心电图显示心跳96正常吗(病例丨心梗后反复低血压,何故?)

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心电图显示心跳96正常吗(病例丨心梗后反复低血压,何故?)

一位老年男性患者心梗合并心衰,平日活动即感喘憋,严重影响日常生活,同时伴有反复低血压。一起看看患者的诊治经过吧~

1 病例简介

患者,男性,83岁,间断胸闷3年,喘憋、水肿1周。

现病史

2014年,患者平地行走1 km或用力排便后出现呼吸困难,持续约3~5分钟可缓解,伴心悸。2017年3月开始,劳累后出现喘憋、乏力、干咳、下肢水肿,尿量减少至平时一半,后症状逐渐加重,入院前穿衣等日常活动即感喘憋。后因持续喘憋1日来院就诊。

既往史与家族史

糖尿病史19年,口服降糖药治疗,空腹血糖6~7 mmol/L,餐后血糖10~12 mmol/L。不吸烟,不嗜酒,否认冠心病家族史。

2 辅助检查

血压106/56 mmHg,心率104 bpm;SPO2:99%;体重指数(BMI)22.8 kg/m2

心界向左下扩大,心律齐,心尖部2级收缩期吹风样杂音。

心肌肌钙蛋白I(cTnI)1.45 ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.4 μg/L,NT-proBNP 8321 pg/ml,ABG 7.49/34.2/61.6/26.3 mmol/L,乳酸水平1.0 mmol/L。

图1. 入院心电图。

心电图示窦性心律,电轴左偏,完全性右束支传导阻滞,V1~V4导联病理性Q波,ST段抬高0.1~0.2 mV,T波倒置。

胸部X线片提示双肺纹理粗,双下肺渗出,心影增大。超声心电图示左室舒张末内径62 mm,左室射血分数17%,提示陈旧性广泛前壁心梗(室间隔、心尖部、左室后壁近心尖部),左室限制性舒张功能减低。

3 诊疗过程

初步考虑急性冠脉综合征、急性左心衰。

给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗、低分子肝素抗凝治疗,以及阿托伐他汀、静脉利尿剂、扩血管剂治疗后,患者尿量逐渐增加至1900 ml/d,心肌酶谱指标逐渐下降,其中NT-proBNP由8321 pg/ml 降至4327 pg/ml。

入院诊断

1. 慢性心衰急性加重

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 急性冠脉综合征

• 陈旧性心肌梗死(广泛前壁、室间隔、心尖)

• 左心扩大

• 射血分数减低的心衰

• 心功能IV级(NYHA分级)

3. 2型糖尿病

经充分扩血管、利尿治疗,憋气、水肿缓解,心率106 bpm,血压99/66 mmHg,双肺(-),下肢不肿,加用美托洛尔6.25 mg q12h,耐受可。

行冠脉造影并进行经皮冠脉介入术(PCI)。术后心肌酶正常,术后第1日,由卧位转为坐位时黑矇、头晕、大汗,血压由100/70 mmHg降为60/40 mmHg,心率由95 bpm降至70 bpm,持续1分钟自行缓解。复测血压90/60 mmHg,心率95~100 bpm,此后持续卧床、吸氧监护状态。术后第2日,更换为美托洛尔缓释片0.25片/日,考虑心梗后心衰,血压偏低,建议3月后复查超声心动图,评估是否择期植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)。

术后第5日,卧位转为斜坐位及打哈欠时再发黑矇、头晕、大汗、心脏不适。血压由106/67 mmHg降至65/34 mmHg,心率由95 bpm降至65 bpm。肢端皮肤温良,持续10分钟自行缓解,复测血压100/60 mmHg,心率96 bpm,当日暂缓美托洛尔缓释片。

考虑血管迷走性晕厥,但发作时心率未达到起搏器植入指征。动态心电图示心动过速,心率最快111 bpm,最慢79 bpm。

目前的问题

患者因急性冠脉综合征入院,经血运重建后仍存在诸多问题,应谨慎决策治疗方案。

首先是泵衰竭和低血压,应缓慢调整抗心衰的药物,进行优化治疗,可使用小剂量强心药物,避免影响血压。

其次,患者出现血管迷走性晕厥,猜测可能与前期抗心衰治疗过程中强化利尿有关,因此,应避免过度利尿。患者每次晕厥都发生在体位变化之际,考虑与体位变化相关,故嘱患者卧位为主,必要时应缓慢改变体位。

最后,患者存在窦性心动过速,同时血压偏低,难以耐受β受体阻滞剂。

考虑到上述问题,在继续心电监护下给予西地兰0.2~0.4 mg iv qd、地高辛0.125 mg qd、螺内酯20 mg qd、贝那普利2.5 mg治疗,但在贝那普利仅使用一次的情况下血压降至76/45 mmHg,遂停用该药。治疗后患者心率降至90 bpm。

患者此时处于院内治疗向出院过渡的“易损期”,应下调静脉活性药物,启动/上调口服抗心衰药物。在术后第9天加用伊伐布雷定2.5 mg bid,当日心率降至85~90 bpm。次日加量至5 mg bid,耐受良好,血压稳定在90/60 mmHg,心率降至70~75 bpm。

患者未再出现晕厥,出院前心电图示心率69 bpm,ST段较前稍有回落。复查肌酸激酶降至63 U/L,CK-MB降至0.9 μg/L,cTnI 降至0.066 μg/L,NT-proBNP降至3865 pg/ml,血清肌酐72 μmol/L。出院前地高辛血药浓度为0.63 ng/ml,停用地高辛。

出院后药物治疗方案:

• 美托洛尔缓释片0.25片 qd

• 伊伐布雷定 5 mg bid

• 螺内酯 20 mg qd

• 瑞舒伐他汀 10 mg qn

• 氯吡格雷 75 mg qd

• 阿司匹林 100 mgqd

• 潘南金

• 格列吡酮、阿卡波糖

4 后期随访

起病后1个月患者来院复查,一般情况好,轮椅入室,无水肿。超声示左室射血分数为33%,左室舒张末内径降至49 mm,左室松弛性功能减低,心尖部小室壁瘤形成。

持续SPO2监测99%,血压90/60 mmHg,心率70 bpm。复查cTnI为0.028 μg/L,NT-proBNP为2338 pg/ml,血清肌酐87 μmol/L。

调整药物治疗方案:培哚普利2 mg qd,美托洛尔缓释片0.5片 qd,伊伐布雷定5 mg bid,其余药物同前。

半年后随访,超声示左室射血分数升高至45%。15个月后随访,超声显示左室射血分数升至54%,心尖部小室壁瘤消失。

目前一般情况好,步行入室,无水肿、无胸痛,无心衰和心肌缺血症状。

来源

刘颖娴. 心梗后反复低血压一例. 长城会2019.

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