抗结核的一线药物与二线药物有什么区别？患者该如何选择？“问上医”用美国家庭医生的智库为您介绍。

结核病（Tuberculosis）俗称痨病，是由结核杆菌引起的全身性传染性疾病。一年四季都可以发病，潜伏期为4-8周。人与人之间的呼吸道传播是本病传染的主要方式，传染源是接触排菌的肺结核患者。

人体除毛发外几乎全身所有组织都可以感染结核病，如肠结核、骨结核、淋巴结核等。但由于结核病主要经呼吸道进行传播，因此肺结核的感染率比其他器官高，占人体结核病的首位。结核病早期无明显症状，病情发展后可有全身症状，如疲乏、食欲不振、消瘦、低热等，还有病变器官的局部症状。结核菌侵入人体后具有向全身脏器的扩散性和在组织中的长期潜伏性。结核病常在人体抵抗力低下时发病或复发。

结核病的药物治疗

结核病人要早期开始治疗，合理地联合用药，剂量要适宜，并达到要求的时间，这可使患者治愈而很少复发，治疗后结核菌也不会产生耐药性。

1.化学疗法

用化学和生物制剂的抗结核药物治疗又称化学疗法，是现代结核病最主要的治疗方法。其它治疗方法均为辅助治疗。化疗是控制结核病传播的唯一有效方法。

化学疗法目前常用的杀菌药为利福平（定）、异烟肼；灭菌药为吡嗪酰胺、链霉素；抑菌药为乙胺丁醇、对氨柳酸钠、氨硫脲；乙（丙）硫异烟胺、环丝氨酸、卡那霉素、卷曲霉素等只在有耐药病人时使用。

中国目前采用的是直接观察下的短程督导化疗。短程督导化疗分为强化期和继续期两个阶段，服药方法是隔日服药。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。

目前广泛应用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素。在强化期几乎全部被采用，而在继续期则选择其中的2-3种药物。

2.结核病药物治疗的分类

长久以来，抗结核药物就有一线和二线之分，划分的基础主要为：

• 杀菌活性；

• 临床疗效；

• 安全性；

• 药品价格。

（1）按照作用效果与副作用大小分类

传统上，可分为两类：一线和二线抗结核药物。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等因为疗效好副作用小，被分为一线药物。其余归为二线药物，包括利福喷汀、利福布汀、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丝氨酸、对氨基水杨酸等。

（2）按杀菌作用与抑菌作用分类

可分为杀菌药和抑菌药，异烟肼和利福平为全杀菌药物，而吡嗪酰胺和链霉素为半杀菌药物，其余结核药物为抑菌药。

（3）按作用和功能分类

根据抗结核药物的作用和功能分类，有早期杀菌作用的药物比如异烟肼，有灭菌作用的药物比如利福平等。

世界卫生组织的分类方法

世界卫生组织根据药物疗效、使用经验及药物分类将其分为5组，对耐药结核病的化学治疗很有帮助。

第1组一线口服抗结核药物

异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福布汀（Rfb）。

第2组注射用抗结核药

卡那霉素（Km）、阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）、链霉素（S）。

第3组氟喹诺酮类药物

莫西沙星（Mfx）、左氧氟沙星（Lfx）、氧氟沙星（Ofx）。

第4组口服抑菌二线抗结核药物

乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）、环丝氨酸（Cs）、特立齐酮（Trd）、对氨基水杨酸（PAS）。

第5组疗效尚未确切的抗结核药物

氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南/西司他汀、大剂量异烟肼、克拉霉素。

3.一线抗结核药物

（1）异烟肼（isoniazid INH）：异烟肼是最强的抗结核药物之一，是治疗结核病的基本药物，其作用机制可能是通过细菌内触酶——过氧化酶的活化作用，抑制敏感细菌分枝菌酸（mycolic acid）的合成而使细胞壁破裂。抑制细菌叶酸的合成。此药能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌，是一种全效杀菌剂。

注意：异烟肼可能会造成严重的肝损伤，有时甚至会造成致命的肝损伤。它的常见副作用包括视力问题、腹泻和轻微的胃部不适。严重的副作用包括手脚麻木或刺痛、眼睛疼痛、喉咙痛、发热、腺体肿胀、异常出血或瘀伤、胃痛或压痛、癫痫发作、记忆或情绪变化。此外，还可能会出现过敏反应的征兆，包括荨麻疹、瘙痒、呼吸困难或面部、嘴巴、嘴唇或舌头肿胀。

（2）利福平（甲哌利福霉素，rifampin RFP）：利福平为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程。与异烟肼一样，本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌。

注意：利福平常见的副作用包括胃灼热、胃部不适和痉挛、胀气、腹泻、头痛、困倦、疲劳、头晕、难以集中注意力、意识不清、肌肉无力或身体麻木疼痛、视力改变、痛经或月经不调、潮红和发痒、失去协调性。如果出现以下情况，请立即去医院检查：

• 发热；

• 食欲不振；

• 忧虑；

• 恶心和呕吐；

• 尿液颜色变深；

• 黄疸；

• 关节疼痛或肿胀。

现在以利福平为代表的结核病药物更臻完善，只要人们能够提高对结核病的认识，及时发现正规治疗，其疗效可达95％-100％。

（3）链霉素（streptomycin SM）：链霉素属于氨基糖苷类抗生素，其抗菌机制为抑制细菌蛋白质的合成，对结核菌有较强的抗菌作用。链霉素主要通过干扰氨酰基-tRNA和核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物形成，从而抑制肽链的延长，影响合成蛋白质，最终导致细菌死亡。但它只能杀灭细胞外的结核菌，在pH中性时起作用，不易通过血脑屏障及透入细胞内，属于半效杀菌剂。

（4）吡嗪酰胺（pyrazinamide PZA）：本品为烟酰胺的衍生物，具有抑菌或杀菌作用，效果取决于药物浓度和细菌敏感度。本品仅在pH偏酸时（pH≤5.6）有抗菌活性，为半效杀菌剂。

注意：吡嗪酰胺必须与其他结核病药物一起使用。如果单独使用吡嗪酰胺，肺结核可能会对治疗产生耐药性。吡嗪酰胺常见的副作用包括关节或肌肉疼痛、恶心呕吐、食欲不振。

（5）乙胺丁醇（ethambutol EMB）：本品为合成抑菌抗结核药。其作用机制尚未完全阐明，可能为抑制RNA合成。有研究认为它可以增加细胞壁的通透性，渗入菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖。本品只对生长繁殖期的结核菌有效。

注意：乙胺丁醇会导致严重的视力问题或不可逆的视力丧失。如果有眼睛问题或视力障碍，可能无法服用此药。为了确保安全，如果有以下疾病，请告知医生：

• 炎症性眼病，如葡萄膜炎或虹膜炎；

• 由糖尿病引起的眼睛问题；

• 白内障；

• 肝病；

• 肾脏疾病；

• 痛风。

（6）氨硫脲（结核胺 thiosemicarbazone TB1）：本品为抑菌剂，作用机制尚不十分清楚。有研究认为，TB1易与铜生成一种络合物，使结核菌缺少铜离子，也可能有碍核酸的合成，并使菌体形态发生变化，如失去正常大小、颗粒样变性、产生线状或球菌状变形、抗酸染色反应减失等。

4.二线抗结核药物

二线药物大部分是抑菌药物，只能抑制结核菌，副作用也会更多一些。患者更容易出现胃肠道反应、周围神经病变（手脚麻木）、肝功损伤。

（1）对氨基水杨酸（para-aminosalicylic acid PAS）：对氨基水杨酸对结核菌有抑制作用。本品可通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖。

（2）丙硫异烟胺（prothionamidam, 1321th ,PTH）：丙硫异烟胺为异烟酸的衍生物，化学结构类似于氨硫脲（TB1），弱杀菌剂，作用机制尚不明确，可能对肽类合成具有抑制作用。丙硫异烟胺对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度，低浓度时仅具抑菌作用，高浓度具杀菌作用。

（3）阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin，AMK，AK）：属于氨基糖苷类药物，在试管中对结核菌是一种高效杀菌药。阿米卡星的作用机制是与30S亚单位核糖体结合，干扰蛋白质的合成而产生抗菌作用。对耐链霉素的菌株仍然有效。

（4）卷曲霉素（capreomycin CPM）：卷曲霉素是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂，为多肽复合物，是有效的抗结核药物，对耐链霉素、卡那霉素（KM）或AMK的细菌仍然有效。作用机制与氨基糖苷类药物相同。

（5）利福喷汀（环戊哌利福霉素，rifapentine，DL473，RPE，RPT）：利福类药物，作用机制与利福平相同。试管中的抗菌活力比利福平高2-10倍，在小鼠体内的抗结核作用也优于利福平，消除半衰期时间亦较利福平延长4-5倍。所以，利福喷汀是一种高效长效的抗结核药物。

（6）利福布汀（rifabutin，RFB，RBU）：利福类药物，作用机制与利福平相同，是由S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素。耐利福平的结核菌可能同时耐利福布汀，但有研究结果表明，耐利福平结核菌对本品仍有31%的敏感度。

5.结核病药物治疗的十字原则

早在20世纪70年代，中国就提出了结核病化疗的治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。这些治疗原则至今仍然行之有效。

早期：早发现、遵循医生治疗的疗程、遵循医嘱按时吃药。拖延治疗时间，结核杆菌大量繁殖，会更加难以治疗。

联合：治疗结核病有很多种药物，但必须联合用药方可能杀灭结核杆菌，防止产生耐药性，提高疗效。坚持按医生的方案执行，包括药量和副作用调理。

规律：规律吃药、规律作息。有研究表明，100%坚持规律用药的病人，治疗成功率可达96%，而坚持用药程度为90%，治疗成功率则下降到40%。不规律用药不仅直接影响近期疗效，还会导致复发，产生耐药性，更加难以治疗。

适量：方法和剂量都要适量，按照医生的规定服药，不能过度吃药。这样即能发挥最大杀菌和抑菌作用，又可避免严重的药物不良反应。

全程：吃够疗程，不能因为检查结果正常，症状消失就自行停药。只有坚持全程用药，才能彻底杀灭结核杆菌，否则容易出现耐药性。

重要的是，无论是患者本人还是家属，都需要抛弃对结核病的偏见，积极主动地接受并配合治疗。只要坚持按照医嘱进行治疗，绝大多数结核病都可以成功治愈。如果不按照医嘱服药，可能会导致病菌耐药，增加治疗难度和成本。

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