无极绳绞车工作原理图(顶板事故致2死，22人被追责)

事故的直接原因为作业人员在3#煤一采区运输巷扩帮处清煤过程中，刨挖松动棚腿下的底板，致使棚梁失稳倾倒，顶板垮落。

事故调查报告全文如下：

山西长治联盛首阳山煤业有限公司“7·17”一般顶板事故调查报告

一、事故单位概况

二、事故发生区域相关情况

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故经过

2022年7月17日6时10分左右，综掘队队长管国政组织召开八点班班前会，当班出勤40人。跟班副队长王文学将作业人员分成四组，一组13人由班长马贵红带领在3110回风顺槽掘进作业，二组6人由机电班长王泽带领在3106运输巷口拆卸综掘机，三组10人由机电队长王爱军带领在3106切眼安装综掘机二运，四组10人由班长贾浩波带领在3106切眼搬运综掘机二运，王文学在各个作业点进行巡查。7时40分左右作业人员相继入井作业。8时15分左右到达作业地点。8时30分左右，综掘队跟班副队长王文学走到3#煤一采区运输巷扩帮处发现底板不平、底煤较多，随即安排副班长李栋、支护工申军良清理底煤，二人携带尖镐等工具开始清煤作业。13时22分，安全员郭学武在3110回风顺槽掘进工作面听到“砰”一声巨响，立即走到顺槽口查看，发现3#煤一采区运输巷扩帮处发生冒顶，13时23分，向矿调度室进行报告。

（二）应急处置情况

得知冒顶事故发生后，王文学在冒顶区域西侧呼叫李栋和申军良的名字，未收到回应，随后赶到冒顶区域东侧，与马贵红共同清点人数，确定李栋和申军良二人被埋。13时53分许，矿长张振兵到达井下事故现场，组织作业人员从东西两侧同时展开救援。3110回风顺槽作业人员在东侧加固安全出口、清挖和搜寻，3106切眼作业人员在西侧清挖、搜寻。20时17分，上党区应急管理局接到首阳山煤业事故报告，立即启动了《煤矿生产安全事故应急救援预案》，上党区安全生产应急救援队第一时间赶赴现场，全力以赴开展了救援工作。21时40分左右，救援人员在冒顶区域东侧往里1.5m处皮带架旁找到第一名被困人员李栋，已无生命体征，随即运送出井，送往上党区人民医院。7月18日0时45分左右，在冒顶区域东侧往里约2.5m、距北帮约2.0m处找到第二名被困人员申军良，尚有生命迹象，1时10分左右运送出井，送往上党区人民医院进行紧急救治，7时20分左右经抢救无效死亡。

（三）事故报告

7月17日13时23分，矿调度员张连生接到事故报告，随后向矿长张振兵报告，张振兵立即下井组织现场救援。20时左右发现第一名被困人员李栋，20时17分首阳山煤业向上党区应急管理局报告。

7月18日7时20分左右，第二名被困人员申军良经抢救无效死亡，8时40分首阳山煤业进行了续报。首阳山煤业未在规定时间内向县级以上人民政府矿山安全监管部门报告事故，属迟报。

四、企业安全管理情况及存在的主要问题

五、地方安全监管情况及存在的主要问题

六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故类别：经调查认定，该起事故属顶板事故。

人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成2人死亡。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失358万元。

七、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

作业人员在3#煤一采区运输巷扩帮处清煤过程中，刨挖松动棚腿下的底板，致使棚梁失稳倾倒，顶板垮落，是造成事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）现场施工随意性大。扩帮位置选址随意，选择在地质条件复杂区域进行扩帮；扩帮作业时，作业人员现场施工随意性大，未按措施支护顶板，存在随意变更扩帮方向和扩帮长度、回撤大多数原工字钢棚棚腿后未进行恢复、补强锚索支护不及时、违规使用4.3m的短锚索、锚索打设数量不足、锚索预紧力不足、扩帮套棚过程中顶梁间未安设金属拉杆等诸多问题。

（2）技术管理不到位。《3#煤一采区运输巷扩帮安全技术措施》有漏洞，锚固剂选型不合理，未对锚固力试验和工程质量验收提出要求；相关业务部门对扩帮措施审查把关不严，监督落实不到位。

（3）安全管理缺失，安全检查流于形式。首阳山煤业对单项工程和顶板管理重视不够，扩帮作业期间安全管理不到位；作业期间未进行锚固力试验，扩帮结束未组织单项工程质量验收；带班矿领导、安全员巡回检查流于形式，扩帮作业期间组织安全大检查未发现存在的支护隐患。

（4）主体企业安全监督管理不力。联盛公司对首阳山煤业安全措施落实情况和安全管理工作监督指导不力；对矿井安全风险管控和隐患排查治理工作监督管理不到位；未认真吸取2017年山西长治联盛长虹煤业有限公司“3·9”较大顶板事故教训，以致同类事故在本公司重复发生。

（5）地方监管部门安全监管不到位。上党区应急管理局第三五人巡查小组和驻矿安检站对首阳山煤业安全监督检查不到位。

（二）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

八、责任认定及处理建议

（一）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员（22人）

首阳山煤业（14人）

1.鲍国红，男，1974年3月出生，群众，首阳山煤业综掘队班组长，7月13日至16日四点班负责3#煤一采区运输巷扩帮作业。扩帮作业过程中未严格按照《3#煤一采区运输巷扩帮安全技术措施》规定支护顶板，擅自回撤原工字钢棚棚腿，违章打设短锚索，未进行锚固力试验，对事故发生负主要责任。建议：由首阳山煤业解除与其劳动合同。

2.牛东东，男，1987年10月出生，群众，首阳山煤业综掘队班组长，7月17日零点班负责3#煤一采区运输巷扩帮作业。未严格按照《3#煤一采区运输巷扩帮安全技术措施》规定支护顶板，违章打设短锚索，未进行锚固力试验，对事故发生负主要责任。

建议：由首阳山煤业解除与其劳动合同。

3.王文学，男，1977年1月出生，群众，首阳山煤业综掘队副队长，协助队长负责安全管理及工程质量监督工作。作为事故当班跟班队长，现场安全管理和安全检查工作不到位；扩帮作业顶板管理工作不力，对扩巷工程质量监督不到位，对事故发生负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，暂停其煤矿安全生产管理人员资格，并处上一年年收入50%的罚款，计人民币柒万壹仟柒佰捌拾肆元整（¥71,784.00）的罚款。

4.管国政，男，1979年11月出生，群众，首阳山煤业综掘队队长，负责综掘队全面工作。未认真履行职责，对顶板管理工作重视不够，扩帮位置选址不合理，对扩帮作业未严格执行安全措施失察，对班组工程质量验收监督不到位，对事故发生负主要责任。

建议：由首阳山煤业解除与其劳动合同。

5.郭学武，男，1962年3月出生，群众，首阳山煤业安全员，负责事故区域安全检查工作。未认真履行职责，现场安全检查不细致、不到位，对事故发生负主要责任。

建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其安全检查工特种作业操作证。调离安全检查工岗位。

6.马路，男，1995年1月出生，群众，首阳山煤业技术科掘进主管技术员，负责掘进规程措施编制及贯彻。未认真履行职责，扩帮安全技术措施存在技术缺陷，对措施执行落实监督不力，对事故发生负主要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币贰万玖仟玖佰伍拾壹元整（¥29,951.00）。

7.杨雅卓，男，1984年2月出生，群众，首阳山煤业技术科科长，负责技术科全面工作。未认真履行职责，未查明扩帮安全技术措施存在技术缺陷，对措施审查把关不严、执行落实监督不力，对事故发生负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币肆万零伍佰肆拾玖元整（¥40,549.00）。

8.张文生，男，1963年4月出生，中共党员，首阳山煤业安全科科长，负责安全科全面工作。未认真履行职责，对扩帮作业安全措施落实监督检查不严，对“三违”行为管控不力，对事故发生负重要责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。

9.郝建刚，男，1965年4月出生，中共党员，首阳山煤业安全副总工程师，负责协助安全副矿长开展安全管理工作。未认真履行职责，作为事故当班带班矿领导，安全巡查检查不到位，对事故发生负主要领导责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。

10.梁福兵，男，1980年11月出生，群众，首阳山煤业总工程师，负责全矿井技术管理工作。未认真履行职责，对措施审查把关不严，监督落实措施不到位，忽视扩帮作业工程质量，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币玖万叁仟捌佰陆拾玖元整（¥93,869.00）。

11.李忠，男，1969年9月出生，中共党员，首阳山煤业安全副矿长，负责全矿安全管理工作。未认真履行职责，对单项工程施工和顶板管理重视不够，隐患排治工作不力，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内严重警告处分。

12.韩付青，男，1968年5月出生，群众，首阳山煤业生产副矿长，负责全矿井生产管理工作。未认真履行职责，扩帮位置选址不合理，对措施审查把关不严，顶板管理工作不到位，隐患排查治理工作不到位，对事故发生负主要领导责任。

建议：撤销其首阳山煤业生产副矿长职务；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其安全生产执业资格（证书编号：132130196805176532）。

13.张振兵，男，1971年9月出生，群众，首阳山煤业矿长，全面负责矿井的安全生产管理工作，是安全生产第一责任人。未认真履行职责，安全风险管控不到位，对单项工程及顶板管理工作重视不足，扩帮作业期间组织检查未及时发现扩帮区域支护隐患，对事故发生负重要领导责任。事故发生后迟报，对迟报负直接责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款、第三款之规定，撤销其首阳山煤业矿长职务，五年内不得担任任何煤矿或煤矿企业的主要负责人；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，撤销其安全生产执业资格（证书编号：140104197109111614）。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入40％的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，处上一年年收入80％的罚款，两项合并共处上一年年收入100%的罚款，共计人民币贰拾万零肆仟叁佰贰拾叁元整（¥204,323.00）。

14.李秀文，男，1964年12月出生，群众，首阳山煤业总经理，全面负责矿井生产经营工作。未认真履行职责，对矿井安全管理不到位，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币玖万柒仟贰佰捌拾肆元整（¥97,284.00）。

联盛公司（5人）

15.王岩琪，1989年9月出生，群众，联盛公司地测防治水处处长，公司处室挂牌责任人，负责督促指导首阳山煤业安全责任落实。未认真履行职责，督促煤矿安全生产工作不到位，对首阳山煤业安全措施落实情况和安全管理工作监督指导不力，对事故发生负重要责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币叁万捌仟叁佰玖拾柒元整（¥38,397.00）。

16.张彦奇，1986年9月出生，中共党员，联盛公司安全处处长，负责公司下属矿井的日常安全监督检查。未认真履行职责，对首阳山煤业日常安全监督检查不力，对事故发生负重要责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。

17.王中会，男，1967年8月出生，中共党员，联盛公司技术副总工程师，公司领导挂牌责任人，负责督促指导首阳山煤业安全责任落实。未认真履行职责，督促煤矿安全生产工作不到位，对首阳山煤业安全措施落实情况和安全管理工作监督指导不力，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币玖万壹仟伍佰陆拾伍元整（¥91,565.00）。

18.高学录，男，1964年5月出生，中共党员，联盛公司安全副经理，分管公司安全管理工作。未认真履行职责，对首阳山煤业安全风险管控和隐患排查治理工作监督管理不到位，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入50%的罚款，计人民币壹拾叁万壹仟捌佰柒拾肆元整（¥131,874.00）。

19.宋建明，男，1971年8月出生，中共党员，联盛公司董事长兼总经理，负责公司全面工作，安全生产第一责任人。对首阳山煤业安全工作监督指导不力，吸取事故教训不深刻，对事故发生负重要领导责任。

建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，给予党内警告处分。

长治市上党区应急管理局（3人）

20.王朋亮，男，1977年12月出生，群众，长治市上党区应急管理局首阳山煤业驻矿安检员，事故当班跟班安检员，负责现场安全监督检查。未认真履行职责，现场安全监管不到位，发现事故后不管不问、直接离开事故现场，对事故发生负有重要责任。

建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，由长治市上党区应急管理局解除与其劳动合同。

21.李志伟，男，1983年2月出生，群众，长治市上党区应急管理局首阳山煤业驻矿安检站站长，负责驻矿安检站全面工作。未认真履行职责，对驻矿安检员管理不到位，对首阳山煤业安全监管不到位，对本起事故发生负有责任。

建议：依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，给予政务警告处分。

22.关明，男，1983年9月出生，中共党员，长治市上党区应急管理局第三五人巡查小组组长，负责包保煤矿安全监管和驻矿安检站管理工作。未认真履行职责，安全监督检查不到位，对驻矿安检站管理不力，对事故发生负有责任。

建议：依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项之规定，对关明进行诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议

1.首阳山煤业井下发生一起一般责任事故，造成2人死亡，

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对首阳山煤业处人民币壹佰万元整（¥1,000,000.00）的罚款。

2.首阳山煤业发生事故后，未在规定时间内上报，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项之规定，建议对首阳山煤业处人民币壹拾伍万元整（¥150,000.00）的罚款。

九、防范措施与整改建议（一）牢固树立安全生产“红线意识”首阳山煤业要深刻认识和反思事故暴露出的问题，从自身做起，不断加强安全生产有关法律法规的学习和宣传贯彻落实，牢固树立以人为本，安全发展的理念，进一步强化安全第一的责任意识，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，把安全工作放在首位，创新工作方法，狠抓责任落实。要准确研判安全风险，紧盯重点工作、关键环节，严防类似事故发生。

（二）进一步强化煤矿采掘工作面顶板管理工作

首阳山煤业要强化采掘工作面顶板管理，严格执行《煤矿安全规程》《山西省煤矿顶板安全管理规定》及《国家矿山安全监察局山西局关于强化煤矿采掘工作面顶板管理的通知》（矿安晋〔2022〕94号）等要求，配齐配强以总工程师为首的顶板支护技术管理体系；要强化特殊条件下顶板超前管理，针对3#煤复采等特殊的地质条件，采取注浆加固等补强治理方式，改善破碎围岩结构，增强顶板的稳定性，变被动防范为主动超前治理；要提高掘进工作面锚索、锚杆预紧力和锚固力，采用锚索、锚杆、锚喷、锚网支护的巷道，使用液压锚杆钻机、掘锚一体机或选用扭矩倍增器等机械化液压大扭矩锚钻工具，提高锚索、锚杆的预紧力，保障锚固强度；要加强掘进工作面临时支护，掘进工作面必须使用可靠的临时支护，选用掘锚一体机、锚杆钻车、迈步式支架等自动机械支护设备，作为顶板临时支护，侧帮和迎头应采用骨架网或柔性网等防护措施，确保掘进施工安全；要强化安全措施现场落实，严把工程质量验收关，按照“谁施工、谁负责”的原则，对锚杆、锚索实施编号或挂牌管理，确保支护设计、措施落实、支护材质、支护质量、现场验收、监测监控等各环节落实到位；要防范顶板事故发生。

（三）进一步加强安全技术措施的审批与执行管理

首阳山煤业要加强对单项工程、零星工程安全技术措施的审批及落实情况的跟踪盯守，加强对隐蔽工程的检查验收力度，确保各项工程的安全技术措施科学严谨、针对性强，有效落实到施工作业中。施工队组要严格执行施工组织设计和安全技术措施，严格工程质量验收责任和程序，确保工程质量。

（四）进一步强化现场安全管理

首阳山煤业要强化零散作业的劳动组织，配足现场安全检查员，落实现场盯守责任人。要加强安全风险分级管控和隐患排查治理“双重预防”机制的运行管理，开展特殊作业、零散作业的安全风险辨识管控，提高隐患排查治理能力，及时发现治理事故隐患。要在井下采掘工作面、巷道维修作业点、钻孔施工作业点、重要机电设备检修作业点、大型设备安装、回撤作业点等重要作业场所安设视频监控，用“无监控不作业”推动“上标准岗、干标准活”，有效遏制事故发生。

（五）切实落实煤矿主体企业安全监督管理责任

联盛集团要切实履行煤矿企业安全生产主体责任,不断提升安全管理实效，更大限度发挥安全管理作用。加强对矿井日常施工组织情况跟踪，特别是要加强顶板管理工作，强化对矿井的技术指导，监督严格落实安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度，切实提升煤矿安全基础管理水平。要深入开展事故警示教训工作，深刻吸取“3·9”较大顶板事故以及本起事故教训，严防同类事故再次发生。

（六）进一步落实政府监管责任

长治市上党区应急管理局要落实好安全监管责任，进一步强化辖区范围内煤矿的日常安全监管工作，督促煤矿企业汲取事故教训，强化安全生产基础管理工作，认真履行安全生产主体责任。强化安全监管人员业务培训，提高监管人员风险辨识能力。

●来源：国家矿山安全监察局山西局

●编辑：张莹 董臣