影响每搏输出量的因素有哪些(2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：特定疾病)

翻译：王令仪 袁彬 李永鑫

单位：河北医科大学第二医院

2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：非心脏手术围术期风险评估和降低总体风险的策略

既往冠心病患者围手术期心血管并发症的风险取决于原有心血管的风险、手术类型和非心脏手术（NCS）的紧急程度。年龄较大的患者比年轻患者有更高的风险，最近患急性冠脉综合征(ACS)的患者比慢性冠脉综合征(CCS)的患者有更高的风险。合并症的存在与否也可能影响风险。

第四节概述了接受NCS的CCS患者的诊断评估和术前处理。尤其是冠脉CT和冠脉造影的价值在4.5.3.1和4.5.3.2中已经进行了讨论。

对于需要立即进行NCS的患者，手术必须不能拖延，术前评估的时间也应有限。

对于有急性冠脉综合征的择期手术患者，急性冠脉综合征的管理应遵循非手术情况下急性冠脉综合征患者的指南。在这样的环境下，合理的做法是在NCS前治疗病变血管。另外还应考虑手术的时机和围手术期管理(例如，手术类型、麻醉、药物治疗和围手术期监测)。

对于已知冠心病的患者，建议在NCS之前的足够时间间隔内，收集患者先前有创和非侵入性诊断检查和冠心病的干预治疗的信息，从而制定最佳的NCS时机。

冠状动脉血运重建的适应症取决于冠心病的临床表现(ACS与CCS)、NCS的紧急程度和心脏风险。总体而言，有明确的证据表明，常规的血运重建改善了ACS患者的预后，而对CCS患者这种策略的支持较少。CCS中与血运重建相关的决策过程应该个体化，以便在涉及有大量缺血心肌或顽固性症状的情况下优先进行血运重建，而对于无反复发作的冠心病症状的患者，药物治疗是一个有价值的选择。

6.1.3.1慢性冠脉综合征（CCS）

NCS前冠状动脉血运重建可以防止围手术期心肌缺血导致急性心肌梗死、血流动力学不稳定和心律失常。来自致死性围手术期心肌梗死（MI）的尸检数据显示，超过三分之二的患者有显著的左主干或三支病变。一项基于冠状动脉外科研究(CASS)研究的回顾分析发现，冠状动脉旁路移植术(CABG)降低了接受重大NCS的患者围手术期死亡率和MI的风险，特别是在有三支病变和左心室射血分数(LVEF)降低的患者中。然而，支持NCS前常规预防性血运重建的证据基于相对较小的临床试验不能代表当前临床实践的指南。

在冠状动脉血运重建预防(CARP)试验中，510名CCS患者在接受重大血管手术前被随机分为最佳药物治疗组和冠状动脉血运重建(外科或经皮)组治疗。在这项研究中，接受冠状动脉血运重建术的患者与接受药物治疗的患者相比，30天后的急性心肌梗死(分别为8.4%、8.4%)和2.7年后的死亡率(分别为22%、23%)没有差异。值得注意的是，这项研究排除了有显著左主干病变的患者，其中三分之一的患者为三支病变。在另一项随机试验中，426名没有冠心病症状并计划进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）的患者被随机分为常规冠状动脉造影组和无冠脉造影组，前者在CEA前进行临时血管重建，后者在CEA之前没有冠状动脉造影术。在30天的全因死亡率、急性心肌梗死和中风方面，两组之间没有显著差异。随后对3949名患者进行的荟萃分析显示，在NCS之前进行常规预防性血管重建术没有临床益处。最近对4414名接受全关节置换术的患者进行的回顾性分析发现，冠心病患者发生不良心血管事件的风险增加，与术前是否冠状动脉血运重建无关。然而，当血运重建和全关节置换术之间的间隔超过2年，在接受冠状动脉血运重建的患者中，不良心血管事件的风险降低。

目前缺乏支持CCS常规预防性血运重建的证据，但在有大量心肌缺血(如左主干疾病)和/或有难治症状的患者中，要基于患者病情，评估风险-收益比，制定最佳的决策。国际比较医疗和有创治疗方法的健康有效性研究(缺血)试验随机选择了5179名稳定型冠心病且中度或重度缺血的患者，接受初始有创策略(包括适当的血管造影术和血管重建术)或初始药物治疗策略，如果药物治疗失败，则采用紧急血管造影术。本试验没有发现治疗组之间主要死亡和心肌梗死的主要终点有显著差异。有趣的是，这个中性结果不适用于严重左主干病变的患者，因为这些患者在预随机冠脉CTA（CCTA）后被排除在外。CCTA是否是一种有价值的工具，用于选择可能受益于初始侵入性策略的稳定的冠心病和/或中度或重度缺血患者，这一点尚未得到证实。对9016名具有高危冠状动脉解剖(三支病变，所有三支心外膜血管≥狭窄70%或左主干病变≥狭窄50%)的CCS患者进行的大型血管造影登记显示，与保守药物治疗相比，接受血管重建术的患者的结果(全因死亡率或MI)有所改善(HR，0.62；95%CI，0.58-0.66；P＜0.001)。

2018年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南和2019年ESC诊断和管理慢性冠状动脉综合征的指南适用于这类患者，只要NCS可以推迟足够长的时间以允许安全地终止双联抗血小板治疗，则可以在NCS前行血运重建术。类似地，在PCI和CABG之间的选择应该遵循上述指南中提供的一般规则。鼓励使用血管内成像来规划和优化PCI。

6.1.3.2急性冠脉综合征（ACS）

目前还没有专门针对计划接受NCS治疗的急性冠脉综合征患者的血管重建策略的研究。对于无持续性ST段抬高的高风险和极高风险的患者，应按照2020年ESC指南中的进行急性冠状动脉综合征的内容治疗，采取早期(24小时)或立即(2小时)有创治疗。在符合选择性侵入性策略的低风险组中，决策的选择应该与CCS患者的一致。

在对髋关节攻击(髋部骨折加速外科治疗和护理轨道)试验的分析中，患者基础肌钙蛋白升高，与标准护理(HR，0.38；95%CI，0.21-0.66)相比，加速手术(诊断后6小时内)的死亡率风险降低。

血管重建(PCI或CABG)的类型应根据冠状动脉解剖和动脉粥样硬化的复杂性以及是否存在糖尿病来选择。当选择经皮冠状动脉介入治疗时，推荐使用药物洗脱支架（DES）。如果临床情况危及生命，需要不可推迟的NCS，并伴有冠状动脉血管重建指征的ST段抬高型急性冠脉综合征的患者，则可以考虑采用简单的方法，即普通球囊血管成形术和延迟支架置入术。

表19--已知冠状动脉疾病患者非心脏手术和血运重建时机的建议

图12计划进行非心脏手术的急性或慢性冠状动脉综合征患者的管理

心力衰竭是各种外科手术后死亡的危险因素之一。心衰作为手术后不良事件的预测因子是接受NCS治疗的患者的风险评估之一。

术后发生与心衰相关的不良事件的风险取决于左心室收缩功能的保留或降低、血流动力学代偿和心衰的症状。在接受NCS的患者中，存在急性失代偿性心衰的风险，包括由液体储留导致的心衰症状和/或体征迅速发作或恶化。

围手术期急性或慢性心衰患者在NCS期间死亡的风险增加。在最近发表的一项对21560996例NCS住院患者的分析中，诊断为心力衰竭的患者与没有心力衰竭的患者相比，住院全因死亡率显著升高(4.8%比0.78%；OR，2.15；95%的可信区间，2.09-2.22)。在诊断慢性心力衰竭的患者中，慢性心力衰竭急性加重患者的围手术期死亡率高于慢性心力衰竭代偿者。在最近一项对接受非卧床手术的患者进行的大规模队列研究中，患有HF的患者的90天大致死亡率为2.0%，而非HF患者的大致死亡率为0.4%。术后30天并发症的大致风险分别为5.7%和2.7%。值得注意的是，随着收缩功能的下降，死亡的风险逐渐增加。不推荐对失代偿性心衰患者进行择期NCS治疗。

术前应用TTE评估左心功能和测定利钠肽(BNP或NT-proBNP)的价值在4.4节中已经讨论。TTE不应超过6个月，或在临床恶化的情况下在NCS之前进行。

为了减少急性失代偿的风险和死亡的风险，建议在计划的NCS之前对HF患者进行最佳的指南指导的内科治疗。应特别注意液体平衡，因为在围手术期经常需要大容量输液。对于心力衰竭患者的中高危NCS患者，经常需要有创性监测动脉压，以获得NCS期间的血氧和代谢参数。此外，根据动脉压波形得出的动态变量(心输出量、脉压变化、每搏输出量变化)对于目标导向的液体治疗是有用的。可以考虑使用更具侵入性的工具，如右心插管或经食道超声心动图(TEE)(见第7.1节)。

在整个围手术期内继续使用的基础药物应该根据第5.2节的推荐。建议对术后急性失代偿性心衰患者进行心电图检查、心肌损伤生物标志物(cTn T/I)测定和超声心动图检查，以制定最佳治疗策略。

第6.4.5节讨论了植入心脏电子设备(CIED)患者接受NCS的的管理。对于使用再同步装置(心脏再同步治疗[CRT])的患者，建议保持该装置处于开启状态，以提供更好的血流动力学稳定性。

肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻(HOCM)的患者在NCS期间并发症的风险增加，需要额外关注。建议在NCS之前进行TTE，以确定肥厚、梗阻和舒张期功能的程度。避免长时间的术前禁食和脱水，这对于维持每搏量和降低梗阻增加的风险非常重要。此外，重要的是要避免引起血管扩张的麻醉药物，并在围手术期保持液体平衡。心率应保持在较低水平(每分钟60-65次[b.pm])。应避免房颤。NCS期间，用于治疗左室流出道梗阻的药物应继续使用至术前。

心脏辅助装置(VAD)在终末期心衰患者的治疗中发挥着重要作用，这些患者需要过渡到心脏移植或作为一种永久的疗法。随着接受VAD作为心衰终末期治疗的患者数量的增加，在这一特定患者亚群中对NCS的需求预计将在未来几年增加。非心脏手术应在有VAD团队的外科中心进行。

表11非心脏手术中使用心脏辅助装置患者的围手术期管理

表20--心力衰竭患者非心脏手术治疗建议

心脏瓣膜病增加了NCS围手术期心血管并发症的风险。风险的大小程度取决于心脏瓣膜病的严重程度和NCS的类型。尤其是梗阻性瓣膜病变的患者，例如症状性AS或MS，围手术期的容量变化和心律失常可能导致快速失代偿。

已知或疑似VHD计划行择期中危或高危NCS的患者均应行临床和超声心动图评估。1年前诊断为轻至中度VHD的患者应重新进行临床和超声心动图评估。心脏团队评估可能对有严重VHD的患者有帮助。应该评估瓣膜介入的风险和NCS相关并发症的风险，并与患者和手术团队沟通。

6.3.2.1.主动脉瓣狭窄（AS）

NCS期间与AS相关的围手术期风险取决于症状的存在与否、狭窄的严重程度和并存的心脏疾病(如冠心病、二尖瓣关闭不全或左心室射血分数降低)。严重AS症状是术后MI和HF的重要危险因素，也是NCS后30天和长期死亡率的预测因子。尽管在麻醉、手术技术和术后处理方面的最新进展的研究可能过度强调AS在接受低风险NCS的患者中的重要性,但对于接受中高风险NCS的患者来说精细的围手术期处理是必不可少的。

在接受中高危NCS的AS患者中，主动脉瓣置换术（AVR）与降低住院和30天的死亡率和发病率有关。然而，关于NCS与AVR时机选择的决定应根据患者基础疾病及NCS相关的风险进行权衡。外科主动脉瓣置换术(SAVR)与TAVI的选择应遵循2021年ESC/EACTS瓣膜病管理指南和患者的知情偏好。

对于有严重症状的AS患者，NCS可以推迟，建议在NCS之前进行主动脉瓣介入治疗(SAVR或TAVI)。对于时间紧迫的NCS的患者，TAVI是一个合理的选择。对于时间紧迫的NCS的症状严重的患者，如果TAVI或SAVR均不可行，可以考虑在NCS之前进行球囊主动脉瓣成形术(BAV)，作为最终确定的主动脉瓣修复的桥梁。除非NCS与剧烈体液容量变化相关，否则无症状的重度AS和LVEF正常的患者均可以安全地接受低到中等风险的NCS。

6.3.2.2.二尖瓣狭窄（MS）

对于轻度二尖瓣狭窄的患者(瓣膜面积1.5cm2)、无症状的中重度二尖瓣狭窄患者(瓣膜面积≤1.5cm2)以及超声心动图显示肺动脉收缩压小于50毫米汞柱的患者可以耐受非心脏手术，并发症风险相对较低。由于二尖瓣压差对血流敏感，非心脏手术期间的心动过速和液体超载可导致肺水肿。在这一点上，应该避免使用动脉血管扩张剂，围术期监测房颤是至关重要的。高血栓风险患者的抗凝治疗将在第5.3.2节中讨论。在无症状的中到重度MS和肺动脉收缩压大于50毫米汞柱的患者，以及有症状的患者，围手术期心血管事件的风险增加。在这种情况下，在高危NCS前应考虑经皮二尖瓣闭式分离术(PMC)。符合PMC条件的中到重度二尖瓣狭窄患者应由一个多学科团队管理，只有在必要时才应该进行NCS。如果瓣膜形态不适合PMC，无症状的重度MS患者可以在术中和术后进行适当的血流动力学监测，进行中等风险的NCS。

图13计划进行非心脏手术的严重主动脉瓣狭窄患者的管理

6.3.2.3.主动脉瓣返流

在轻至中度主动脉瓣反流(AR)的患者中，NCS不增加额外风险。需要瓣膜介入治疗的严重AR患者应在选择中高风险NCS之前进行治疗(见推荐表21和2021年ESC/EACTS瓣膜心脏病管理指南)。

6.3.2.4.二尖瓣返流（MR）

对于有严重症状的二尖瓣反流(MR)的患者，应评估瓣膜疾病的类型(原发性或继发性)和左心功能。继发性MR患者，特别是缺血性病因的患者，在NCS期间发生心血管并发症的风险增加。符合干预标准的有严重症状的MR患者应在中危或高危择期NCS之前转诊进行瓣膜治疗。对于有症状的中到重度继发性MR，符合MitraClip经皮穿刺术治疗心力衰竭伴功能性二尖瓣反流(COAPT)标准的患者应考虑在NCS之前进行经导管边缘到边缘治疗。对于有症状或无症状伴左心功能不全的严重原发MR患者，建议进行瓣膜修复治疗(参见表21和2021年ESC/EACTS瓣膜病管理指南)。

对于LVEF降低并伴有AR或MR的患者，术中血流动力学监测、心率控制和精细的液体平衡是避免血流动力学恶化的关键，尤其是在高危手术期间。

图14非心脏手术继发性二尖瓣返流患者的管理

6.3.2.5.植入人工瓣膜的患者

在没有瓣膜功能障碍的证据的情况下，接受过VHD手术矫正并且有人工瓣膜的患者可以接受NCS。在目前的实践中，主要问题是需要在围手术期修改抗凝方案，这在第5.3节中有详细讨论。

6.3.2.6.感染性心内膜炎的预防

需要NCS的患者对感染性心内膜炎的预防应与2015年ESC感染性心内膜炎处理指南一致。

心律失常--即室上性心动过速(SVT)和室性心动过速(VT)--可能会合并急性外科疾病，除非心律失常危及生命，否则不应推迟急症手术。所有接受择期手术的已知心律失常的患者都应在手术前进行12导联心电图检查，并接受心脏病学专科检查。预防心律失常潜在的诱因至关重要：术前、术中和术后应避免电解质和酸碱失衡、心肌缺血(也是由失血过多和贫血引起的)和体液大量转移，这些都可能引发自主神经过度活动。患有收缩期心力衰竭的患者应该接受最佳治疗，因为这种治疗降低了总死亡率和心脏性猝死(SCD)的风险。已经服用抗心律失常药物（AADS）的患者一般不应停止服用这些药物。恶性心律失常的高危患者应在整个围手术期进行持续的心电监测，特别是在NCS期间停用植入性心律转复除颤器(ICD)的患者。

室上性心律失常通常不会导致手术延期。在极少数情况下，预激和房颤在旁路上快速传导，标志着患者有心脏性猝死（SCD）的风险，如果手术不紧急，可能提示需要消融。

室上性早搏通常不需要治疗。强烈推荐识别和纠正潜在的诱发因素(电解质和酸碱失衡、容量超载等)。围术期SVT对迷走神经动作反应良好，如果不成功，则可注射腺苷。如果SVT持续或再次出现，则静脉注射β-受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓可用于转复或一过性减慢房室传导的节律。血流动力学不稳定的室上性心动过速应及时转复。如果需要预防性治疗以防止SVT复发，可以使用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶CCBS(维拉帕米、地尔硫卓)，如果无效可考虑使用氟卡尼/普罗帕酮或胺碘酮。极少数情况下，当SVT在治疗后复发或持续发作，应考虑对接受高危、非急诊手术的患者行消融。最近发表的一项随机对照试验结果证实，射频消融治疗持续性房室结折返性心动过速优于抗心律失常药物。大型注册研究和荟萃分析已经证明射频消融治疗预激综合征和其他室上性心动过速的有效性和安全性，单次消融成功率为90%。

大多数房颤患者接受终生口服抗凝药物（OAC）治疗以预防脑卒中和体循环栓塞，OAC治疗的围手术期处理将取决于手术类型(见第5.3.2节)。有时房颤是无症状的，可能在入院接受手术时首次发现，也可能发生在手术前。对新诊断的房颤的初步治疗包括预防血栓栓塞和控制症状，不应延误心内科医生会诊。对于需要系统性OAC治疗以预防脑卒中的新诊断的房颤患者，术前抗凝剂的选择取决于手术类型(见第5.3.2节)。最佳心率的控制(即静息心率，每分钟110次)在所有房颤患者中都是强制性的，而只有在达到了最佳的心率控制但症状持续的情况下，才可以考虑术前的心律控制(即达到并保持窦性心律)。

心率控制可使用β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)。胺碘酮可用作心力衰竭患者的一线治疗，而地高辛通常在高肾上腺素能条件下如手术无效时使用。对于有症状的新发房颤，可以尝试使用氟卡尼或普罗帕酮进行药物转复，在没有明显左室肥厚、左心室收缩功能障碍或缺血性心脏病的患者中，使用氟卡尼或普罗帕酮可使50%的患者迅速(3-5小时)并安全地恢复窦性心律。静注胺碘酮的作用有限且延迟，但可在12小时内减慢心率；维纳卡兰是转复最快的药物，适应症包括轻度心衰和/或缺血性心脏病的患者。多非利特在欧洲还未使用，伊布利特可以有效地将心房扑动转换为窦性心律。在血流动力学不稳定的房颤患者中，需要紧急电复律(最常见的是直流电复律)或者当患者情况允许时可进行静脉注射抗心律失常药物进行药物复律。口服抗凝药物治疗预防血栓栓塞性事件发生应尽快开始。术后房颤将在第8.6节讨论。

房扑与房颤的口服抗凝药物治疗遵循相同的原则。心率控制通常是房扑患者的初始治疗方法；然而，在房扑患者中应用减缓房室传导的药物(地高辛、β-受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB)通常不如房颤有效。对于心室率快的患者，通常需要电复律。胺碘酮可用于控制心率，特别是在心力衰竭或危重患者。多非利特和伊布利特在将心房扑动转换为窦性心律方面有效，而IA类、IC类药物和胺碘酮效果较差，不应使用。

室性早搏和非持续性室性心动过速在普通人群和接受NCS治疗的患者中非常常见。特定的临床特征被认为是室性早搏，这些心律失常被认为是良性的；然而，最近的研究表明，即使在心脏明显正常的患者中它们的出现可能与不良结局有关，尤其是频繁发生的患者(例如，10%-20%)。在心脏病患者中，室性早搏和非持续性室速对预后影响取决于心脏损害的类型和程度。在接受紧急NCS的患者中，除非频繁且有症状，否则不需要治疗。如果血流动力学不稳定，建议增加β-受体阻滞剂的滴定；如果β-受体阻滞剂不被耐受或有禁忌症，则应考虑给胺碘酮(300毫克静脉注射)。对于等待择期NCS的患者，特别是发作频繁、复杂(非持续性室速)、有症状或有SCD家族史的患者，有必要进一步诊断以排除严重心脏病。

多形性室速和室颤(VF)可由缺血、电解质失衡引起，或可能是原发病的表现，如长QT或Brugada综合征。单形性室速常与瘢痕心肌的存在有关。因此，对于等待手术的患者，围手术期的室速或室颤应进行诊断性检查，以排除严重的心功能不全(见第4.5.1节)，并排除需要立即血运重建的冠心病(见第6.1节)和其他潜在的心律失常原因(原发心电疾病、电解质紊乱)。在没有明显的结构性或心电性心脏病的患者中，单形性室速(最常发生于流出道的特发性VT)与良好的预后相关，可能不进行治疗，或者如果有症状，可以使用β-受体阻滞剂、异搏定或钠通道阻滞剂进行治疗。血流动力学不稳定的室性心动过速患者应接受电复律(如有意识，先静脉注射镇静药)，室颤应立即除颤终止发作。应用β受体阻滞剂和胺碘酮可有效治疗急性缺血时的反复发的室性心动过速和室颤，冠心病患者的心肌血管重建术可防止心律失常的复发。

血流动力学稳定、持续的室性心动过速心脏转复应作为一线治疗；无心衰或心肌缺血的患者可考虑用普鲁卡因胺或氟卡尼。在这些药物无法获得的情况下，可以使用静脉注射胺碘酮。在特定的病例中，当无可逆原因的瘢痕心肌患者复发单形性室速时，尽管有最佳的治疗方法，但如果NCS可以推迟，则应推迟手术，在术前进行有创电生理检查和消融。在广泛的心内膜室速消融后，使用口服抗凝药进行有限时间的治疗可能是合理的。

表22--对已知或新诊断的心律失常的处理建议

围手术期临时心脏起搏植入应仅限于接受紧急NCS的患者，当心动过缓在静脉注射变时性药物后血流动力学仍然不稳定，或引发室性快速性心律失常，可考虑临时起搏器植入。对于接受择期NCS的患者，如果符合起搏指征，应尽可能推迟手术，并植入永久起搏器。无症状的双数支传导阻滞、伴或不伴一度房室传导阻滞通常不适用预防性起搏，这类患者使用变时性药物(阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素，或β-受体阻滞剂或CCB过量使用时交替使用氨茶碱、多巴胺或胰高血糖素)通常有效。双束支传导阻滞或房室间隔延长的患者发生完全性传导阻滞的风险增加。对于双束支传导阻滞患者，在NCS期间应立即配备紧急经皮起搏所需的设备和能够执行此类操作的人员；或者也可以植入永久起搏器。

有CIEDs的患者可以接受NCS，但需要进行适当的围手术期设备管理。在没有任何功能障碍的情况下，起搏器患者应在术前12个月内至少检查一次，ICD患者应在术前6个月内至少进行一次术前检查(也可用远程监测进行检查)。依赖起搏的患者、CRT双室起搏患者以及ICD植入患者在接受有电磁干扰(EMI)风险的择期NCS(如使用单极电凝，尤其是脐部上方)时，应在手术前进行CIED检查和重新程控。对于依赖起搏器的患者，应将起搏器重新程控为无感知或非同步起搏模式，以防止起搏器受到抑制。在大多数型号的起搏器中，可以通过在起搏器外壳上放置磁铁来实现这一点。然而，除美敦力和索林/Livanova/Microport外，现代起搏器中的磁铁模式是可编程的，可能不是非同步起搏的；因此，应用磁铁并不是针对EMI诱发故障的通用补救方法。此外，非同步起搏可能导致T波上的起搏，这可能会引发VT/VF。然而，临床上显著的EMI的风险很低，一个实用的解决方案将是通过体积描记心电图或动脉波形监测，如果在心电监测期间出现停顿应限制使用电灼术。

使用无导线起搏器并依赖起搏的患者将起搏器重新程控为非感知模式后可以安全地接受手术，其预防措施类似于传统起搏器的患者，即避免EMI，（由于其心内植入位置和缺少霍尔效应传感器/簧片开关，在起搏器上放置磁铁不能临时程控为非同步模式)。

对于有EMI预期风险的ICD患者，在NCS之前，应关闭ICD的心律失常检测或通过该设备进行的抗心律失常治疗，或在设备上放置磁铁。所有现代ICD将通过抑制抗心动过速治疗来对磁铁做出反应，而缓慢起搏功能保持完好。通过程控停用心电监测和复律设备，直到重新激活，这可能是不切实际的。此外，还存在患者在未重新激活设备的情况下出院的风险。考虑到这些因素，目前更支持使用磁铁，而不是停用设备。在不能找到与设备相匹配的磁铁或者磁铁无法使用时必须进行程控。从开始程控直到ICD重新激活整个过程中，应该对患者进行连续的心电监测，并应有及时发现心律失常、进行除颤和心肺复苏操作的专业人员在场。NCS后，建议尽快检查ICD并开启治疗功能。

皮下ICD患者可以在关闭抗心律失常治疗或应用磁铁后进行手术。然而，如果计划进行胸部手术，特别是胸骨正中切开，外科医生应该意识到ICD的存在和皮下电极的走形。这可以防止导线的机械损坏、直接在电极上使用电灼或将在靠近传感电极的位置进行胸骨切开。

对于依赖起搏的患者、CRT患者和ICD患者，应避免使用有EMI风险的设备(例如电灼刀)。使用双极电灼、限制短脉冲在数秒(5秒)、使用最低有效能量，并使用远离设备的笔或指示笔操作(0.15厘米)可以最大限度地降低设备受到干扰的风险。在单极电凝的情况下，电刀电凝装置的连接方式应使电流电路远离CIED外壳和电极。然而，还应该考虑制造商的建议(通常建议将中性电极放置在与手术部位相反、血供丰富、肌肉发达的位置，但这样可能靠近手术部位)。因此，中性电极板尽可能放置在远离CIED的位置，使手术部位保持在CIED和回路电极之间。

对于有植入式心电记录仪的患者(特别是那些没有接受远程监测和定期下载CIED存储器的患者)，在接受可能存在EMI风险的手术或涉及设备附近的解剖位置的手术时应考虑下载设备存储器,以避免将噪声误认为心律失常或擦除存储记忆。

图15心脏植入式电子设备患者在单极电刀手术中回路电极的最佳位置取决于手术部位

表23.对缓慢性心律失常和携带心脏植入装置的患者的管理建议

慢性阻塞性肺病是发病率和死亡率的主要原因。虽然慢性阻塞性肺病患者患心血管疾病的风险增加，但没有证据表明慢性阻塞性肺疾病与围手术期心脏并发症的风险增加有关。然而，术后肺部并发症会导致显著的死亡率和发病率。接受NCS治疗的COPD患者的术前治疗目标是优化肺功能，最大限度减少术后呼吸系统并发症；这包括利用术前教育，包括戒烟(手术前2个月)、胸部物理治疗和肺扩张动作的指导、肌肉耐力训练，以及必要时加强营养。对于所有有症状的慢性阻塞性肺疾病伴支气管高反应性患者，β-肾上腺素能激动剂和抗胆碱能药应持续应用到手术当天。在某些情况下，可以考虑短期使用静脉/吸入性糖皮质激素。如果有活动性肺部感染，应给予适当的抗生素治疗至少10天，如果可以，应推迟择期NCS。

肥胖低通气综合征是肥胖、白天通气不足和睡眠呼吸紊乱的三联征。虽然不同于单纯性肥胖和睡眠呼吸暂停，但据估计，90%的肥胖低通气综合征患者也有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。肥胖低通气综合征在成人中的患病率为0.15-3%，在接受减肥手术的患者中患病率为7-22%。肥胖低通气综合征增加了心血管疾病的发病率，包括心力衰竭(和肥胖相关的心肌病)、心绞痛、肺动脉高压(30-88%)和肺心病，并增加了围手术期的死亡率。肥胖低通气综合征的高危患者在接受NCS时，应该转科到专业科室给他们进行睡眠呼吸紊乱和肺动脉高压的相应评估，术前开始适当的气道正压治疗，以及在适当的监测环境中进行围手术期操作(麻醉和手术)和术后气道正压管理。

接受NCS的患者中，肺动脉高压与发病率和死亡率增加有关。

对这类患者进行细致的术前评估诊断应该包括评估疾病的功能状态和严重程度，以及合并症和NCS的类型。超声心动图和右心导管术(如果符合临床指征)是术前检查的关键部分。与PAH相关的发病率和死亡率源于右心室对后负荷急剧增加引起的血流动力学反应。

在严重的PAH患者中，围手术期死亡率在3-18%之间，这取决于基础疾病的严重程度以及外科手术的性质和紧迫性。急症手术也有较高的并发症风险。在评估PAH患者的围手术期风险时，应考虑患者相关和手术相关的因素(表14)。由于麻醉和手术可能并发急性右心衰和肺动脉高压危象，因此PAH患者的择期NCS应在多学科团队中充分讨论。理想情况下，接受NCS的PAH患者应该在手术前接受最佳的医疗治疗，并在具有PAH经验的中心进行管理。计划接受NCS的患者应由呼吸内科医生、心内科医生、心外科医生和麻醉医生进行讨论。围手术期对PAH患者的管理应遵循2022年ESC/ERS关于诊断和治疗肺动脉高压的指南中提供的建议。

表14评估肺动脉高压患者围手术期风险时应考虑的患者相关和手术相关因素

几种旨在降低肺血管压力的新型疗法在接受NCS的患者术前使用。在这些治疗中，使用最多的是内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂和前列环素类似物。这种药物应该在围手术期继续使用，因为治疗中断可能会导致PAH的严重反弹。吸入一氧化氮可以快速选择性地扩张肺血管，并可用于患者术后肺动脉高压的加重，以维持右室功能和血流动力学稳定。

表26-对接受非心脏手术的肺动脉高压患者的建议

对于计划接受非血管NCS治疗的患者，术前对已存在的PAD和腹主动脉瘤（AAA）的治疗应根据患者的症状和手术风险做出个体化决定。对于需要PAD血运重建的患者，应优先考虑非心脏手术，但围手术期严密监测下肢血流灌注的恶化情况是有必要的，尤其是对于那些患有慢性肢体威胁性缺血的患者(例如，外周血压≤50-70mmHg，足关节和脚趾血压≤30-50mmHg)。大AAA患者(即女性直径＞0.5厘米，男性直径＞0.55厘米)应在计划非血管NCS之前评估主动脉瘤修补(最好是EVAR)，特别是在恶性肿瘤的情况下，取决于恶性疾病的阶段。

2017年ESC外周动脉疾病诊断和治疗指南和欧洲血管外科学会(ESVS)2019年腹主-髂动脉瘤临床实践指南提供了关于血管NCS前的患者筛查的详细证据和建议及其治疗方式的选择。值得注意的是，有随机证据反对CCS患者在进行大血管手术前预防性冠状动脉血运重建，因为在改善围手术期和长期预后(平均随访2.7年)方面缺乏益处。在重大NCS之前进行功能能力评估有助于筛查有心脏评估适应症的患者并提供指导，尽管严重的步行障碍可能会挑战这一测试。先前建立的用于检测接受择期AAA修复患者死亡率的风险预测模型可能会有所帮助。无论是使用血管内还是开放手术，进行接受下肢血管重建手术后10天内开始服用低剂量利伐沙班加阿司匹林可减少接受下肢血管重建患者的术后血栓事件(急性肢体缺血、截肢、心肌梗死、缺血性脑卒中和心血管死亡)。其他联合用药的处理应遵循5.2节中详细介绍的建议。

表28--非心脏手术治疗外周动脉疾病和/或腹主动脉瘤患者的建议