心脏射频消融后多久可以运动(心房颤动射频消融术后—咯血—发热—左下肺斑片影)

Posted 2023-05-26

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心脏射频消融后多久可以运动(心房颤动射频消融术后—咯血—发热—左下肺斑片影)

本文原载于《中华医学杂志》2019年第12期

本文作者：梁毅黄莹莹张建全钟小宁何志义白晶邓静敏

病历摘要

患者男，47岁，因"咳嗽、咯血丝痰1个月余，发热13 d"于2018年5月22日入院。患者自述4月底受凉后出现流涕、咳嗽，咳少许血丝痰，无畏寒、发热，无胸闷、夜间阵发性呼吸困难，当地诊所按"上呼吸道感染"处理。5月8日出现低热，体温37.8 ℃，当地县医院检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.62×10¹²/L，中性粒细胞0.727；胸部CT：左下肺感染性病变、左侧胸腔积液及胸膜增厚；住院以肺炎予抗感染治疗8 d，症状无改善，仍有低热、咳嗽、咯血丝痰、乏力。为进一步诊治至广西医科大学第一附属医院就诊，门诊以"左肺炎"收住呼吸与危重症医学科。本次患病以来体质量下降约1.5 kg。患者分别于2008、2009、2011年因"预激综合征、室上性心动过速"行射频消融术，2018年2月因"阵发性心房颤动（简称房颤）"行射频消融术。吸烟15年余，约20支/d，目前戒烟3个月。

入院体检：体温37.2 ℃，心率83次/min，呼吸20次/min，血压99/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部查体未见明显异常。血常规：白细胞9.79×10⁹/L，血红蛋白129 g/L，血小板352×10⁹/L，中性粒细胞0.815，淋巴细胞0.123。血气分析、肝肾功能、超敏C-反应蛋白、心肌酶、脑利钠肽前体、凝血四项、D-二聚体、尿常规、G试验、抗链球菌溶血素O定量、类风湿因子、T细胞亚群、感染性疾病综合性检查、呼吸道感染病原体、肿瘤标志物、免疫球蛋白均未见异常。胸部CT示左肺下叶炎症并左侧胸膜腔少量积液（图1A），24 h动态心电图：（1）窦性心律；（2）偶发房性早搏；（3）偶发多源性室性早搏；（4）完全性右束支阻滞；（5）心率变异性分析未见异常。纤维支气管镜检查示左主支气管开口见少量陈旧的血性黏液，肺组织活检提示支气管黏膜和少量肺泡组织呈慢性炎改变，间质纤维组织增生，支气管腔内纤维素渗出。肺动脉CT（64排）平扫+增强+血管成像示肺动脉未见栓塞征象。胸腔镜下见少量血性胸腔积液，壁胸膜光滑，近左膈面处脏胸膜表面可见白色纤维素样坏死物附着，胸腔积液送检常规：李凡他试验阳性，有核细胞总数2 200×10⁶/L，其中间皮及组织细胞18%，多叶核细胞22%，单个核细胞60%，胸腔积液生化：腺苷脱氨酶6.8 U/L，葡萄糖7.8 mmol/L，蛋白测定40.9 g/L，乳酸脱氢酶测定148 U/L，白蛋白30.5 g/L。胸腔积液肿瘤标志物：糖基抗原CA125 472.70 U/ml，血清铁蛋白1 937.28 μg/L，非小细胞肺癌抗原5.38 μg/L。6月11日胸腔镜胸膜活检病理见少许肺泡组织，肺泡间隔明显增宽，伴大量纤维组织增生（图1B）。治疗上给予派拉西林/他唑巴坦联合依替米星，用药13 d后患者仍有咳嗽、咯血，加用伏立康唑抗真菌治疗5 d，患者病程中体温波动，最高体温38.5 ℃，治疗方案改用亚胺培南/西司他丁联合莫西沙星及伏立康唑8 d后，患者体温峰值下降，仍有咳嗽，咯少许血丝痰，临床诊断肺结核可能性大，予诊断性抗结核治疗，方案为异烟肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺0.5 g，3次/d。用药7 d后患者体温完全正常，带药出院。

图1 患者的影像及病理检查结果

患者出院5 d再次发热，最高体温38.7 ℃，返院复查血常规：白细胞8.37×10⁹/L，红细胞3.57×10¹²/L，血红蛋白102 g/L，血小板329×10⁹/L。红细胞沉降率91 mm/1 h。超敏C-反应蛋白52.70 mg/L。半乳甘露聚糖检测（Gm试验）1.065，维持抗结核治疗，7月3日复查胸部CT提示左下肺片状、条索状密度增高影，病灶较前进展（图1C）。7月4日正电子发射计算机断层显像（PET/CT）示左下叶后基底段肺癌可能性大（图1D），7月9日肺脏穿刺活检提示：支气管及肺泡组织呈慢性炎改变，肺泡间隔轻度纤维化伴少量慢性炎症细胞浸润，肺泡腔内见含铁血黄素细胞及纤维素渗出，局灶见急性炎性渗出物形成，片内未见肿瘤性证据。7月25日再次肺组织穿刺活检提示未见肿瘤，可见肺组织纤维化，纤维组织明显增生（图1E）。治疗上，临床诊断考虑机化性肺炎，但未除外真菌感染，在抗结核基础上加用两性霉素B脂质体抗真菌治疗，并联合地塞米松5 mg/d，静脉滴注2周，患者体温恢复正常，仍有咯少量血丝痰，7月30日再次复查胸部CT示左下肺病变继续较前进展（图1F）。所穿刺肺组织送病原学二代测序结果回报提示样本未检测出原核微生物、病毒及真核微生物，患者感染、肿瘤依据均不足。经反复追问病史，患者回忆自2018年2月房颤射频消融术后，开始出现乏力、胸部不适，遂请心内科会诊，心脏彩色多普勒超声示：二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，左房侧壁左肺静脉开口处可探及星点状细束花色血流信号，但未测及高速血流频谱，少量心包积液，左室收缩功能测定在正常范围。寻找对比患者房颤射频消融术前2月18日心脏CT+肺静脉三维重建（图1G），7月30日心脏CT+肺静脉重建示：右下肺静脉开口处轻度狭窄，左下肺静脉开口处重度狭窄（图1H）。最终诊断：（1）房颤射频消融术后肺静脉狭窄；（2）左下肺梗死，停用抗结核及抗真菌治疗。专科会诊建议行肺静脉支架植入，患者目前暂不同意肺静脉支架植入，近期电话随访，患者当地复查胸部CT提示病灶较前无明显改善，因半年来未见明显发热，咳嗽、咯血等症状较前缓解，暂不同意返院复查，但仍建议患者及时就诊。

分析与讨论

房颤射频消融术后肺静脉狭窄是射频消融术并发症之一。射频消融术后肺静脉狭窄发生率在3%~8%[1]，而重度肺静脉狭窄发生率在0.32%~3.40%[2]，我国人口基数大，房颤射频消融广泛开展，而该并发症容易误诊和（或）漏诊，仍存在认识不足的情况。房颤消融术后严重肺静脉狭窄患者术后3~6个月会有活动或劳累后呼吸困难、反复咳嗽、乏力或运动耐量下降、咯血、胸痛。症状严重程度与病程进展、病变血管支数及狭窄严重程度呈正相关[2,3]，本例主要表现为乏力、咳嗽、咯血，伴随感染出现发热，有明确的房颤射频消融术病史，心脏CT+肺静脉重建提示左下肺静脉开口处重度狭窄，排除肺炎、肺结核及肺部肿瘤的可能，诊断房颤射频消融术后肺静脉狭窄明确。

肺静脉狭窄患者早期表现为呼吸系统症状，心血管医生对该并发症尚缺乏足够重视，肺静脉狭窄患者多在呼吸科就诊，容易误诊为肺炎、结核、肺部肿瘤等疾病。本例因发热、咳嗽、咯血丝痰、乏力及左下肺片状实变影就诊于呼吸内科，具有典型的呼吸系统疾病症状特征，按照呼吸系统常见病及多发病的角度诊断考虑肺炎，予经验性抗感染治疗，在病程中也遵循细菌、真菌、结核病的顺序逐个排查，通过细菌、真菌培养，取组织病理学及病原学二代测序等方法积极寻找病原学。患者有顽固的血丝痰，血性胸腔积液，PET/CT的高摄取率，临床治疗效果欠佳，考虑肿瘤，但也未能找到肿瘤的依据，组织病理学的特征有纤维素、机化、淤血等改变，提示是梗死后的改变，但在肺血管疾病方面，也仅仅考虑到肺动脉栓塞，忽略了肺静脉病变，思维始终局限于呼吸系统疾病，虽然病史早已提示患者曾有房颤射频消融术史，但因为对术后并发症认识不足，导致临床误诊时间长。

肺静脉狭窄患者目前的治疗取决于肺静脉狭窄程度，药物治疗基本无效[4]。肺静脉狭窄患者如合并咯血，原因多为肺静脉回流受阻，局部新生丛样肺小静脉增生致曲张破裂，止血药效果不佳。治疗方法通常是介入，包括球囊扩张[5]和（或）支架植入[6,7]。如有治疗的适应证，建议尽早干预，Skanes等[8]认为随着肺静脉狭窄病程的演进，可加重患者肺淤血和心力衰竭，并导致进展性肺循环高压，增加病死率；部分病例在病程后期，管腔狭窄性病变仍不断进展，可出现肺静脉左心房入口部完全或接近闭塞，远端肺静脉弥漫性萎缩，肺-腔静脉广泛侧支开放，使后续治疗极为困难，预后恶化，因此还是提醒患者尽早治疗。临床医生一定要重视病史的采集，此类患者行射频消融术后，一旦出现咯血、肺部阴影，要警惕手术后出现的肺静脉闭塞等并发症，及时心脏CT结合肺静脉三维重建可明确诊断肺静脉狭窄，确定肺静脉狭窄的程度[9]。呼吸科医生应对此类血管性疾病要有全面的认识，本例以呼吸内科系统疾病反复长时间误诊误治无效，最后经心内科会诊诊断明确，多学科诊疗模式对于一些疑难病例的确诊有重要意义。

诊治难点：

患者发热、咳嗽、咳痰、肺部实变影，肺组织为非特异性炎症性改变，具有感染性疾病的特征，整个病程遵循细菌、真菌、结核病的顺序逐个排除，而顽固性咯血、血性胸腔积液、PET/CT高摄取率，临床治疗进一步恶化，也具有恶性肿瘤特征，导致临床误诊时间长。
患者咯血、肺部阴影、胸腔积液，在肺血管疾病方面，呼吸内科医师仅仅考虑到肺动脉栓塞，对肺静脉病变，特别是房颤射频消融术后所引起的并发症缺乏认识。
本例临床症状表现呼吸系统为突出表现，易导致专科医生思维局限。

启示：

重视病史的采集，当患者行房颤射频消融术后，出现咯血、肺部阴影，要警惕手术时出现的肺静脉闭塞等并发症，及时行肺静脉造影。
患者乏力、胸痛、咯血时，除重视可能出现肺栓塞的肺动脉疾病外，应注意排除有无肺静脉病变，肺静脉闭塞也可引起肺组织梗死、实变、机化，PET/CT也有可出现摄取率增高表现，当肺组织表现淤血性炎症时，要警惕肺静脉引起的改变。
及时启动多学科诊疗模式对于一些疑难病例的早期确诊有重要意义。

利益冲突

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

（参考文献略）