机编不旋转导引牵钢丝(牛同时罹患贲门癌、冠心病、心衰、糖尿病、心律失常，仍能手术)

Posted 2023-05-29

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机编不旋转导引牵钢丝(牛同时罹患贲门癌、冠心病、心衰、糖尿病、心律失常，仍能手术)

“血流通畅，无残余狭窄。”

近日，在河南省胸科医院介入手术室，心血管内科三病区主任王枫岭与该病区副主任刘新、主任医师杨慎先、主治医师杜梅花并会同心血管外科五病区主任王建伟及主治医师何攀，麻醉科主任孟宪慧及主治医师刘磊，体外循环科2主任刘建华及主治医师王祺等，共同为70岁的王大爷实施冠状动脉斑块旋磨术（RA）。

几个月前，王大爷因为进食后吞咽困难，伴有胸闷、胸痛等症状，在当地医院检查发现为贲门癌，遂转入河南省胸科医院胸外科六病区做进一步检查治疗。

王大爷要做贲门癌手术，首先需要评估各脏器功能状态，尤其是心脏功能方面。临床工作中，合并冠心病或隐匿性冠心病的患者，在行创伤性较大的外科手术时，如果血管有严重的狭窄，麻醉意外的几率会增高；围手术期心绞痛、心梗、恶性心律失常、心源性休克、心脏骤停发生几率明显增高；曾经做过心脏介入或者心脏外科手术的患者，术前须重点检查冠脉造影看是否有新的血管病变。评估的核心目的是提高心脏对外科手术的耐受力，降低手术风险。

经询问，王大爷既往有糖尿病史和冠心病史。但未规律服药。胸外科六病区主治医师王洪涛为其行术前冠脉CTA检查，显示其右冠状动脉钙化严重，左主干、前降支及回旋支均存在严重病变。由于长期冠脉缺血，导致心衰、心脏扩大、室性早搏等心律失常症状。检查还发现，王大爷的头颈血管也存在狭窄，这意味着术中发生脑中风的风险增加。

但冠脉CTA不能取代造影，需要行冠脉造影术精准评估并判断血管病变。

很快，刘新、杜梅花为王大爷做了冠脉造影术、结果与CTA显示一致：三支血管严重狭窄并严重钙化，需要完善血运重建术。

手术策略有如下两种选择：一是外科开胸行贲门癌与搭桥术同期；二是介入开通血管后择期开胸。

对于一位老年男性，有贲门癌、冠心病、心衰、糖尿病、心律失常等疾病，给外科开胸手术增加了风险。

为了全面把控、优化治疗方案，胸外六病区主任王国磊组织了院内由心内科、心外科、麻醉科、体外循环科共同参与的多学科会诊。

王建伟认为，王大爷年龄偏大、既有缺血性心肌病合并二尖瓣重度关闭不全、心包积液、心衰以及贲门腺癌、又合并糖尿病等，基础疾病多，为复杂高危病人，行外科搭桥手术风险过大、需要与家属充分沟通、家属拒绝了外科手术，于是转入心内科行冠状动脉内膜旋磨术及支架植入术。

王枫岭带领全科进行术前讨论，并一致认为：患者心功能差，为最大程度降低术中意外情况发生，手术须在ECMO 辅助下实施。

冠状动脉内膜旋磨术（简称旋磨术），是指使用带有超高速旋转的转头将冠脉内粥样硬化斑块、钙化组织碾磨成极细的微粒，从而将阻塞的血管腔的斑块消除。其适应症主要为：在血管内膜呈环形表浅严重钙化、导引钢丝通过但球囊导管难以跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变做充分扩张的钙化病变；对某些钙化病变行DES置入术时，为了使支架均匀贴壁；严重狭窄病变或慢性闭塞性病变，球囊导管不能通过病变。

王枫岭介绍说，旋磨手术的难点在于，旋磨的钻头在血管腔里高速运转，如钻山洞一般，在打磨的过程中，易旋磨卡顿和穿孔，导致血管堵塞、心包填塞、大出血等危及生命并发症发生。

术前准备就绪后，在ECMO的全程辅助和全麻保驾护航下，王枫岭带领手术团队行冠状动脉内膜旋磨术+支架植入术。由于患者上肢动脉血管严重迂曲，遂从股动脉进入，先把导丝送进去，就象“要想富，先修路。”一样，先铺一条铁轨，依次把把球囊、支架送入。

王枫岭说，旋磨头的选择很重要，应在术前充分评估血管的直径、钙化组织形态等因素。为保证旋磨头可以顺利通过，还应根据旋磨头选择内腔尺寸合适的导管，并确保指引导管和冠脉开口的同轴性。旋磨头接触钙化病变时应动作轻柔、以免造成旋磨头嵌顿。

手术进行得很顺利。术中，随着球囊的送入并扩张，支架顺利到位并充分扩张后，造影显示血流通畅，这表明旋磨手术和支架植入术均成功实施。

旋磨术后易发生血肿、支架血栓、恶性心律失常、消化道出血等并发症，且抗凝药的使用，易使血管内形成血栓。由于术前的精心准备、术中精准的操作和术后精细的护理，王大爷围手术期间未出现任何并发症的发生。腹股沟区伤口也未发生血肿等不良事件。尤为可贵的是，王枫岭自多年前实施旋磨术以来，从未发生过一例并发症。这和他长期追求完美练就的严谨细腻、敢于创新、化繁为简的手术风格是密不可分的。

术后，王大爷转往心内重症监护病房（CCU），经短暂观察后转回普通病房。

刘新说：“王大爷胸痛胸闷症状逐渐缓解，精神状态一天一天好起来，从之前的懒言少语，到一见到你就满面笑容主动‘汇报’病情，以及家属对你工作的认可，真是医生疲惫时候的一剂强心针。每个病人康复的背后，医生们都付出了很多心血，但每每看到患者及其家属们一张张满意的笑脸，再多的疲惫都会烟消云散，再多的付出都是值得的。患者的认可，永远是我们追求的目标！”

（河南省胸科医院李红）