树脂罐应该装多少树脂(与透析用水和透析液有关的部分急性和慢性不良事件)

Posted 2023-05-29

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树脂罐应该装多少树脂(与透析用水和透析液有关的部分急性和慢性不良事件)

铝中毒

铝中毒可引起低转化骨病，还可引起小细胞低色素性贫血（见到这种贫血不要光想到铁缺乏）、痴呆、震颤和言语不利。
使用地表水的城市，由于水中有大量悬浮颗粒，需要加入明矾（氢氧化铝）使颗粒沉淀。铝在自来水中以化合物形成存在，以铝离子形式存在的量很少，因此与树脂的结合能力很弱，主要靠反渗膜截流。
早在上世纪60年代人们已经认识到部分低转化骨病可能与铝中毒有关，从而将工业用反渗膜用于血液透析领域。使用反渗膜可以有效截流铝，并逆转部分低转化骨病。
当反渗膜老化和功能不良时透析用水中的铝浓度上升。
以下因素也是导致铝中毒的重要原因：① 使用含铝的磷结合剂。②市水铝浓度过高。反渗膜按一定比例截流铝离子，当市水铝浓度很高时，虽然按照比例绝大部分铝被截流，但通过反渗膜的铝的绝对量仍然是高的，尤其是当设定的产水比例较高时。③在水路上使用含铝的管路、水阀和水泵，尤其是在透析机内或透析机外的液供应线路上使用含铝的管件。液呈酸性，金属铝可在酸性环境下被腐蚀形成离子铝释放进入透析管路。
1992年美国食品药品管理局曾报告3例患者应使用含铝A液管路引起严重铝中毒和神经系统病变而死亡。

硬水综合征

高硬度水的口感苦涩，但对人体没有额外害处，甚至有动物实验研究认为，长期饮用高硬度水可能对预防高血脂引发的冠状动脉粥样硬化有好处。但饮用硬度过高的水可引起腹胀腹泻等不适。
透析用水硬度过高可引起所谓硬水综合征，患者表现为恶心、呕吐、乏力、瘙痒、严重高血压、甚至抽搐和昏迷等急性中毒症状；
可以引起慢性中毒症状，例如骨代谢异常、软组织钙化和慢性胰腺炎等
引起硬度的离子主要是钙和镁离子，另外锶、锰、铁、铝等阳离子也是产生硬度的重要因素，不过它们的含量比钙和镁少的多，因而常常忽略不计。
硬度常以碳酸钙(分子式CaCO3，相对分子质量100)的当量来表示，并以水质中含 1ppm CaCO3 为1 度。
导致透析用水硬度过高的因素包括：①为防止市政管路生锈腐蚀，通常市水中需要加入一定量氢氧化钙，使市水呈碱性，以防止铁、铝、铜、铅等市政管材腐蚀，减少维修成本。如果市水硬度很高，且反渗膜的产水率设定较高时，反渗机输出的反渗水的硬度可能会较高；②树脂交换罐饱和，由于再生频率设置失误或再生盐用尽等原因而致。如果水没有在树脂罐中充分软化，硬水中的钙镁离子将被反渗膜截流，如果产水率不大，仍然可以生产出合格的反渗水，但硬水可以很快在反渗膜上结垢，大大缩短反渗膜的使用寿命；③树脂罐容量太小，进入树脂罐的水与树脂作用的时间过短，不能充分与树脂进行离子交换。这主要发生于当透析室终端透析机增容，而树脂罐没用相应增容时；④反渗膜破膜或与膜壳之间的密封圈破损位移等，前级水可直接透过而形成不合格的反渗水。

急性溶血

轻微的溶血没有症状和体征，大量溶血时可看到樱桃红色透明血液自透析器流出，患者出现胸闷胸痛、恶心呕吐、呼吸困难和心律失常，溶血导致的严重高钾血症可导致心脏停搏。
如果透析过程中多个患者同时出现上述现象，需要立即将透析液旁路，结束透析。
慢性溶血时患者可无症状，但逐步出现贫血，血常规检查可发现网织红细胞升高和血红蛋白下降，血清中可检测到血红蛋白，患者逐渐出现贫血相关的症状。很多毒物可以引起溶血，包括透析液中过量的氯和氯胺、铜、铁、铅、锌和硝酸盐。
在既往的发生溶血的事件中，氯胺是报告最多的。氯有很好的杀菌作用，但由于其易于挥发，并且可以和自然界中存在的有机物结合形成有致癌性的三氯甲烷，因此现代自来水公司已经放弃使用。而氯胺化学性质稳定，不与有机物反应形成致癌物，被自来水公司广泛使用作为自来水的消毒剂。氯胺主要在炭罐被吸附。当炭罐容量与终端透析机的容量不匹配，进入炭罐的水中的氯胺不能被充分吸附；当炭罐饱和时，进入炭罐的氯胺直接流出炭罐；新安装的炭罐，对其吸附能力尚不了解，过高估计炭罐的吸附能力而导致吸附不充分。反渗膜不能阻挡氯胺，如果经炭罐处理的水仍残留氯胺，则氯胺透过反渗膜进入透析用水。上世纪80年代美国费城发生一次严重的透析室患者集体氯胺中毒溶血性贫血事件，事件的原因是终端透析机扩容3倍，而炭罐却没有相应增容，技师发现了炭罐后的氯胺浓度升高，对炭罐进行再生处理后继续使用( 炭罐接近饱和时即应当更换，再生是无效的) 。
下面措施可以预防与氯胺相关的溶血：①AAMI 建议每日至少一次在炭罐后取样检测总氯残留浓度，绘制总氯浓度变化曲线，以了解炭罐的饱和程度，提早采取措施。有的透析室只是在工作组检查时才检测一下，这是很危险的。需要严格每日监测总氯情况，在夏季时更应增加监测频率，因为市水的氯胺浓度在变化，我们不能精确预知炭罐什么时间达到饱和；②通常建议设立两个串联的炭罐，在第一个炭罐后取样检测。当发现氯胺浓度超标时，用第二个炭罐替换第一个炭罐，再安装一个全新的第二个炭罐。这样保证氯胺浓度绝对是安全的；③不要仅仅检测游离氯，也不要只是检测氯胺，要检测总氯。进行总氯检测时，有的透析室使用的是“有效氯”检测方法，而不是“残余氯”检测方法，这同样是危险的。使用第一种方法当然检测不到残余的微量浓度，但超出安全标准的微量浓度足以对患者造成危害。由铜、锌、铅等离子导致的透析过程中溶血的报告较少。保证前处理和反渗膜的功能完整性、避免在水路(尤其是透析机内外的A液供应管路)上使用含相应金属的管材、阀门和泵件，是避免溶血的重要措施。

热原反应

透析用水的细菌和内毒素污染是血液透析领域的一个永恒话题。
水生菌有一个可怕的特性，即使在没有任何营养的纯水中，这种细菌也能很好的成活并增殖，格兰氏阴性细菌死亡时释放出的内毒素进入血液后可引起热原反应。
反渗膜可以阻挡 99%以上的细菌和内毒素。
反渗膜组件损伤时细菌和内毒素可通过反渗膜进入反渗水中。
内毒素可来源于反渗水、反渗水供应管路、浓缩液、透析机和透析器的复用过程。
热原反应通常发生在透析开始后 1 小时，高通量透析发生的早一些，低通量透析发生的晚一些。
患者表现：寒战发热、恶心呕吐、甚至出现低血压休克，结束透析后症状很快消退。透析用水细菌污染导致的败血症少见，这是因为细菌体积大，不能通过透析膜进入血液。
当透析器破膜或复用透析器的消毒剂浓度不够时，细菌可以直接进入血液引起败血症。临床表现跟热原反应相似，但结束透析后症状不能很快消失。自来水公司通常加入足量的消毒剂杀死细菌，使市水中活细菌中含量达到饮用水标准，但并不清除饮用水中的内毒素。
市水中的细菌和内毒素主要靠反渗膜阻挡，不使用反渗膜的水处理系统是危险的。
例：上世纪 80 年代，巴西曾报告一个透析室 60名患者严重内毒素反应死亡事件，就是这个原因。
要避免热原反应，最重要的措施就是做好透析液和透析用水的监测。
措施：
至少每月监测透析用水和透析液的细菌和内毒素情况。
当新建立透析室时、当怀疑热原反应或败血症时、当供液系统被修理后都应当进行监测。
留取反渗水的位置应当尽量靠近反渗水路的最末端，留取透析液的位置应当是透析液流出透析器的出口。
按照YY0572-2015执行标准进行，建议将培养获得的结果绘制成时间曲线图，从而及早发现可能存在的问题。
保证供水线路的流速足够快、管腔内面光滑、减少管路的拐角尤其是死角、减少管路不必要的升降以减少管腔内的空气等措施有助于预防细菌在管路内滋长。

其他透析用水和透析液相关的不良反应

自然界存在于水中某些的物质、自来水公司的添加物、从供液管路溶解出的金属离子，以及透析室对水处理系统、供水管路、透析机和复用透析器进行消毒处理后的消毒剂残留均可导致不良事件。
当透析室集体发生不良事件时，要想到透析用水问题的可能性，根据患者的症状体征估计不良事件的元凶，选择进行血常规、细菌培养、内毒素、消毒剂残留浓度、反渗水化学污染物等检测，并保留透析用水、透析液、透析器和透析管路以被进一步检查。
除了这些异常成分导致临床不良事件外，设定的不合理的透析液各种电解质浓度，例如钾、钠、钙、镁、氯离子等和不合适的pH值，同样可导致不良事件，要仔细甄别。
不同的毒物可引起相同的临床表现，同样的毒物也可引起不同的临床表现，鉴别诊断困难时需要结合化验检查。如果暂时不能明确集体不良反应事件的原因，则应暂停营业，直到查明原因并解除。

本文参考：透析用水和患者安全（左力）与YY0572-2015

【小编寄语】水——透析中心的核心部分，可以说是透析中心的“生命线”，水质不合格，有一票否决权，水质监测是重中之重，无论以往是否有过差错，请从每个细节保证水质的质量，做好水质动态监测，设备的维护保养工作——一个不能落下，每个项目均需要按部就班、精益求精，在任何情况下都要保证水质的良好，请不要找任何理由解释“未行监测与保养”这个现象，也请消除侥幸心理，认真履行制度与规范，可以更细，不能低于最低要求，记住“任何时候”，水安全是核心、透析中心才能安全、肾友才能获得安全治疗！