氟维司群(氟维司群是目前晚期乳腺癌内分泌治疗最有效的药物)

整理：肿瘤资讯编辑部来源：肿瘤资讯

第八届中法国际乳腺癌高级学术论坛于2018年4月19-21日于美丽山城重庆成功召开。本次大会的主题为“乳腺癌精准治疗”，国内外众多顶级乳腺癌专家共聚一堂，传递与分享乳腺癌精准治疗的前沿信息。【肿瘤资讯】有幸邀请到FIRST和FALCON研究的全球PI Robertson教授、中国人民解放军第307医院的王涛教授和云南省肿瘤医院的聂建云教授针对“氟维司群在晚期乳腺癌治疗中的现状”、“乳腺癌骨转移疗效评估”及“中外合作模式”等方面展开“铿锵三人谈”。

氟维司群是目前晚期乳腺癌内分泌治疗最有效的药物

Robertson 教授：在西方国家，FIRST和FALCON研究的结果已经证实氟维司群是目前临床最有效的内分泌治疗药物，疗效比芳香酶抑制剂（AI）好。FALCON试验显示对于既往未接受过内分泌治疗的患者，氟维司群疗效更好。同时，CONFIRM/CHINA CONFIRM试验也表明在“后TAM/AI”人群中，氟维司群也是最佳单药方案。因此，无论是在初始内分泌治疗的人群还是TAM/AI治疗失败后的人群，氟维司群都是最佳推荐方案。

氟维司群纳入医保后使更多的患者受益

王涛教授：时至今日，临床上一直以FIRST和FALCON研究数据作为氟维司群的推荐依据。在北京，氟维司群自2017年9月纳入国家医保目录后，使患者用药的经济负担显著减轻，患者对该药物的接受度明显提高，更多的乳腺癌患者从中受益。

聂建云教授：目前，众多研究成果已肯定了氟维司群的疗效，该药已成为内分泌治疗中的王牌方案之一。过去，高昂的价格限制了氟维司群的使用，如今氟维司群进入医保后，患者所承担费用仅为既往的1/10，经济负担明显减轻，患者对该药的接受程度显著改善，促进了该药的普及性。

靶向联合内分泌治疗是发展趋势，但需注意毒副反应

Robertson 教授：在以氟维司群为基础的临床研究中，既往的联合药物是AI，如今是CDK4/6抑制剂。对于二线内分泌治疗，目前正在进行palbociclib或abemaciclib联合氟维司群的相关临床试验。MONALEESA3试验旨在探讨ribociclib联合氟维司群的疗效，且该试验中一个亚组是针对从未接受过内分泌治疗的患者。未来，我们会看到越来越多在氟维司群基础上联合CDK4/6抑制剂的随机对照试验，这是目前最有效的内分泌治疗方案，也是临床上一线治疗的方案。此外，序贯治疗方案的疗效也会作进一步探讨。

王涛教授：在最近十年的内分泌治疗研究历程中，靶向治疗是焦点，在内分泌治疗“加法”阶段将会看到越来越多靶向治疗联合内分泌治疗的相关研究。目前CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的临床试验相当多，效果也非常好，为病人带来了福音。一线治疗方案中CDK46抑制剂联合AI的PFS长达两年左右，效果令人满意。靶向联合内分泌治疗是必然的发展趋势，但我们需掌握好适应症，如去年ABC4指南所示，要根据不同病人的情况选择合适的治疗方案，既要考虑到晚期病人治疗疗效，也要考虑到病人的生活质量。值得注意的是，靶向联合内分泌治疗在提升疗效的同时也增加了毒副反应，两者需同时兼顾。譬如，对于疾病负荷轻的病人、老年病人、原来DFS获益高的病人以及内分泌治疗依赖性非常强的病人，单纯内分泌治疗可能也可以取得较好的预后，靶向“加法”方案应慎重，避免增加患者因靶向治疗带来不良反应的风险。

聂建云教授：对于晚期乳腺癌患者，内分泌治疗“加法”是趋势。内分泌治疗相关临床研究的药物基础从他莫昔芬、AI到氟维司群，近几年的趋势是以氟维司群为基础做加法。目前已开展了很多氟维司群联合CDK4/6抑制剂的临床研究，如PALOMA3和MONARCH2研究分别显示palbociclib或abemaciclib联合氟维司群显著改善了患者的PFS。Ribociclib联合氟维司群的MONALEESA3临床试验尚待进一步随访明确疗效。此外，对于AI进展的患者，PrE0102试验显示对比氟维司群单药，氟维司群联合mTOR抑制剂可显著改善PFS（5.1m vs.10.4m）。曾在2016年ASCO会议上报道的一个单臂II期临床试验显示，对于伴或不伴PIK3CA突变的患者，氟维司群联合PIK3CA抑制剂的临床获益率分别是41.7%vs.14.3%，疗效令人满意。因此，不论是CDK4/6抑制剂还是mTOR抑制剂或PIK3CA抑制剂联合氟维司群均能改善PFS。虽然目前内分泌加法的研究正进行得如火如荼甚至是未来的发展趋势，但正如王涛教授所说，药物相关的不良反应不容忽视，应严格把握适应症，个体化治疗，我们期待更多的研究结果为临床内分泌治疗方案选择带来指引。

氟维司群应该作为联合治疗用于绝经前女性

Robertson 教授：我个人不赞成氟维司群作为单药治疗用于绝经前女性。目前氟维司群单药用于绝经前女性仅有一项研究，结果显示250mg氟维司群无效。氟维司群起效机制是与雌二醇竞争结合ER，然而对于绝经前女性，雌激素水平远高于绝经后患者，250mg氟维司群竞争力不够。另外一项研究中，对绝经前晚期乳腺癌患者使用750mg氟维司群，疗效也不如意。目前临床对于绝经前女性，还没有相关治疗性研究支持使用氟维司群。因此对于这类患者，目前唯一推荐的是通过卵巢功能抑制或消融，诱导绝经，然后根据绝经后患者的推荐剂量，给予500mg氟维司群。因此，对于绝经前女性，氟维司群应该联合治疗。

晚期乳腺癌骨转移的诊断

王涛教授：如何通过影像学判断单纯骨转移患者的疗效，这个问题在临床工作中很常见，但学术会议很少涉及。如何判断乳腺癌骨转移的治疗效果？首先我们需要知道如何诊断骨转移。临床中，我们通常用ECT筛选出浓聚部位，但骨扫描显示的浓聚部位并不一定代表骨转移，接着通过X线或CT明确是否存在骨质破坏，进而确诊骨转移。一般来说，乳腺癌首发的骨转移通常都是溶骨性或混合性的，首发成骨性转移不常见。在治疗后的二至三个月，我们需要通过X线或CT重新评估骨转移部位骨质破坏情况。若出现骨质钙化增加，提示治疗显效；若溶骨性破坏面积增大或发现新增病灶，提示病情进展表现。此外，还可通过关注骨转移患者疼痛程度变化评估疗效。一般病情进展会伴随疼痛加重，这时应及时进行X线或CT检查明确。临床中，根据影像学的变化，将治疗效果分为CR、PR、SD和PD。

聂建云教授：乳腺癌骨转移是高发事件，临床中根据生化指标异常，ECT初筛，X线或CT确诊。对于乳腺癌骨转移，在治疗过程中不能单纯根据ECT显示的核素浓聚变化判断疗效，需要做X线或者CT进一步确认核素浓聚变化是由于溶骨还是成骨导致的。

搭建中外合作平台，推动中外乳腺癌科研发展

Robertson教授：西方国家和中国在临床及基础研究中均可开展合作。虽然西方国家的内分泌治疗经验较为丰富，但在中国，年轻患者所占比例较大，绝经前乳腺癌内分泌治疗经验随着不断的积累会有很大的提升。在西方绝经前患者比例较低，样本量少，中国及其他亚洲国家可针对该人群开展临床试验，如在卵巢抑制基础上联合氟维司群，并与西方国家合作，共同解决一些尚待回答的问题。

王涛教授：中国和西方国家可共同开展临床试验，扩大样本量，加快临床试验的进度，最后服务患者。中外乳腺癌患者人群分布存在差异，国外以绝经后患者居多，而在国内，绝经前女性比例较大。通过共同合作，可互相弥补入组人群比例不足，增加临床试验结果的普及性。

聂建云教授：我非常同意前面两位教授所提到关于中外合作的一些方式。一方面，通过短时间的“走出去请进来”的交流机会可加强双方学术的交流和经验分享。另一方面，通过临床试验的共同合作，资源共享，可增加研究结果的普适性。如21基因检测在国内没有得到普遍使用的原因不仅包括费用问题，更重要的是不同人种基因表达存在差异，其检测结果可能不适用于中国人群。如果在研究初始，就有机会纳入东西方不同种族人群，丰富入组人群的基因谱系，研究结果的外延性会更好。

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