检查井井盖和盖板(漏画风井盖板图纸？设计被处罚)

Posted 2023-05-30

篇首语：案头见蠹鱼，犹胜凡俦侣。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了检查井井盖和盖板(漏画风井盖板图纸？设计被处罚)相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

检查井井盖和盖板(漏画风井盖板图纸？设计被处罚)

某项目排风井盖板进行拆模时，盖板断裂坍塌，1人死亡。设计院漏画风井盖板的结构图纸，设计、专负、项目负责人全遭殃。

盖板检测情况

1.建筑设计图纸表明，该盖板厚度为100mm，平面尺寸为5720mm×1600mm。未见该盖板的结构施工图。检测结果表明，该盖板为单向简支板，平面尺寸为5920mm×1640mm。

2.检测盖板构件的混凝土抗压强度，共计抽检3个混凝土芯样。检测结果表明，混凝土抗压强度推定值为15.6MPa。

3.检测盖板构件的楼板厚度，共计抽检12个点。检测结果表明，盖板厚度介于123mm～151mm之间，其中钻芯处盖板平均厚度为123mm。

4.检测盖板构件的钢筋保护层厚度，共计抽检26个点。检测结果表明，盖板构件钢筋保护层厚度介于50mm～101mm之间，断裂处保护层厚度平均值为69mm。

5.检测盖板构件的钢筋配置，共计抽检2处。检测结果表明，盖板构件钢筋配置为C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（长向）,长向钢筋在短向钢筋之上。

6.现场对该盖板断裂位置进行检查。检查结果表明，断裂位置位于盖板跨中位置一侧约500mm处，断面近似平行于盖板短轴，断面处钢筋未被拉断或被拉出。

事故直接原因

屋面排风井小型构件盖板板厚不满足刚度要求，实配钢筋远不满足承载力要求，最终因盖板断裂坍塌导致当事人被压，经抢救无效死亡，是本次事故的直接原因。

间接原因

（一）博意公司

1.编制的工程设计文件，项目结构设计的图纸中未对事故盖板（小型构件）单独绘图，设计深度不够，存在设计遗漏。

2.在项目图纸审核中，对事故位置排风井盖板设计深度、设计遗漏问题内部审查不严。

3.公司内部生产管理制度执行不严，对设计项目的管理协调不到位，对图纸会审提出的问题回复末经任何流程直接由设计人员违反规定在QQ回复。

（二）中天公司

项目施工单位中天公司在盖板施工前有将无盖板结构设计情况向建设单位反映，并根据施工图纸、建设单位反馈（建设单位向设计单位反馈结果）的《翡翠山城综合体峰汇8栋施工图疑问汇总表》及《施工图设计文件会审记录（二）》和《图纸结构设计总说明》中的规定及施工经验组织盖板施工。事故调查组认为，中天公司按设计施工，对施工过程中发现的问题按相关要求和程序向设计单位提出，基本履行了自身义务，且依规定开展建设工程施工，履职基本到位。

另外施工单位对通风井盖板图纸设计问题通过建设单位两次向设计单位进行了反馈，但对设计单位的回复技术把关不严，在通风井盖板结构设计不明确的情况下，未能寻根问底，根据《图纸结构设计总说明》配筋说明进行结构配筋施工，缺乏安全施工敏感性。

（三）广信公司

项目监理单位广信公司按照公司程序和职责进行监理工作，事故调查组认为，项目监理单位广信公司依规定和程序基本履行了自身义务，履职基本到位。

但项目监理单位对施工单位反馈的设计图纸疑问技术把关不严，未能认真复核。

事故责任处理

1.博意公司

编制的工程设计文件，项目结构设计的图纸中未对事故盖板（小型构件）单独绘图，设计深度不够，存在设计遗漏。对事故位置排风井盖板设计深度不够、设计遗漏问题内部校审不严。公司内部生产管理制度执行不严，对项目的管理协调不到位，对图纸会审提出的问题回复末经任何流程直接由设计人员回复，未对顶盖做法等实际结构问题作出有效回复，不能指导施工单位正确施工。违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局提请惠州市安全生产监督管理局对该公司依法进行行政处罚。

2.中天公司

对通风井盖板图纸设计问题通过建设单位两次向设计单位进行了反馈，但对设计单位的回复技术把关不严，在通风井盖板结构设计不明确的情况下，未能寻根问底，根据《图纸结构设计总说明》里的配筋说明进行结构配筋施工，缺乏安全施工敏感性。建议由大亚湾区住建局对其作出处理。

3.广信公司

项目监理单位对设计单位反馈的设计图纸问题技术把关不严，未能认真复核，认可中天公司按《图纸结构设计总说明》中的规定组织施工。建议由大亚湾区住建局对其作出处理。

对个人的处理

1.x民，男，48岁，博意公司施工图所所长，翡翠山项目设计项目负责人。编制的工程设计文件，项目结构设计的图纸中未提供事故位置排风井盖板结构设计信息，设计深度不够，存在设计遗漏。对事故位置排风井盖板设计深度、设计遗漏问题内部校审不严。对公司内部生产管理制度执行不严，对项目的管理协调不到位，对图纸会审提出的问题回复末经任何流程直接由设计人员回复，未对顶盖做法等实际结构问题作出有效回复，不能指导施工单位正确施工。违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定对事故的发生负有主要领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局提请惠州市安全生产监督管理局依法进行行政处罚。

2.c行，女，28 岁，博意公司翡翠山项目8栋裙楼结构设计师，事故部位楼层结构设计负责人。项目结构设计的图纸中未对事故盖板（小型构件）单独绘图，设计深度不够，存在设计遗漏。对事故的发生负有责任，建议由博意公司按照公司内部规定对其进行处理。

3.x亮，男，33岁，博意公司建筑设计师，翡翠山项目8栋建筑设计负责人。对建设单位向其反映的《施工图设计文件会审记录（二）》关于盖板结构设计问题回复，未经任何校审流程，没有与相关专业的负责人、设计人沟通，确保对方了解情况，并共同确认能否修改，直接在QQ回复。对事故的发生负有责任，建议由博意公司按照公司内部规定对其进行处理。

4.x祥，男，41岁，博意公司项目图纸审核人员。对排风井盖板设计遗漏问题内部审查不严，违反了其企业内部制定的有关规定。对事故的发生负有责任，建议由博意公司按照公司内部规定对其进行处理。

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大亚湾开发区西区街道翡翠山城综合体“9·2”死亡事故调查报告

2018年9月2日下午2时许，大亚湾西区翡翠山城综合体峰汇7-8栋及地下车库项目，发生一起1人死亡事故。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定，管委会成立大亚湾开发区西区街道“9·2”死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）。区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌同志任组长，区纪委监察机关黄学智同志为副组长，成员由区住建局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、西区街道办等单位人员组成，并聘请有关专家参与。事故调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、第三方检测等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。

调查认定，大亚湾开发区西区街道“9·2”事故是一起设计遗漏引起的工程质量安全生产责任事故。

一、基本情况

（一）项目概况

翡翠山城综合体峰汇（7-8栋及地下车库）是由惠州市宏业投资开发有限公司投资建设的住宅、商用建筑，地下建筑面积30553.6㎡，7栋地上面积14212.2㎡，8栋地上面积52965.07㎡，总面积97730.87㎡，合同价格22673万元。事故发生在8栋商铺屋面排风井处， 8栋整体为“L”形，主体为22层住宅，下方为4层商铺。事故发生时，该项目主体已完工，整体处于装饰收尾阶段。

该项目于2015年6月9日取得《建设用地规划许可证》（地字第441303201520220）；于2015年12月14日取得《中华人民共和国国有土地使用证》（惠湾国用（2015）第13210101103号）；于2017年5月27日取得《建设工程规划许可证》（建字第441303201720310、建字第441303201720311、建字第441303201720312）；于2017年6月12日，在惠州大亚湾经济技术开发区工程建设安全监督站办理了《施工安全监督告知书》（监督编号﹝2017﹞058）；于2017年6月13日，在惠州大亚湾经济技术开发区建设工程质量监督站工作站办理了《建设工程质量监督通知书》（监督注册号：HZZJ-DY2017048）；于2017年7月6日取得《建设工程施工许可证》（编号441351201707060101、441351201707060201）。

（二）建设单位

惠州市宏业投资开发有限公司（下称惠州宏业公司），统一社会信用代码91441300767****771；住所：惠州大亚湾西区上杨度假村；法定代表人：李声亮；成立日期：2004年9月23日；营业期限：长期；经营范围：房地产开发、销售及租赁（凭资质证书经营），酒店投资及经营管理（筹建），国内商业，建筑装饰工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

惠州宏业公司任命吴文辉为项目经理，负责翡翠山城综合体峰汇项目全面管理工作。

（三）设计单位

广东博意建筑设计院有限公司（下称博意公司），统一社会信用代码914406062800942235，住所：佛山市顺德区北滘镇碧桂园居委会碧桂园B商城；法定代表人：吴业能；成立日期：1997年6月12日；营业期限：长期；经营范围：建筑工程及相应的工程咨询和装饰设计，勘察专业类（岩土工程）乙级，建筑行业（建筑工程）甲级，城市规划编制乙级，市政行业（道路工程）专业丙级（经营范围涉及行政许可的项目须凭有效的许可证或批准证明经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

博意公司于2016年与惠州宏业公司签订翡翠山城综合体峰汇（7-8栋及地下车库）项目工程的《建设工程设计合同》（合同编号：【惠深区域-翡翠山-二期一区】【施工设】【1】【2016】003）。

（四）施工单位

中天建设集团有限公司（下称中天公司）统一社会信用代码91330783147520019P，住所：浙江省东阳市吴宁东路65号；法定代表人：楼永良；成立日期：1998年4月3日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程总承包特级；机电安装工程施工总承包壹级；地基与基础工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程设计与施工壹级（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

中天公司于2017年2月10日与惠州宏业公司签订翡翠山城综合体峰汇（7-8栋及地下车库）项目工程的《标准施工合同》（合同编号：【惠深区域-翡翠山-二期一区】【总包】【1】【2017】）。

（五）监理单位

广东广信建筑工程监理有限公司（下称广信公司），法定代表人：陈德新；有限责任公司（自然人投资或控股）；营业执照注册号为：91440000231120907W。工程监理资质证书编号：E144011307-8/4，有效期至2019年6月23日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。项目总监：吴建华。

广信公司于2016年12月29日与惠州宏业公司签订《建设工程委托监理合同》（合同编号：【惠深区域-翡翠山-二期一区】【监理】【1】【2016】106）。

（六）施工图审查单位

博罗县建工施工图审查有限公司（下称建工公司），法定代表人：梁志华；有限责任公司（自然人投资或控股）；营业执照注册号为：9144132277401246XA，经营范围：施工图审查服务、工程技术咨询服务。

建工公司与2017年1月21日与惠州宏业公司签订《建设工程施工图审查合同》（合同编号：HT-JG2016-643-DYW)。

（七）事故位置图纸设计、审查及施工情况

该工程前期组织实施阶段，项目交由博意公司进行设计出图，施工图纸于2017年3月底前陆续完成。随后建设单位将施工图纸交由建工公司进行了审图。

建工公司按程序和工作职能，对图纸进行了审查，提出了审图意见，于2017年3月28日出具了《施工图设计文件审查合格书》。

2017年6月，根据审图单位的审图意见，图纸设计单位博意公司对施工图纸进行了修改并出图。

2017年8月，施工单位中天公司对图纸进行核对时向建设单位反映，对8栋施工图提出8条疑问，其中第一条提出：“所有烟道顶、混凝土盖板，有建筑大样，无结构大样，无法计算钢筋。请确认是否有大样。”2017年8月30日，设计单位答复：“预制盖板厚100mm，板底筋为C6@140双向布置，板面不用配筋。”

2017年9月1日，施工单位对“8号楼J7图中裙楼屋面补风井、冷媒管井、排风井、送风井等没有顶盖做法”等12条问题提出疑问，汇总成了《施工图设计文件会审记录》，并反馈给建设单位，建设单位土建工程师崔木林将《施工图设计文件会审记录》文件通过QQ发送给设计单位江天亮，后设计单位答复详见“4/J34、3/J38”。经核查，“4/J34、3/J38”是施工图。

2018年8月21日，施工单位根据施工图纸、《翡翠山城综合体峰汇8栋施工图疑问汇总表》、《施工图设计文件会审记录（二）》及《图纸结构设计总说明》，对8栋裙楼五楼屋面排风井盖板（事故位置）进行了支模、混凝土浇捣。《图纸结构设计总说明》中规定：“四、钢筋混凝土工程 3、楼面板、屋面板（1）、图上未注明的之板厚为120；图上未注明之板受力钢筋为Ⅲ级钢C 6@140。”施工单位认为钢筋配置为Ⅲ级钢C6@140mm，配筋过小，故加大钢筋配置为Ⅲ级钢C10@170mm，并在长边两边加了C25的钢筋。

2018年9月2日14时左右，施工单位木工班组工人对8栋裙楼五楼屋面排风井盖板进行拆模作业，盖板断裂坍塌，发生事故。

二、事故情况

（一）事故地点

经勘查，事故地点位于翡翠山城综合体峰汇（7-8栋及地下车库）项目8栋裙楼五楼屋面西南侧排风井。排风井盖板断裂坍塌，压在井口长轴向墙壁上。

（二）排风井情况

经现场勘察，排风井整体外观长6000mm，宽1900mm，高4000mm。上部长轴方向镂空，短轴方向两侧为加气砖砌筑墙体，上部高约1500mm（三）排风井盖板及断裂处情况

1.排风井盖板。初步测量，盖板由混凝土浇筑，厚约140mm，长6200mm，宽2000mm，是长向单向简支板。

2.查阅施工图纸。通过查阅建筑施工图纸J7、J38，该排风井盖板设计尺寸为5720mm×1600mm，板厚为100mm（见图三）。

2.断裂处情况。断裂处位于盖板跨中位置一侧约500mm处，断面近似平行于盖板短轴，断面处钢筋未被拉断或被拉出。断裂处压在了井口墙壁上及作业平台上（当事人被压处）。

（四）盖板下平台

盖板下方墙体上搭设有一由钢管、木方支撑，模板满铺的平台，尺寸为1220×2440×15mm。

（五）对盖板检测情况

事故调查组委托广东省建设工程质量安全检测总站对事故位置翡翠山城综合体峰汇8栋排风井口盖板进行检测鉴定，并出具《建筑物检测鉴定报告》，其检测结论如下：

2.检测盖板构件的混凝土抗压强度，共计抽检3个混凝土芯样。检测结果表明，混凝土抗压强度推定值为15.6MPa。

3.检测盖板构件的楼板厚度，共计抽检12个点。检测结果表明，盖板厚度介于123mm～151mm之间，其中钻芯处盖板平均厚度为123mm。

4.检测盖板构件的钢筋保护层厚度，共计抽检26个点。检测结果表明，盖板构件钢筋保护层厚度介于50mm～101mm之间，断裂处保护层厚度平均值为69mm。

（六）事故经过、救援处置情况

1.事故经过

2018年8月21日，施工单位中天公司根据施工图纸，对8栋裙楼五楼屋面排风井盖板（事故位置）进行支模、混凝土浇捣。

2018年9月2日下午13时30分左右，项目部木工班组长孔天方安排崔建光、詹济亮和詹炳义（当事人）三人进行8栋裙楼屋面小型构件模板支模、拆模作业。三人来到屋面排风井位置进行拆模作业，詹济亮接材料，崔建光转运材料，詹炳义（当事人）在盖板下方拆模。下午14时左右，盖板突然断裂坍塌，将詹炳义（当事人）压在平台上。现场其他工人看到后，立即指挥塔吊想用塔吊将盖板吊起来救人，但是由于盖板太重，塔吊吊不动。同时，工人崔建光拨打了120，并向木工班组长和项目部进行了报告，随后施工单位管理人员赶到现场进行救援。14时20分左右，惠亚医院急救人员到达现场。由于盖板太重，项目部没有工具实施救助。15时左右，项目部生产经理周进亮拨打了119救援电话，15分钟后，消防官兵到达现场，在消防官兵指挥下，大约下午16时30分将詹炳义（当事人）救了下来，经120现场抢救无效死亡。

2.应急处置情况

17:13，区110指挥中心报告：西区翡翠山城综合体峰汇7、8栋及地下车库项目(建设单位:宏业公司:施工单位：中天公司），发生一起商铺排风井盖板折断砸伤一人，立即送往医院经抢救无效死亡。当事人詹炳义，男，36岁，1982年10月18日出生，河南省商丘市梁园区人。接报后，区总值班室立即通知区住建局、安监分局、西区街道办等单位派人前去处置，同时报告区相关领导。

3.应急处置评估

调查组认为，大亚湾开发区西区街道“9·2”死亡事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，响应及时，处置有效。

（七）死者基本情况

死者：詹炳义，男，36岁，汉族，工种:木工。

（八）善后情况

目前，事故相关单位已同詹炳义的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

（九）事故直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失人民币120万元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

直接原因分析：

2018年8月21日，施工单位根据施工图纸、《翡翠山城综合体峰汇8栋施工图疑问汇总表》及《施工图设计文件会审记录（二）》和《图纸结构设计总说明》规定，对8栋裙楼五楼屋面排风井盖板（事故位置）进行了支模、钢筋绑扎、混凝土浇捣。

盖板设计核查：盖板厚度为100mm，平面尺寸为5720mm×1600mm，钢筋配置为Ⅲ级钢C6@140mm，采用C20混凝土现浇，为单向简支板，属屋面小型构件。《图纸结构设计总说明》中表述：“四、钢筋混凝土工程 3、楼面板、屋面板（1）、图上未注明的之板厚为120；图上未注明之板受力钢筋为Ⅲ级钢C 6@140。”

盖板施工实际核查：盖板厚度为123mm，平面尺寸为5920mm×1640mm，钢筋配置为Ⅲ级钢C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（长向）,为单向简支板，长向（受力方向）钢筋在断口处钢筋保护层平均厚度69mm，采用C20混凝土浇筑。

盖板承载力及挠度验算

根据《混凝土结构设计规范》（GB 50010-2010）、《建筑结构荷载规范》（GB50009-2012），进行验算如下：

规范荷载条件下承载力验算

（1）规范荷载条件下，按设计配置钢筋、合格保护层厚度承载力验算

验算结论：规范荷载，按设计配置钢筋、合格保护层厚度承载力验算，抗力/效应=5.32/16.80=0.32<1。不满足承载力要求。

（2）规范荷载条件下，实际配钢筋、合格保护层厚度承载力验算

验算结论：规范荷载，按实配钢筋、合格保护层厚度承载力验算，抗力/效应=10.3/24.32=0.43<1。不满足承载力要求。

2.拆模荷载条件下承载力验算

（1）拆模荷载，实际配钢筋、实测保护层厚度承载力验算

验算结论：理论上验算承载力远不满足要求。实际上受力钢筋基本超过了板截面高度的中心轴，钢筋是不可能达到设计应力的。随着板的开裂和挠度增加，钢筋还没来得及受力，断面已经断裂倾覆。因此，以实测保护层厚度验算承载力验算意义不大。

（2）拆模条件下，实配钢筋、合格保护层厚度承载力验算

验算结论：合格保护层厚度条件下，承载力仍达不到规范承载力的一半。由于支座没有可靠拉结措施，在较大挠度下（如下验算结果挠度为265mm），拆模时除掉支撑瞬时产生的加速度，合格保护层厚度条件下最终也会导致盖板断裂坍塌。

3.盖板挠度验算

依据《混凝土结构设计规范》3.4.3钢筋混凝土受弯构件的最大挠度应按荷载的准永久组合，并应考虑荷载长期作用的影响进行过算，其计算值不应超过《表3．4．3受弯构件的挠度限值》规定的挠度限值：屋盖、楼盖及楼梯构件当跨度﹤7m时，其挠度限值为。

故，盖板设计尺寸=5720mm时，挠度限值为==28.6mm

盖板实际施工尺寸=5900mm时，挠度限值为==29.5mm

（1）规范荷载条件下，设计配筋、合格保护层厚度的挠度验算

验算结论：规范荷载条件下，设计配筋、合格保护层厚度的挠度验算，该构件挠度452.0mm远大于28.6mm，故不满足规范要求。

（2）规范荷载条件下，实配钢筋、合格保护层厚度的挠度验算

验算结论：规范荷载，按实配钢筋、合格的保护层厚度条件下的挠度为300.0mm远大于29.5mm，故不满足要求。

（3）拆模荷载条件下，实配钢筋、实测保护层厚度条件下的挠度验算

验算结论：拆模荷载条件下，按实配钢筋、实测保护层厚度条件下的挠度为1230.0mm。实际上这是个理论数字，因为钢筋应力不可能达到1117N/mm2，当挠度还没达到1230mm时，盖板早已断裂，钢筋不能发挥作用，导致盖板倾覆性断裂。

（4）拆模荷载条件下，实配钢筋、合格保护层厚度的挠度验算

验算结论：拆模荷载条件下，按实配钢筋、合格保护层厚度的挠度为265.0mm，也远大于29.5mm，故不满足要求。

盖板承载力及挠度验算小结：

该盖板原设计承载力、挠度和盖板施工后实际承载力、挠度差别不大且均不符合《混凝土结构设计规范》（GB 50010-2010）、《建筑结构荷载规范》（GB50009-2012）要求。

（二）施工组织环节分析

1.2018年8月21日，施工单位在没有盖板结构设计的情况下，根据施工图纸、《翡翠山城综合体峰汇8栋施工图疑问汇总表》及《施工图设计文件会审记录（二）》，《图纸结构设计总说明》中规定，对8栋裙楼五楼屋面排风井盖板（事故位置）进行了支模、钢筋绑扎。施工单位认为原设计钢筋配置为Ⅲ级钢C6@140mm（钢筋公称截面积为226mm?），配筋过小，根据等截面替换条件，加大钢筋配置为C10@170mm（钢筋公称截面积为471mm?），并在长边两边加了C25的钢筋。施工单位实际施工钢筋配筋率是原设计的2倍（471/226=2.08），对原设计进行了加强，施工单位实际钢筋配筋对盖板承载力相对加强。

2.2018年9月2日，事故当天进行拆模作业。钻芯法检测结果表明，混凝土强度推定值为15.6MPa。按一般施工检验，在日常温度30℃条件下，12天龄期混凝土强度约为设计强度的75%，即拆模时混凝土强度值约为11.7MPa。事故盖板属于受弯类构件，在规范荷载条件，按实配钢筋、合格保护层厚度（20mm），当按C20级混凝土考虑时的抗弯承载力为10.6kN·m；当按C15级混凝土考虑时的抗弯承载力为10.3kN·m，可见，混凝土强度降低一个等级对承载力影响甚微。

施工组织环节小结：

1.盖板施工实际钢筋配筋率是原设计(设计单位回复意见)的2倍，对原设计进行了加强，符合按图施工要求，对盖板承载力相对加强。

2.事发当天进行拆模作业，盖板混凝土强度约为设计强度的75%，基本达到拆模要求，对承载力影响甚微。

因此，施工组织环节不是导致本盖板坍塌的直接原因。

（三）直接原因分析结论

综上，经盖板承载力及挠度验算和施工组织环节分析，导致盖板断裂坍塌的直接原因是：该盖板的设计及实际板厚不满足承载力和挠度规范要求，是导致盖板坍塌的直接原因。

四、间接原因

（一）博意公司

1.编制的工程设计文件，项目结构设计的图纸中未对事故盖板（小型构件）单独绘图，设计深度不够，存在设计遗漏。

2.在项目图纸审核中，对事故位置排风井盖板设计深度、设计遗漏问题内部审查不严。

3.公司内部生产管理制度执行不严，对设计项目的管理协调不到位，对图纸会审提出的问题回复末经任何流程直接由设计人员违反规定在QQ回复。

对建设单位向其反映的《施工图设计文件会审记录（二）》关于盖板结构设计遗漏问题，没有校审，就作出回复，经事故调查组核验，该回复仅对建筑问题进行了回复，未对顶盖做法结构问题进行回复，未通知结构专业设计人，违反了相关规定及其企业内部规定。设计单位存在未对问题进行全面回复情况，不能指导施工单位正确施工。

（二）中天公司

（三）广信公司

但项目监理单位对施工单位反馈的设计图纸疑问技术把关不严，未能认真复核。

五、相关工程质量责任主体履职情况

（一）惠州宏业公司

项目建设单位惠州宏业公司按公司程序和工作职能，依法委托图纸审查单位进行图纸审查，并及时向图纸设计单位反馈施工单位提出的图纸疑问。事故调查组认为，项目建设单位惠州宏业公司已依规定履行自身义务，履职到位。

（二）建工公司

建工公司根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查管理办法》（住建部第13号令）对设计图纸进行了审查，提出了审图意见，并于2017年3月28日出具了《施工图设计文件审查合格书》，并备案，符合程序及技术要求。事故调查组认定，事故盖板是小构件，图纸审查单位建工公司依规定按程序履行自身义务，履职到位。

六、监管部门履职情况和存在问题

（一）履职情况

根据《惠州大亚湾经济技术开发区住房和规划建设局所属事业单位分类改革方案》规定，翡翠山项目的工程建设质量监管是由大亚湾区住建局建设工程质量监督站（下称质监站）负责。其履职情况如下：

大亚湾区住建局质监站于2017年7月12日制定了《建设工程质量监督计划》，并召集翡翠山项目建设、监理、施工、勘察和设计单位在该项目部进行了技术交底，告知质量监督内容、质量行为及工程质量和材料抽查等内容。

从2017年7月6日至2018年9月2日，住建局质监站针对该项目实体质量，多次进行现场抽查抽测以及原材料抽检，在监督过程中，共下发过2份质量巡查单、2份质量整改通知单。质监站监督组进行了2次混凝土强度回弹，2次楼板厚度抽查，结果满足设计要求。抽检了钢筋原材累积8组，蒸压加气混凝土砌块1组，水泥1组，砂1组，其中蒸压加气混凝土砌块经检测不合格，该局质监站技术人员针对原材不合格情况已下发质量整改通知单。

住建局质监站监督组在2017年6月16日至2018年8月17日对翡翠山项目累积24次针对现场进行抽检抽查。

（二）存在问题

经调查，大亚湾区住建局质监站相关监管人员监管存在以下问题：

根据《惠州大亚湾经济技术开发区住房和规划建设局所属事业单位分类改革方案》规定，区质监站负有监督检查工程建设各方责任主体和有关机构履行质量责任的行为、监督检查建设工程的实体质量、负责施工技术资料、监理资料以及检测报告等有关工程质量的文件和资料的监督检查等职责。对于该项目，区质监站有按照监督计划履行职责，但是对事故责任单位设计公司负有监管责任。

七、事故的性质

经调查认定，该起事故共造成1人死亡，属设计遗漏引起的工程质量安全生产责任事故。

八、事故责任单位、责任人员的认定及处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《广东省建设工程质量管理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

（一）对责任单位的认定和处理建议

1.博意公司

2.中天公司

3.广信公司

（二）对责任个人的责任认定和处理建议

1.x民，男，48岁，博意公司施工图所所长，翡翠山项目设计项目负责人。编制的工程设计文件，项目结构设计的图纸中未提供事故位置排风井盖板结构设计信息，设计深度不够，存在设计遗漏。对事故位置排风井盖板设计深度、设计遗漏问题内部校审不严。对公司内部生产管理制度执行不严，对项目的管理协调不到位，对图纸会审提出的问题回复末经任何流程直接由设计人员回复，未对顶盖做法等实际结构问题作出有效回复，不能指导施工单位正确施工。违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定对事故的发生负有主要领导责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局提请惠州市安全生产监督管理局依法进行行政处罚。

2.x行，女，28 岁，博意公司翡翠山项目8栋裙楼结构设计师，事故部位楼层结构设计负责人。项目结构设计的图纸中未对事故盖板（小型构件）单独绘图，设计深度不够，存在设计遗漏。对事故的发生负有责任，建议由博意公司按照公司内部规定对其进行处理。

（三）有关人员的责任认定和处理建议

1.x宏，中共党员，大亚湾区住建局质监站副站长，翡翠山城综合体峰汇7、8及地下车库项目第一主监员，有按照监督计划履行职责，但是对事故责任单位设计公司监管履职不全面，对上述问题负有责任,建议由大亚湾区纪委监察机关对其进行提醒谈话。

2.x然，群众，大亚湾区住建局质监站站长，未严格督促贯彻落实建设工程质量管理的法律法规，对上述问题负有领导责任，建议由大亚湾区纪委监察机关对其进行提醒谈话。

九、事故防范措施及建议

本次事故是一起工程质量安全事故，主要原因是因设计造成，针对此次事故教训，事故相关单位主要防范措施及建议如下：

（一）博意公司一是要严格按照法律法规、行业规范、强制条文进行设计，严禁马虎大意，设计缺项漏项。二是要加强内部管理，强化业务程序把关，加强队伍建设，提升员工设计能力。三是重新对盖板进行设计，同时全面排查自家公司在建、待建的设计项目，发现问题，立即整改。

（二）中天公司要高度重度安全生产工作，提高安全生产敏感性，对施工图纸存在的问题要有寻根问底、抓住不放、持之以恒解决问题的精神。

（三）广信公司要加强企业管理，针对各项业务及时跟进，提升监理人员业务水平。

（四）大亚湾区住建局质监站

1.要依据有关法律法规和工程建设强制性标准，完善《建设工程质量监督计划》，严格执行对工程实体质量和工程建设、勘察、设计、施工、监理单位等工程质量责任主体和质量检测等单位的工程质量行为实施全覆盖的监督检查。

2.要完善日常的监督检查制作的监督栓查记录，必须如实记录监督检查情况和处理结果。