曲司氯铵(生命健康之多系统萎缩)

Posted 2023-05-29

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曲司氯铵(生命健康之多系统萎缩)

多系统萎缩

多系统萎缩( Multiple systeM atrophy,MSA)是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。

由于在起病时累及这三个系统的先后不同,所以造成的临床表现各不相同。但随着疾病的发展,最终出现这三个系统全部损害的病理和临床表现。国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万,中国尚无完整的流行病学资料。

一、病因

病因不清。目前认为MSA的发病机制可能有两条途径:一.是原发性少突胶质细胞病变假说,即先出现以a- 突触核蛋白( a-synuclein)阳性包涵体为特征的少突胶质细胞变性,导致神经元髓鞘变性脱失,激活小胶质细胞,诱发氧化应激,进而导致神经元变性死亡;二是神经元本身ɑ- 突触核蛋白异常聚集,造成神经元变性死亡。a- 突触共核蛋白异常聚集的原因尚未明确,可与遗传易感性和环境因素有关

二、MSA患者很少有家族史,全基因组单核苷酸多态性关联分析显示,a-突触核蛋白基rs11931074、rs3857059和rs3822086位点多态性可增加MSA疾病风险。其他候选基因括M蛋白基因( MAPT) Parkin基因等。环境色素的作用不十分明确,有研究提示职业、生活习惯如有机溶剂、塑料单体和重金属接触、从事农业正作)可能增加MSA的发病风险。这些危险因素尚未完全实。

MSA的病理学标志是在神经胶质细胞质内发现嗜酸性包涵体,其他特征性病理学发现还有神经元丢失和胶质细胞增生。病变主要累及纹状体一黑质系统、橄榄一脑桥一小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf,MSA包涵体的核心成分为a-突触核蛋白。因此MSA和帕金森、lewy体痴呆、一起被归为突触核蛋白病。

2、临床表现

成年期发病，50~60岁多见，平均为54.2岁（31~78岁)，男性发病率稍高，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为自主神经功能障碍、,帕金森综合征和小脑性共济失调，少数患者也肌萎缩起病。不论以何种神经系统的症状起病,当疾病进一步进展都会出现两个成多个系统的神经症状群。既往MSA包括 Shy-Drager综合征(Sh- Drager syndroM,SDS)纹状体黑质变性( SND)和橄榄脑桥小脑萎缩。

目前MSA主要分为两种临床亚型,其中以帕金森综合征为突出表现的临床亚型称为NSA-P型，以小脑性共济失调为突出表现者称为MSA-C型。

1. 自主神经功能障碍往往是首发症状,也是最常见的症状之一。常见的临床表现有:尿失禁、尿频、尿急和尿潴留、男性勃起功能障碍、体位性低血压、吞咽困难、瞳孔大小不等和Horner综合征、哮喘、呼吸暂停和呼吸因难:严重时需气管切开。斑纹和手凉是自主神经功能障碍所致,有特征性。男性最早出现的症状是勃起功能障碍,女性为尿失禁。

2. 帕金森综合征 ParkinsonisM)是MSA-P亚型的突出症状,也是其他亚型的常见症状之一。MSA帕金森综合征主要表现为运动迟缓,肌强直和震颤,双侧同时受累,但可轻重不同。抗胆碱能药物可缓解部分症状,多数对左旋多巴治疗反应不佳,1/3患者有效，,但维持时间不长,且易出现异动症( dyskinesias)等不良反应。

3. 小脑性共济失调是MSA-C亚型的突出症状,也是其他MSA亚的常见症状之一。临床表现为进行性步态和肢体共济失调,从下肢开始,以下肢的表现为突出,并有明显的构音障碍和眼球震颤等小脑性共济失调。检查可发现下胶受累较重的小脑病损体征。当合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑体征的发现。

4. 其他

(1)20%的患者出现轻度认知功能损害

(2)常见吞咽困难、发音障碍等症状

(3)睡眠障碍,包括睡眠呼吸暂停、睡眠异常和REM睡眠行为异常等。

(4)其他锥体外系症状:肌张力障碍、腭阵挛和肌阵挛皆可见,手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。

(5)部分患者出现肌肉萎缩,后期出现肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基征，视神经萎缩。少数有眼肌麻痹、眼球向上成向下凝视麻痹。

四、辅助检查

1直立倾斜试验测量平卧位和直立位的血压和心率，站立3分钟内血压较平卧时下≥30/15MMHg,且心率无明显变化者为阳性(体位性低血压)。

2.膀跳功能评价有助于早期发现神经源性膀胱功能碍。尿动力学实验可发现逼尿肌反射兴奋性升高，尿道括约肌功能减退，疾病后期出现残余尿增加。膀胱B超有助于膀胱排空障碍的诊断。

3.肛门括约肌肌电图往往出现失神经改变,此项检查正常有助于排除MSA

4.123I-间碘苄胍心肌显像此检查有助于区分自主神经功能障碍是交感神经节前成节后病变,帕金森患者心肌摄取123I-MIBG能力降低,而MSA患者交感神经节后纤维相对完整,无此改变。

5影像学检查 MRI发现壳核、脑桥、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大,高场强(1.5T)以上MRI T2加权像可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部"十字征"和小脑中脚高信号。18F-脱氧葡萄糖PET显示纹状体成脑干低代谢。

五、诊断

根据成年期缓慢起病，无家放史、临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍、帕金森综合征和小脑性共济失调等症状及体征,应考虑本病,临床诊断可参照2008年修订的 GilMan诊断标准。

1. 很可能的MSA 成年起病(>30岁)、散发、进行性发展,同时具有以下表现：

1)自主神经功能障：尿失禁伴男性勃起功能障碍,成体位性低血压(站立3分钟内血压较平卧时下降≥30/15MMHg。

2)下列两项之一：①D对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征(运动迟缓,强直、震颤成姿势反射障碍）。②小脑功能障碍;步态共济失调，伴小脑性构音障碍,肢体共济失调成小脑性眼动障碍。

2可能的MSA 成年起病(>30岁)散发、进行性发展,同时具有以下表现:(1)下列两项之一①帕金森综合征;运动迟缓,伴强直、震颤成姿势反射障碍:②小脑功能:步态共济失调,伴小脑性构音障碍、肢体共济失调成小脑性眼动障碍;(2)至少有1项提示自主神经功能障碍的表现:无其他原因解释的尿急、尿频成膀胱排空障,男性勃起功能障碍,成体位性低血压(但未达很可能MSA标准)

（3)至少有1项下列表现

1)可能的MSA-P成MSA-C,①巴氏征阳性,伴腱反射活跃;②喘鸣

2)可能的MSA-P①进展迅速的帕金森综合征②对左旋多巴类药物反应不良;③运动症状之后3年内出现姿势反射障;④步态共济失调、小脑性构音障碍、肢体共济失调成小脑性眼动障碍;⑤运动症状之后5年内出现吞咽困难;⑥MRI显示壳核、小脑脑桥脚、脑桥成小脑萎缩;⑦FDG-PET显示壳核、脑干成小脑低代谢。

3)可能的MSA-C①帕金森综合征(运动迟缓和强直;②MRI显示壳核、小脑脑桥脚、脑桥萎缩;③ FDG-PET显示壳核低代谢;④ SPECT成PET显示黑质纹状体突触前多巴胺能纤维失神经改受。

3、MSA的支持点和不支持点见下表

MSA诊断的支持点和不支持点

支持点不支持点

1.口面部肌张力障碍 1.经典的搓丸样静止性震颤

2不相称的预项前屈 2.临床符合周围神经病

3.脊柱严重前屈成(和)侧屈 3.非药物所致的幻觉

4.手足掌缩 4.75岁以后发病

5叹气样呼吸 5.有共济失调成帕金森综合征家族史

6.严重的发音障碍 6.符合DSMⅣ痴呆诊断标准

7.严重的构音障碍 7.白质损害提示多发性硬化

8新发成加重的打鼾

9.手足冰冷

10.强哭强笑

11.肌阵形样姿势形成动作性震颤

六、鉴别诊断

在疾病早期，特别是临床上只表观为单一系统状时，各亚型需要排除各自的相关疾病，在症状发展完全,累及多系统后,若能排除其他疾病则诊断不难。

1.MSA-P应与下列疾病相鉴别

(1)血管性帕金森综合征( vascular parkinsonisM,VP)双下肢症状突出的帕金森综合征表现为步态紊乱,并有锥体束征和假性延髓性麻痹。

(2)进行性核上性麻痹:特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹,特别是下视麻痹。

（3）皮质基底核变性：失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直，肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现。

(4)路易体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重,较早出现的认知功能障碍特别是注意力和警觉性波动易变最突出,自发性幻觉,对精神病药物过度敏感,极易出现锥体外系等不价值的临床表现。

2.MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别。

七、治疗

目前尚无持异性治疗方法,主要是针对自主神经障碍和帕金森综合征进行对症治疗治疗。

1、体位性低血压首选非药物治疗，如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等。无效可用药物治疗：

①血管α-受体激动剂一盐酸多米君，能迅速升高血压(30--60分钟），给予2.5Mg，每日2--3次，最大剂量是40Mg/d，忌睡前服用（以免卧位高血压)。

②9-α氟氢可的松:可口服0.1---0.6Mg/d,也有改善低血压的效应:

③另外有麻黄碱、非甾体抗炎药如戡跹美辛等。然而鉴于后两类药物副作用较多,不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。

2. 排尿功能障碍曲司氯铵20Mg,每日2次)、奥昔布宁(2.5-5Mg,每日2-3次)、托特罗定（2Mg,每日2次)，能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。

3. 帕金森综合征左旋多巴对少数者有效,多巴胺受体激动剂无显著疗效;帕罗西汀可能有助于改善患者的运动功能;双侧丘脑底核高频刺激对少数MSA-P亚型患者可能有效。

4. .其他肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素。

八、预后

诊断为MSA的患者多数预后不良。从首发症状进展到运动障碍(锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍)和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年(1-10年）;

从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3年、5年、8年和9年。研究显示,MSA对自主神经系统的损害越重对黑质纹状体系统的损害越轻,患者的预后越差。