显微镜为什么要切片(病理科：显微镜下看的是切片，也是别人的人生)

Posted 2023-05-28

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显微镜为什么要切片(病理科：显微镜下看的是切片，也是别人的人生)

上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科内，锦旗不断占满走廊的墙壁，需要医生们及时整理。每一面锦旗背后都有一个故事，峰回路转、起死回生的，不算罕见。也因此，慕名而来的会诊病人越来越多。

病理科医生又称“医生的医生”，这个医院里的“公共平台”，地位举足轻重——每个学科可能都会与病理科相关，病理诊断不明确，不仅难以对症治疗，更可能导致错误判断，导致生命的代价。

1958年6月，瑞金医院病理科建成，邓裕兰、林丽励、郭寿延、王宝美、陈志让、王瑞年、杜心垿，这些教授拉开了瑞金病理的序幕。2016年，王朝夫教授担任病理科主任、学科带头人。历经60多年时间洗礼，瑞金医院病理科始终秉承“医是本、教是脉、研是魂”的理念，护航生命之舟。

瑞金医院病理科切片（1964年）

1 “每张切片背后都有可以讲述的故事”

作为医学上最可靠的一级诊断，当病理报告无法确诊时，要么过度治疗，要么治疗不足，而良恶性的交界处最难判断。骨肿瘤就是病理诊断的难点，发病率低、且种类繁多，不同类型的治疗方式天差地别，对病人来说，“建议进一步病理会诊”，就像是站在了忐忑的人生十字路口。病理医生开具的病理诊断报告，何尝不是一份“生死判决书”。

64岁的平阿姨（化名）因左腿骨折入院，本以为只是外伤，谁知骨折术后，医生带来一则坏消息：在骨折端发现了一些软骨组织，送病理后认为可能是骨纤维肉瘤。送检标本在显微镜下可见梭形细胞、核仁，部分伴黏液变性、坏死，可见软骨化生……不仅显微镜下的细胞形态符合，骨纤维肉瘤患者大多会出现骨折、且易发生在股骨端的这个典型特征也符合平阿姨的情况。

病理会诊申请发到当地上级医院，维持了此前判断。更令人揪心的是，骨纤维肉瘤恶性程度高，对放化疗不敏感，截肢基本无法避免。

这家人抱着最后的希望来到瑞金医院。病理科主任王朝夫教授在繁多的报告中注意到一个细节：平阿姨有糖尿病，创伤后比普通人愈合速度慢，骨折后骨痂的形成也较慢，一段时间中，确实会产生更多软骨组织。

“仅从显微镜下判断细胞形态很容易掉入陷阱：新生的软骨组织与恶性肿瘤相似，但其实是机体损伤修复的正常反应，即修复性骨痂，而非恶性肿瘤。”王朝夫的判断让这家人顿时拨云见日，腿保住了，阿姨只需好好修养，待骨折伤愈。

65岁的殷阿姨（化名）右膝盖附近不舒服，一摸摸到肿块，稍微碰一下就疼痛难忍，由于走路越来越受影响，她到当地医院就诊。手术切除并送病理活检后考虑侵袭性骨巨细胞瘤，这是一种交界性肿瘤，恶性程度较低。当地上级医院保留了这一判断，但仍建议进一步会诊。殷阿姨的病理会诊申请被送到王朝夫桌上。

读片后，王朝夫心下一沉，显微镜下不仅梭形细胞异型性明显，还有极其隐蔽的网格状纤细成骨，这是肿瘤细胞直接产生的骨！也就是说，殷阿姨很可能是骨肉瘤。果然，免疫组化、基因检测结果等进一步确证了这个判断。

对殷阿姨来说，被确诊为骨肉瘤，仅做肿块切除手术是完全不够的，放疗、化疗都迫在眉睫，否则很快会有生命危险！

骨肉瘤本是少见病，好发于青少年，像殷阿姨这样的老年患者较罕见；其次，骨肉瘤患者的骨膜反应一般非常明显，病骨区域会有三角形的凸起，这个典型表现殷阿姨也没有；而且，显微镜下的成骨太过纤细，极易被忽略，这三个因素都让明确诊断更加困难。难上加难的情况，被王朝夫及时发现并予纠正，为病人赢得了珍贵的治疗时机。

王朝夫说，病理诊断就像下棋，需要研习“棋谱”，对各类病种的特征烂熟于心，更需要拥有缜密的逻辑思维能力，因为“没有一个病理现象是孤立的，每一张切片背后都有逻辑，有可以讲述的故事”，当一个病理医生能将镜下形态、病程、病史等每一个因素都考虑在内，甚至还要一点灵感，才可能找到清晰的逻辑链条，最终逼近真相。瑞金医院病理科就在这位学科带头人的带领下，逼近真相，护航生命。

2 大战中显担当，奔赴新冠疫情“风暴眼”

大部分时候，病理科并非一个聚光灯下的学科，他们辅助着兄弟学科，在“幕后”帮助着患者。而在新冠疫情中，这支特别的队伍冲上了最前线。

2020年2月17日，瑞金医院病理科王朝夫带队的新冠病毒肺炎病因诊断研究队伍受命奔赴武汉前线。这支团队通宵达旦、夜以继日的工作，解剖、研究分析，寻找发现疾病真相的蛛丝马迹，为阐述新冠肺炎的病理生理、并为后续治疗提供相关病理学依据，获得了诸多对新冠肺炎病理方面的重要发现。

比如，这一研究团队发现，新冠肺炎病理改变最大的是肺脏，其表现为渗出、变质和增生混合性病理改变。病变的另外一个特点是小气道内常有黏液性分泌物潴留，甚至有黏液栓形成。肺泡内巨噬细胞的聚集、活化及小气道内黏液性分泌物潴留，是新冠肺炎与既往报道的SARS及MERS相比所特别之处。肺泡内渗出物、肉质变、肺实变及小气道内黏液性分泌物潴留致使通气功能障碍，弥漫性肺泡毁损、Ⅰ型肺泡上皮损伤、Ⅱ型肺泡上皮增生、肺泡腔面透明膜形成及肺泡间隔纤维组织增生致使换气功能障碍，这很可能是造成重症新冠肺炎患者低氧血症的主要机制之一。

该研究团队另一个非常重要的发现是表达ACE2的肺泡巨噬细胞成为新冠病毒感染的靶细胞。在新冠患者中，这些活化的巨噬细胞可能在一系列严重的“炎症因子风暴中”中扮演了重要角色。在重症和晚期ARDS进程中，经典激活性的巨噬细胞和替代激活性巨噬细胞之间的转化可能是引起肺部炎症损伤和纤维化的重要原因。这一特点部分类似于嗜血细胞综合征（HLH）或巨细胞活化综合征（MAS）中“细胞因子风暴综合征”的病理生理改变。借鉴托珠单抗（Tocilizumab）在巨细胞活化综合征（MAS）中的治疗，临床采用“托珠单抗”作为抑制剂，阻断新冠病毒感染诱发炎症风暴的关键细胞因子，有效降低了炎症反应对病人肺组织和多器官的损伤，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中已新增托珠单抗用于免疫治疗，该研究为抗IL-6/IL-6受体抗体在新冠肺炎患者运用提供了有力的支持。

回忆这段特别岁月，王朝夫说，病理小组工作量之大超乎想象，六个人分成三组通宵达旦工作，条件艰苦，直面病毒，有时脱防护服时为了消毒就在紫外线灯下脱，半小时脱下防护服后，发现已经“晒黑了”。

“我们这支队伍都是共产党员，作为党员就是要平时显得出，关键时刻挺得出，危难时刻豁得出。” 王朝夫说。

3 带教与学习，从内在引领每一名病理医生

病理科的工作日常是枯燥的，也因学习周期长、劳动强度大等因素，病理科医生始终很紧缺，甚至被称为医疗领域的“稀缺医疗资源”。据估计，中国病理科医生大约有9万缺口。在瑞金医院，病理科有着自己的坚持。

每天的病理科课室里，只要随着一声“看片了”，意味着每天的带教开始了。进修生、规培生，都会进入会诊室，在多头显微镜与大屏前认真听着王朝夫讲镜下的故事。

一位年轻的女孩，颅底肿物小活检组织，辗转多家大医院未能确诊，也就未能治疗，在瑞金医院，最后通过2次免疫组化作出最终诊断——颅低的生殖细胞肿瘤。这一诊断给患者带去了佳音，因为这是一种可治愈的精原细胞瘤。

这样的例子在病理科有很多。“一定要做一个有情怀、有温度的病理医生。”这句话，始终敲打着每一名年轻医生。

曾有一位进修医生说，发病理报告很痛苦，痛苦的不是今天的报告无法发，而是努力过后仍不知道怎么发，在黑暗中一直摸索，却不得法，这才是最痛苦的。在瑞金医院病理科，他沉下心来学习，对病理慢慢有了诊断的底气，心里不再那么提心吊胆。

带动整个病理学界提升，瑞金病理始终在努力。瑞金医院病理科每年约招收进修医生60名，并连续3年在住院医师规范化培训年度业务水平测试中取得上海市专业排名第一的成绩。在这里，每周一和周五的两次科内业务学习始终采用线上直播的形式，通过网络把全国病理同仁聚到一起，一年的网络直播约有400余小时的授课，达到10万余人次观看。

“王老师，你们的直播提高了整个中国病理的水平。”王朝夫听了很欣慰。

瑞金医院病理科始终秉承“医是本，教是脉，研是魂”的策略，狠抓“医、教、研”，完善并细化亚专科建设。如今，这里各病理亚专科的专家基本齐全，最具病理诊断特色领域为淋巴造血系统病理、消化系统病理（胃肠、胰腺）、内分泌病理、骨软组织病理、泌尿系统病理和乳腺病理，通过与临床多学科协作，联合诊断了大量临床疑难杂症。“王老师总是教导我们，要做一个明明白白的病理医生，因为我们做的是人命关天的事；要求瑞金病理科所发的每一份病理报告都要做该做的工作，走该走的病理诊断路径。”年轻的病理医生这样说。

4 打造数字、智能化病理科，

放大“瑞金病理”效能

技术赋能，为配合临床使患者得到最佳个体化治疗，基因检测已是不可或缺的检测项目。对此，瑞金医院病理科大力发展分子病理。分子病理，简言之，是以传统病理学为基础，以现代分子病理技术为手段，为临床病理诊断、个体化治疗、病情监控、预后判断及非肿瘤性病变提供精准的分子病理信息，为个体化精准医疗时代的到来贡献力量。

瑞金医院分子病理实验室开设于2016年4月，集临床分子病理诊断和研究为一体。目前，科内还设有病理取材室、冰冻快速诊断室、技术室、免疫组化实验室、细胞室、荧光原位杂交实验室、PCR实验室、二代测序分子病理实验室，拥有高端的分子设备，在不久将来还会进一步引进单细胞测序、三代测序技术。

随着人工智能（AI）应用增多，数字化、智能化病理也成为病理诊断下一个发展阶段的重要课题。目前，瑞金病理已计划、并且正在进行全数字化智慧病理科建设的三年三步走计划，目标实现“一年数字化，二年智能化，三年智慧化”。即计划第一年完成本部病理科数字化升级改造，病理科全流程信息化改造、阅片流程的数字化转型、数字档案库建立，完成单病种AI全流程系统上线，完成瑞金本部科室、瑞金北院、瑞金海南分院等多院区病理互连互通建设；第二年实现病理亚专科的人工智能辅助诊断，建立交大医疗体系内首家CNAS 15189规范病理标杆案例，推动临床-病理联合科研与数据平台建设、病理教学系统建设；第三年建设瑞金智能病理诊断中心，覆盖全国上百家医疗机构，面向长三角、全国推广瑞金数智化病理建设方案和相关行业标准，打造长三角病理科研高地，建设多中心临床-病理研究联盟。

瑞金病理希冀以此推进“院内数字化、多院区同质化、医联体远程化”的更高标准现代信息化病理平台，进一步放大“瑞金病理”效能。

目前，瑞金病理科室人才梯队越来越完善，发展不断开创新局面，技术飞速发展，而人始终是“对观察者”，这里的医生们认真对待每一份切片，“别人能诊断的疾病，我们瑞金都能诊断。别人不能诊断的疾病，我们瑞金也许可以诊断。”

“病理的路，是一条大路，也是一条不容易走的路，而瑞金病理人将一直脚踏实地的走在这条病理之路上。”王朝夫说。

从广慈到瑞金，百十年岁月间，璀璨光辉的广慈大内科、大外科向前发展，逐步形成如今的各个优势专科，并在“广博慈爱，追求卓越”的精神指引下，不断攀登医学新高峰。在建院115周年之际，特推出“瑞金名科”专栏，让我们一起走近瑞金医院的这些优势学科，了解他们是如何担当“国家队”重任的。

撰文：张之涵唐闻佳

编辑：韩康妮