影响心输出量的因素是(陈新忠教授：胎儿手术的麻醉管理)

Posted 2023-05-26

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影响心输出量的因素是(陈新忠教授：胎儿手术的麻醉管理)

与普通剖宫产手术麻醉不同，胎儿手术的麻醉不仅要考虑手术类型对母胎的影响，而且要兼顾母胎二者的麻醉需要，维护母胎安全，这对麻醉科医师来说是极大的挑战。在本文中，浙江大学医学院附属妇产科医院陈新忠教授就胎儿手术的发展史、分类及麻醉管理要点进行了详细阐述，与各位青年医师进行分享。

讲者介绍

陈新忠教授

医学博士，主任医师，博士生导师，浙江省钱江人才，国自然二审专家，浙江大学医学院附属妇产科医院副院长、麻醉学学科带头人。

社会任职：中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员兼秘书，中国妇幼保健协会麻醉专业委员会副主任委员，浙江省麻醉学会副主任委员兼妇产麻醉学组组长，浙江省医师协会分娩镇痛专委会主任委员，浙江省医师协会麻醉医师分会副会长，中国医促会区域麻醉学会常务委员。

胎儿手术的发展史

胎儿手术最早是由Cohnstein和Zuntz于1884年进行报道，但此手术的研究对象非人类胎儿，直到19世纪40年代，才有研究开始对妊娠小鼠进行胎鼠手术的实验。1963年，Liley报道了首例应用于人类的胎儿宫内治疗——红细胞增多的宫内输血的胎儿治疗。随后，Norris和同事于1989年首次报道了颈前肿块胎儿实施胎盘支持的手术。到2006年，Marwan等将产时胎儿手术后联合外部膜式氧合器继续治疗患儿的先天异常疾病。上述探索为胎儿手术理念的推进、技术实验和临床研究及相应的研发奠定了坚实的基础。

胎儿手术的分类

目前，胎儿手术可分为微创胎儿手术、宫内开放手术、产时宫外手术（EXIT）。

1.微创胎儿手术主要包括经皮脐血采集、宫内输血、射频消融、脐带电凝、胎儿镜检查，此类手术占比最高。

2.宫内开放手术是指妊娠期间通过切开子宫对胎儿实施手术，手术结束后胎儿继续在子宫内生长发育，直至分娩。这类手术难度大，对麻醉要求较高，主要包括脊髓脊膜膨出修补术、骶尾部畸胎瘤摘除术、肺囊性腺瘤样畸形、纵膈肿块切除。

3.EXIT是指应用子宫切开术取出胎儿，不剪断脐带，保持胎盘循环，在胎儿循环与血氧交换稳定的情况下开展相关的外科操作和手术，主要包括先天性气道梗阻、颈部肿瘤切除、连体婴儿分离术、小颌畸形矫正术、严重膈疝修补等。

胎儿手术的麻醉要点

胎儿手术的麻醉方式包括局部浸润、MAC、椎管内麻醉、全身麻醉，其麻醉选择依据主要是母体身体状况、胎儿手术类型、患者医生意愿及其他因素。

1.开放式胎儿手术麻醉要点

（1）母体麻醉：目前主流推荐的母体麻醉方式为全身麻醉+硬膜外麻醉，这是一种较好的麻醉方式组合。母体麻醉诱导期间可以采用静吸复合或全凭静脉麻醉，与非胎儿手术大同小异，没有特殊差别。在母体全身麻醉维持阶段，优先推荐全凭吸入麻醉或静吸复合麻醉，不优先推荐全凭静脉麻醉。

但是关于全麻和硬膜外麻醉联合应用目前存在争议，有部分专家认为在母体麻醉方面选择全身麻醉就可以，不需要联合硬膜外麻醉。然而，越来越多专家及我们团队都认为，全麻和硬膜外麻醉联合应用效果更好，利大于弊。当然，硬膜外麻醉不主要用于胎儿手术麻醉期间或者诱导阶段，它主要用于复苏阶段及术后镇痛（低浓度）。

个人建议：麻醉维持阶段特别是在胎儿手术实施期间也可以采用硬膜外麻醉，但是需要使用极低浓度的局麻药，局麻药仅仅阻滞感觉神经，将其影响降到最低，特别是对血流动力学的影响降到最低。需要特别补充说明的是，在胎儿手术期间可以不用硬膜外麻醉，重点是用于胎儿手术结束、全身麻醉变浅以后，硬膜外麻醉可以做补充，这样有利于全身麻醉的复苏过程，缩短复苏时间，有效维持在复苏过程中产妇的镇痛问题及术后的镇痛问题。

（2）维持子宫松弛：在胎儿手术期间，维持子宫松弛是为了保障子宫胎盘不剥离，让胎儿有比较充足、稳定的血流和氧气供应，这也是胎儿手术与其他手术不一样的主要区别。

维持子宫松弛可以采用一系列的方法：①首选吸入麻醉剂。几乎所有的吸入麻醉药都有剂量依赖性的子宫收缩抑制作用，想要维持比较理想、满意的子宫松弛状态，需要较高的吸入麻醉药物浓度，一般建议2~3 MAC吸入麻醉药。但是，高浓度吸入麻醉剂会造成胎儿心脏抑制和心动过缓、产妇低血压和胎盘灌注不足，为了避免或减轻这种影响，有人提出补充静脉麻醉技术，即1.0~1.5 MAC吸入麻醉药+丙泊酚+瑞芬太尼，其目的是减少胎儿暴露于高浓度吸入麻醉药风险，使产妇血流动力学更稳定，从而改善子宫血流量，改善胎儿酸碱平衡状态，让胎儿心脏功能障碍发生率更低。需要注意的是，不能为了这些目的一味地降低吸入麻醉药浓度，否则难以维持子宫松弛状态。②采用子宫收缩抑制剂，包括阿托西班、硫酸镁、吲哚美辛、硝酸甘油、利托君，目前国内主要采用硫酸镁（4~6 g，20 min，1~2 g/h输注）和硝酸甘油（50~200 μg iv，0.5~20 μg·kg-1·min-1输注）。

（3）维持母体循环稳定：①避免容量不足（适当补液，必要时目标导向液体管理，同时需避免液体容量过多致肺水肿，一般不大于2 L）。②优先推荐应用血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱等）。③采用母体保温，有利于本身血流动力学的调控，同时有利于血管活性药物的作用效果。④采用上述措施血流动力学仍不稳定的话，必要时可降低吸入麻醉药物浓度或停用硝酸甘油等药物（加用静脉镇痛剂），同时也要关注胎盘是否有剥离的倾向。

（4）胎儿麻醉与镇痛：随着对胎儿研究的深入，发现在胎儿发育过程中胎儿发育19周时已有对伤害性刺激出现逃避反射的现象，这说明胎儿发育在19周以后已有疼痛感知，所以在妊娠后半期进行胎儿手术就有必要对胎儿的疼痛进行关注。母体麻醉的应用药物包括吸入麻醉剂，对胎儿疼痛有一定的抑制作用或抑制胎儿疼痛感知的作用，但是仅仅通过母体给药可能还难以保障胎儿的充足镇痛，因此有必要采用一些胎儿的直接镇痛药物的应用，来解决胎儿的疼痛问题。

在应用胎儿镇痛和麻醉药物时，要根据胎儿体重评估来进行选择，首选的药物是阿片类药物，一般建议芬太尼10~20 μg/kg，能有效地抑制胎儿手术期间胎儿的疼痛问题。此外，还要考虑胎儿手术期间胎儿的体动问题，由于体动会影响胎儿的手术进程，严重甚至会导致胎儿手术失败，因此需要应用神经肌肉阻滞剂（肌松药），主要推荐罗库溴铵2~3 mg/kg。

胎儿监测

（1）胎心：胎儿胎心率（FHR）决定心输出量（CO）最重要因素，FHR<100 次/min提示胎窘。

（2）超声：包括超声心动图与超声脐血流，直接评估心脏与血容量，缺点非连续且易受手术操作影响。

（3）血氧饱和度：胎儿血氧饱和度（FSpO2）尤其适合EXIT手术，胎儿循环动静脉混合，正常范围为30%~70%。

（4）血气分析：虽然能够很好地反映内环境状况，但是采血困难，特别脐血采集容易引起血管痉挛，进而引起胎儿安危，不建议常规应用。

胎儿紧急情况处理

当FHR<100 次/min或FSpO2<30%时，应采取以下措施：

（1）提高子宫血流量：①避免仰卧位、加快输液、给予血管活性药。②提高吸入麻醉药浓度或给予子宫松弛剂降低子宫张力。

（2）持续温热晶体液（37 ℃）替代羊水灌注：①维持子宫外形，避免子宫缩小胎盘剥离以及脐带受压。②避免温度过低，脐血管痉挛。

（3）提高吸入氧浓度：不推荐吸纯氧。

（4）避免高碳酸血症和低碳酸血症。

（5）重点关注胎盘血供（胎盘剥离问题）。

复苏及术后管理

（1）平稳复苏：患者苏醒后，拔管应平稳，避免呛咳，以免子宫破裂。

（2）术后镇痛：麻醉前预置硬膜外导管，术毕时给予低浓度局麻药镇痛。

（3）预防早产：继续使用宫缩抑制剂24 h以上，输注硫酸镁1~2 g/h或阿托西班。

（4）术后持续胎心、子宫活动监测2~3天。

2.EXIT麻醉要点

EXIT麻醉与开放式胎儿手术的麻醉管理类似：①麻醉方法：全麻+/不+硬膜外麻醉。②子宫松弛：应用硝酸甘油或硫酸镁或2~3 MAC七氟烷。③胎儿麻醉：给予瑞芬太尼或芬太尼+肌松药。④胎儿监护：同前。

管理原则：充分子宫松弛以维持子宫胎盘循环，维持母体血流动力学稳定以保障子宫胎盘血流，胎儿部分外放以保持子宫容量，必要时宫腔灌注温液体，避免胎儿心功能抑制，脐带结扎后即刻逆转子宫松弛（加强子宫收缩）。

3.微创胎儿手术麻醉要点

（1）首选局部浸润麻醉或椎管内麻醉。

（2）必要时辅助镇静。

（3）适度子宫松弛——不必要深度子宫松弛。

（4）无神经支配部位手术，不必要胎儿镇痛，但需要胎儿制动（非去极化肌松药）。

（5）经皮瓣膜口球囊或胎儿镜气道封堵术，需要胎儿镇痛及制动。

（6）必要时应用阿托品（避免胎心过缓）。

病例分享

患者，女性，23岁，因“停经36+1周”收入本院，既往史无特殊。

体格检查：无特殊。

辅助检查：3个月前外院四维B超示横位、膈疝、右移心。本院产前诊断超声示胎儿胃泡、部分肠管及部分肝脏位于左侧胸腔，心脏明显受压位于右侧胸腔，心尖指向左侧，心脏结构显示困难。本院胎儿核磁共振检查（MR）示胎儿重度膈疝（肝脏左叶，部分肠管及胃泡疝入），左肺发育不良。

拟行手术：新生儿腹腔镜手术。此类手术仅仅将胎儿的头和上半部分躯体娩出体外，持续给予加热后，以类似羊水的液体进行羊膜腔灌注，由此使子宫松弛并保持一定容积，防止胎盘剥脱，同时对新生儿实施腹腔镜手术。

麻醉过程

手术采用连续硬膜外麻醉+全身麻醉，麻醉诱导时分别给予母体芬太尼（1~3 µg/kg）、丙泊酚（1.5 mg/kg）、顺式阿曲库铵（0.15 mg/kg）后进行气管插管全身麻醉，采用七氟醚吸入维持，七氟醚可以调到4%~6%，最高可达7%~8%，调整至呼气末七氟醚2.5%~3.0%。

时刻注意孕妇血压，随时调整去甲肾上腺素浓度，去甲肾上腺素浓度可以为0.01~0.20 µg/（kg·min）。如孕妇血压平稳，可以加用硝酸甘油0.2~5.0 µg/（kg·min），抑制宫缩。

剖宫产手术时，娩出胎头不断脐带，保证脐血流，同时监测胎儿脉搏血氧饱和度、脉搏等基本生命指标。如胎儿仍有胎动，可以通过脐血管给予阿片类药物，与此同时，迅速实施新生儿手术。