性功能障碍 (SD) 是影响性功能和满意度的各种症状和综合症的广义术语。一般来说，性功能是多因素的，生物、心理和社会因素都起着不可或缺的作用。尽管如此，人们越来越关注了解性功能障碍的生物学成分，这导致了医学和药物疗法的出现。女性性功能障碍(FSD)是一个总括性术语，涵盖了性欲、性唤起、性高潮和/或性疼痛等多个方面。持续、反复出现的性唤起、性欲、性高潮或疼痛问题使患者痛苦或与伴侣的关系紧张，称为性功能障碍。女性性功能障碍可能发生在生命的任何阶段，并且会大大降低许多女性的生活质量。 高达 45% 的女性存在性健康问题，最常见的是 39% 的性欲低下，12% 的是与性相关的痛苦，SD真实发生率可能被低估。虽然性功能是一个复杂的生物心理社会结构，但有许多药物治疗选择，旨在解决绝经后个体不断变化的阴道荷尔蒙环境，并调节性欲减退症患者的中枢神经系统的兴奋与抑制。 在过去十年中，针对主要与更年期和性欲减退障碍相关的功能障碍的药物治疗选择的数量和类型有所增加。在绝经后个体中使用局部雌激素和睾酮替代药物治疗，以及在出生时被指定为女性的绝经前个体中使用氟班色林、布雷默浪肽和睾酮等中枢作用疗法是安全的，可用于提高性欲和性满意度。

表 1 - 绝经前和绝经后个体性功能障碍的药物治疗方案总结

更年期泌尿生殖系统综合征

更年期泌尿生殖系统综合征 (GSM) 是指与低雌激素状态相关的症状。虽然最常与更年期相关，但低雌激素状态也可见于手术绝经、下丘脑性闭经、哺乳期、有长期口服避孕药使用史、因乳腺癌或性烦躁接受激素治疗、有盆腔放疗史，或接受过化疗。估计有 27–84% 的绝经后个体会经历 GSM，这可能会出现一系列症状，包括阴道干燥、灼痛或刺激、性交困难、性欲和性唤起下降以及泌尿系统症状. GSM 对生活质量也有重大影响，75% 的人报告说他们的症状对他们的生活产生负面影响。虽然血管舒缩症状 (VMS) 往往会随着时间的推移而改善，但 GSM 通常是进行性的，需要持续管理。

非激素疗法

保湿剂和润滑剂

北美更年期协会 (NAMS) 推荐的 GSM 一线治疗包括保湿剂和阴道润滑剂。润滑剂通常在性交时使用，而阴道保湿剂的作用时间更长，可以定期使用。阴道保湿剂作为润肤剂被皮肤吸收，从而使阴道内壁再水化。阴道润肤霜的效果通常持续 2-3 天。除了增加阴道水分外，还发现一些产品（例如 Replens）可以降低 pH 值，使其恢复到绝经前的酸度。润肤霜可用于代替激素疗法或作为阴道雌激素的辅助手段，经常隔日使用。在一项随机试验中，172 名阴道干涩的绝经后个体随机接受无激素阴道保湿剂或阴道雌三醇 (0.1%) 乳膏，发现非激素保湿剂在改善轻度至中度阴道干涩女性的症状方面不劣于阴道雌三醇症状。尽管较早的系统评价发现，对于有不止一种症状的患者，使用阴道雌激素优于保湿剂，但这项研究增加了对使用阴道保湿剂治疗轻度至中度 GSM 的支持。透明质酸和基于聚卡波非的聚合物均用作阴道保湿剂的活性成分. 在一项对 53 人使用透明质酸和聚卡波非润肤霜进行比较的随机试验中，两组的症状均有所改善，两者之间没有显着差异。

局部激素治疗

阴道雌激素

阴道雌激素仍然是 GSM 的主要治疗方法。配方包括 17-β-雌二醇乳膏或环、结合马雌激素乳膏和雌二醇阴道片或凝胶胶囊。低剂量阴道雌激素足以治疗 GSM 症状，大量研究表明全身雌激素水平没有变化超过正常绝经后水平。2016 年的 Cochrane 审查发现，阴道雌激素制剂在改善 GSM 症状方面没有差异，尽管他们得出结论认为，阴道雌激素优于安慰剂治疗外阴阴道萎缩的证据质量较低. 在最近对阴道雌激素的疗效和安全性进行的系统评价中，阴道雌激素在 GSM 的所有客观和主观终点方面均优于安慰剂。阴道雌激素通常每天使用一次，持续两周，然后每周使用 2-3 次。雌二醇环每 3 个月更换一次，但对于患有盆腔器官脱垂的女性来说，维护起来可能具有挑战性。尽管可能需要数月才能获得最大益处，但即使在治疗的前 2 周内也可能会看到性交困难的改善。

阴道雌激素通常被认为是安全的，即使对于有乳腺癌病史的个体也是如此。美国妇产科学院关于乳腺癌患者阴道雌激素的共识声明，包括那些目前服用他莫昔芬或芳香酶抑制剂的患者，指出如果非激素阴道保湿剂不足并且患者与他们的提供者共同决策，则可以使用阴道雌激素。虽然阴道使用雌激素与子宫内膜增厚有关，但与子宫内膜癌之间没有明确关联. 最后，虽然全身使用雌激素与痴呆有关，但在基于人群的研究中，阴道雌激素与痴呆之间没有联系。

阴道雄激素治疗

阴道普拉甾酮 (DHEA)

雄激素对性健康很重要，睾酮与 AFAB 个体的性欲、性唤起、生殖器血流、阴道延长和润滑有关。睾酮由肾上腺和卵巢产生，当个体进入更年期时，其睾酮水平约为绝经前水平的 50%。此外，雄激素受体存在于女性生殖器组织中。脱氢表雄酮 (DHEA) 由肾上腺生理产生，随后代谢为雄激素（雄烯二酮和睾酮），然后进一步芳香化为雌激素（雌酮、雌二醇），. 阴道给药的 DHEA 6.5 毫克（普拉睾酮，FDA 于 2016 年批准）在阴道组织中局部转化为睾酮、二氢睾酮 (DHT) 和雌二醇。与阴道雌激素类似，雌激素和雄激素的全身水平不会随着阴道 DHEA 的增加而升高，而且它似乎对乳腺癌患者是安全的。还发现阴道 DHEA 可以改善 GSM 的客观和主观症状以及性功能]。2018 年对三项随机试验的系统回顾发现，使用 DHEA 与安慰剂相比，阴道干涩有显着改善，但性交困难的发生率没有差异. 对于 12-15% 尽管使用雌激素但症状持续存在的个体，阴道 DHEA 是一种替代疗法]。

阴道睾酮

尽管未在美国获得 FDA 批准，但阴道睾酮疗法 (0.1%) 可以混合用于 GSM。在一项系统评价中，阴道睾酮对性功能的影响与阴道雌激素相似。在乳腺癌患者阴道睾酮的两项小型试验中，阴道睾酮改善了性交困难和阴道干涩。由于可用数据有限，NAMS 不推荐使用阴道睾酮治疗 GSM。

全身激素治疗

全身性雌激素/孕激素

同时患有 GSM 和 VMS 的个体可能会选择全身性激素替代疗法，即单独使用雌激素（在子宫切除术后）或联合使用雌激素/黄体酮。在对比较全身性激素治疗和阴道雌激素的三项研究的系统回顾中，GSM 的主观（尿急、阴道干涩、性交痛）或客观（阴道成熟度、pH）标志物没有差异，但不良事件发生率更高全身性雌激素组。然而，应该注意的是，全身治疗可能无法充分解决 GSM 症状。在这种情况下，建议结合阴道和全身雌激素。如果使用全身性雌激素治疗，应给予缓解症状所需的最低剂量。此外，由于 VMS 症状往往会随着时间的推移而改善，因此女性可以停止使用全身性激素并过渡到阴道雌激素，其副作用要小得多。

奥司米芬

奥培米芬自 2013 年获得 FDA 批准，是一种选择性雌激素受体激动剂/拮抗剂，并且是唯一专门批准用于治疗 GSM 的口服疗法。在随机试验中，每天口服 60 毫克奥培米芬可改善性交困难、阴道成熟度和阴道 pH 值。在对 180 人进行的为期 52 周的疗效和安全性研究中，没有发现 VTE、子宫内膜增生或癌症的病例[31]. 尽管如此，该标签包含警告，用于患有雌激素依赖性肿瘤、静脉血栓栓塞病史或心肌梗塞的 AFAB 个体。奥培米芬在乳腺癌中的应用尚未得到充分研究以支持其使用，尽管国家保险数据库声称研究表明它可能具有预防乳腺癌的作用。尽管未获 FDA 批准用于治疗骨质疏松症，但也有证据表明奥培米芬对骨密度有积极作用。对于那些不能耐受阴道雌激素的人来说，奥培米芬仍然是一个很好的选择。

尽管 GSM 与欲望和觉醒障碍之间存在重叠，但下一节将讨论除上述激素替代之外的治疗选择。对于具有正常雌激素状态的绝经前个体或具有持续烦人症状的绝经后个体，可考虑药物治疗。

性欲减退症和女性性唤起障碍

性欲减退症 (HSDD) 在 DSM-IV 中被归类为自发性欲减少或缺失、对色情治疗的反应、或无法在整个性活动中保持性欲，或与痛苦相关的先前存在的性欲丧失。有争议的是，在 DSM-V 中，这一诊断与女性性唤起障碍 (FSAD) 相结合，并已合并为一个名为女性性兴趣/性唤起障碍 (FSIAD) 的新诊断. 由于有关药物治疗的文献继续区分 HSDD 和 FSAD，因此本综述将继续单独提及它们。迄今为止的开发主要针对中枢作用的兴奋性（多巴胺、去甲肾上腺素、黑皮质素）和抑制性（血清素、内源性大麻素、阿片类）受体，以增强性欲反应。尽管我们对 HSDD 的神经化学基础了解甚少，但普遍的假设是 5-羟色胺能系统和其他神经化学途径之间的相互作用导致抑制增加或兴奋减少，药物开发一直针对这些途径]。

非激素疗法

氟班色林

氟班色林 (Addyi) 于 2015 年获得 FDA 批准用于治疗绝经前个体的 HSDD。氟班色林作为一种多功能 5-羟色胺激动剂和拮抗剂，最终导致前额皮质中多巴胺和去甲肾上腺素的增加以及抑制性 5-羟色胺的整体减少。每晚服用 100 毫克片剂。在对来自三项关键多中心随机临床试验的 2465 名绝经前个体进行的汇总分析中，与安慰剂相比，每月平均增加一次性满足事件 (SSE)（2.1 对 1.1），并且性欲水平显着增加与安慰剂相比，性欲相关的痛苦减少. 然而，对包括 5914 名患者在内的八项研究进行的荟萃分析和系统回顾发现，汇总平均差异仅为每月 0.5 SSE，并且所有参与者对变化的总体印象差异很小甚至没有差异。尽管未获准用于绝经后个体，但一项随机试验和一项开放标签延续试验均证明了安全性和有效性。绝经后个体的疗效似乎较低，与绝经前组的 50% 相比，绝经后组大约有 40% 的人被认为是有反应的。

最常见的副作用是头晕、嗜睡、恶心和头痛。最初批准后，由于担心低血压和嗜睡，FDA 在服用药物时加入了一个黑框警告，警告不要饮酒，尽管在大量上市后研究证明其安全性后，该规定于 2019 年进行了修订。目前，仍然有一个黑框警告，要求在服药后两小时内避免饮酒。氟班色林与 SSRI 和 SNRI 一起使用是安全的。它由细胞色素 p450 代谢，因此处方者应对服用其他 CYP450 抑制剂的患者谨慎行事，因为他们可能会增加嗜睡和低血压的风险。8 周后未见好转的患者应停药。

Bremelanotide（布雷默浪肽）

Bremelanotide (Vyleesi) 是 FDA 批准的第二种药物（于 2019 年批准），用于绝经前个体的 HSDD 。它是一种黑皮质素受体激动剂，对下丘脑突触前神经元中的 MC4R 具有亲和力，可激活多巴胺的释放并增强唤醒和欲望的兴奋通路。它在性交前约 45 分钟皮下给药，每 24 小时使用一次，每月最多使用 8 次。在对 1267 名 AFAB 接受布雷默浪肽与安慰剂的个体进行比较的关键 3 期临床试验的分析中，在性欲、痛苦减少和性满足事件数量方面观察到显着持久的改善. 在为期 52 周的开放标签延长期中，治疗组的效果持久，最初给予安慰剂的交叉组也有显着改善。与氟班色林类似，约 50–60% 的研究参与者报告了具有临床意义的反应。尽管临床益处可能不大，但对受试者的离职面谈进行的定性分析显示，在他们与伴侣的关系中有有意义的益处。

最常报告的副作用包括 40% 的恶心、20% 的潮红和 12% 的头痛。与氟班色林不同，没有与酒精使用相关的黑框警告，也没有与其他药物的显着相互作用。尽管迄今为止没有研究调查氟班色林、布雷默浪肽和睾酮的联合使用，但它们的作用机制各不相同，没有理论上的理由说明它们不能联合使用。

其他非激素药物

安非他酮目前已被批准用作抗抑郁药和戒烟辅助剂，在几项研究中显示其可有效治疗绝经前和绝经后妇女的 HSDD。最近发表的一项荟萃分析发现，性欲的改善存在剂量依赖性，300 毫克的剂量比 150 毫克的效果更强。丁螺环酮（另一种抗抑郁药）和曲唑酮（在药理学上与氟班色林相似）也被描述为在治疗 HSDD 方面具有一定益处。对于同时患有抑郁症和 HSDD 的人来说，这些可能是有吸引力的选择。

西地那非是一种 PDE-5 抑制剂，已被证明可以增加阴道和阴蒂的血流量。在一项针对 HSDD、FSAD 或女性性高潮障碍患者的每天 100 毫克西地那非与安慰剂的大型随机试验中，阴道润滑或感觉、性欲或满意度没有差异。在一项针对 202 名绝经后个体的随机试验中，每天服用 25-100 毫克西地那非确实可以改善患有 FSAD 且没有 HSDD 的个体的性交感觉和满意度。

荷尔蒙疗法

透皮睾酮

2019 年，12 个国际协会撰写了关于使用女性睾酮疗法的全球共识声明，以规范其在绝经后个体中的使用建议。此外，国际女性性健康研究学会 (ISSWSH) 于 2021 年发布了一项关于在患有 HSDD 的 AFAB 个体中使用睾酮的实践指南。虽然 HSDD 和睾酮水平之间没有确定的联系，但透皮睾酮已被超说明书用于绝经后个体以增加性欲。由于肾上腺和卵巢均等产生睾酮，因此接受双侧卵巢切除术的 AFAB 个体的睾酮水平急剧下降。在自然绝经的个体中，睾丸激素会随着年龄的增长而下降，并且可能与卵巢功能下降有关。较早的研究表明口服或肌肉注射睾酮联合雌激素替代疗法的益处，但这些制剂使给药变得困难，患者可能接受了超生理剂量。

一项针对 8000 多名绝经后个体全身性睾酮制剂的 36 项随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂或雌激素±黄体酮相比，睾酮显着增加性欲、愉悦、性唤起和性高潮，并减少痛苦。该研究还重申，由于口服睾丸激素中胆固醇和甘油三酯的显着升高，非口服给药是首选。透皮途径（300 微克/天贴剂或 5 毫克/0.5 毫升凝胶）允许更准确的剂量，目标是达到绝经前睾酮水平。在一项透皮睾酮的系统评价中，与安慰剂相比，手术和自然绝经后的 HSDD 女性无论有无辅助雌激素替代疗法，其 SSE 次数、性高潮和性欲均有所增加。 最常见的副作用是雄激素，包括多毛症和痤疮。在透皮睾酮的短期安全性试验中，代谢标志物、肾功能和肝功能测试与对照相似，而长期研究同样表明没有增加不良事件。睾酮可作为FDA批准的男性配方产品处方（剂量的十分之一），建议在治疗3-6周后监测游离和总睾酮水平，以确保该值不超过上限绝经前 AFAB 个体的正常范围（约 40 ng/dl）。因为睾酮目前是 AFAB 个人的标签外，应获得知情同意。

结论

SD 很常见，具有多种形式和病因。许多人从不寻求治疗，甚至从不与临床医生讨论他们的担忧，导致该疾病的诊断不足和治疗不足。尽管如此，我们知道 SD 对生活质量有重大影响。因此，临床医生有责任讨论性活动以识别和管理该疾病。目前，对于患有 SD 的 AFAB 个体，有许多激素和非激素治疗选择，这些选择具有良好的耐受性和有效性，并且不需要广泛的监测。