维化（PMF）的病例。

病例分享

病例简介

患者王某，男，69岁。确诊“MF”6年余，2020年6月因乏力加重入院。

辅助检查

骨髓活检：MF治疗后增生重度减低骨髓象。

骨髓流式结果流式细胞免疫荧光分析：标本中可见约0.7%的髓系原始细胞，主要为较成熟的粒系细胞

免疫组化：CD34偶见（+），CD117偶见（+），CD61巨核细胞（+）。

骨髓染色体结果：核型：47，XY，+9[3]/46，XY[17]。

病例诊断

PMF（MF-2，DIPSS中危）

诊治经过

2020-06-15起予芦可替尼10mg Bid，患者脾脏明显缩小。
2020-07-15因患者血红蛋白水平下降，芦可替尼调整为5mg Bid，输4U少白红细胞悬液、重组人粒细胞刺激因子300ug。
2020-08-07因血红蛋白明显下降予芦可替尼5mg Bid，加用沙利度胺片75mg QN，泼尼松片30mg QD，司坦唑醇片2mg TID。
2020-08-18至2020-08-23因极重度贫血、急性左心衰输12U红细胞。2020-09-23至2020-09-24输4U红细胞，患者血小板水平明显回升。

疗效判定

患者脾脏明显减小，血象获益。

病例疑惑

患者联合用药后现已延长输血时间间隔，脾脏较前缩小，什么时候可增加芦可替尼用量？
患者胸部CT提示骨密度改变，纵膈淋巴结肿大，浆细胞相关检查无异常，后续是否需要监测其他相关指标？

陈苏宁教授点评要点：

该患者的骨髓染色体结果反映了MF进展的过程，患者可以通过二代测序判断JAK2基因的突变比例是否增高。
该患者接受芦可替尼治疗的疗效较好，脾脏明显缩小。虽然治疗过程芦可替尼造成了患者血红蛋白和血小板水平下降，但芦可替尼不应该因为患者贫血而减小剂量，应该根据血小板水平调整剂量。目前患者接受芦可替尼治疗时间较长，建议该患者后续芦可替尼加量到10mg bid，观察血红蛋白和血小板水平变化。
由于芦可替尼会抑制患者的免疫反应，考虑到患者芦可替尼已经使用3个月，后续治疗需要关注激素的使用。对于一位合并症较多的69岁老年患者，强的松的使用风险较大。
患者的骨密度改变进一步检查的意义不大。

Part2——原发性骨髓纤维化伴血小板低病例分享

焦作市人民医院李文永主任随后分享了一例PMF伴血小板低病例。

病例分享

病例简介

患者刘某，女，66岁。因“乏力、血尿”于2020年3月入院。查体：贫血貌，脾脏肿大：I线15cm，II线17.5cm，III线0cm。

辅助检查

血常规：WBC：2.0×10/L，HGB：58g/L，9 PLT：60×1060×10⁹/L

生化：LDH：614U/L

腹部彩超：巨牌（脾脏233×72mm）

基因突变：JAK2 V617F突变型26.89%

病例诊断

PMF

诊治经过

给予输血、芦可替尼口服等治疗，好转出院。
2020-07-10因巩固治疗再次入院。查体：贫血貌，脾脏肿大：I线13.5cm，II线13.5cm，III线-2cm。给予输血、芦可替尼口服等治疗，症状好转出院。

疗效判定

脾脏明显减小，患者贫血状况依然较重。患者自觉症状减轻。

病例疑惑

对于初诊的MF患者，若血小板偏低，芦可替尼该如何选择？

陈苏宁教授点评要点：

该患者接受芦可替尼治疗的疗效较好，脾脏得到明显缩小，全身症状明显改善。
对于血小板偏低的MF患者，需要根据指南或说明书对剂量进行调整。同时需要根据患者的依从性和芦可替尼治疗的获益情况决定后续是否继续使用芦可替尼。
该患者的MF偏早期，疾病增殖性的表现较明显，贫血现象相对不是特别显著。芦可替尼治疗同时可以选择使用干扰素。

Part3——芦可替尼治疗CARL突变原发骨髓纤维化心得分享

开封市中心医院匡霞主任随后分享了一例芦可替尼治疗CARL突变PMF的病例。

病例分享

病例简介

患者女，58岁。因贫血于2017年4月入院。

辅助检查

血常规：HGB：83g/L，PLT：844×10⁹/L

生化：LDH：544U/L

基因检测：CARL+

病例诊断

PMF（中危）

诊治经过

2017-04予干扰素500万单位，qod、沙利度胺免疫调节、阿司匹林防治血栓形成。干扰素治疗后患者持续发热，不能耐受，减为300万单位，tiw。患者血红蛋白进行性下降，间断进行输血。后患者转院接受羟基脲联合治疗。
2017-08因贫血加用泼尼松15mg qd，患者HGB维持在113-136g/L，PLT：345-786×109/L。
2020-05患者血小板进行性升高，干扰素治疗再次出现发热，双上肢酸沉，双手麻木，停羟基脲、干扰素治疗。
2020-06-01再次住院，改用芦可替尼15mg bid治疗。06-08复查提示PLT：1274×109/L，行血小板单采，1周后PLT：1287×109/L，单采后上述症状减轻。

治疗心得

芦可替尼对于改善患者体质症状效果明显，可以显著改善患者的生活质量。

芦可替尼的骨髓抑制作用较弱，可以配合降细胞的羟基脲或干扰素治疗，并不增加药物的不良反应，临床使用安全性高

病例疑惑

该病人初诊时存在病态造血（小巨核细胞比例高），流式提示CD117,CD38表达减弱，单核细胞表达CD56的意义何在？
芦可替尼对于不同突变基因的疗效有无差异？
芦可替尼能否像伊马替尼清除BCR/ABL一样清除MPN基因？

陈苏宁教授点评要点：

患者年龄不大，同时危险分层中危，因此移植为重要的治疗选项，需要评估患者接受移植的可能性。建议患者进行二代测序，对生存期进行更好地评估。如果患者后期进展风险较大，可以尝试进行异基因移植。
患者手部出现的麻木可能与长时间使用沙利度胺存在关联。
芦可替尼对具有不同突变的MF患者疗效差异不大，如果患者满足相关治疗指征，就可以使用芦可替尼。

Part4——芦可替尼治疗原发性骨髓纤维化剂量调整病例分享

洛阳市中心医院吕涛主任最后分享了一例芦可替尼治疗PMF剂量调整病例。

病例分享

病例简介

患者赵某，男，50岁。2019年8月入院，确诊PMF，放弃治疗。2020年5月因“乏力、纳差、腹胀”再次入院。

辅助检查

血常规：HGB：42g/L

LDH：926U/L，EPO：118mIU/ml

病例诊断

PMF（DIPSS 4分（中危-2），DIPSS-plus 3分（中危-2））

诊治经过

予芦可替尼15mg bid控制病情。患者脾脏一度缩小。后患者血小板下降明显，遂将芦可替尼减量至5mg bid。

疗效判定

患者仍不能脱离输血，且芦可替尼减量后脾脏再次增大。

病例疑惑

该患者PMF诊断明确，应用芦可替尼后仍不能脱离输血，且因血小板下降，芦可替尼减量，脾脏缩小及临床症状改善不明显，芦可替尼剂量如何调整？是否需要复查骨髓重新评估病情？
如果该患者芦可替尼治疗效果不佳，下一步治疗方案应该如何选择？是否可考虑移植？

陈苏宁教授点评要点：

该患者需要考虑移植的可能性，对于中危MF患者，移植是唯一可能治愈的治疗手段。
分子分层对MF的治疗较为重要，在经济条件允许的情况下，建议患者进行二代测序。
患者治疗初期脾脏缩小，全身症状改善。但后期患者依赖输血，血小板下降明显，芦可替尼减量后患者脾脏再次增大。可见，芦可替尼的剂量与疗效存在相关性。在血小板水平允许的情况下，建议使用患者最大耐受剂量，更充分地发挥芦可替尼的作用。在评估患者的依从性和风险后，可尝试重新提高芦可替尼的使用剂量。

会议最后，郭淑利教授进行了总结。虽然今天会议的时间有限，但是会议过程中大家讨论的内容非常广泛，大家所关注的问题也得到了解惑。感谢陈苏宁教授精彩的讲解，希望未来能够进行更多的交流。