影响心输出量的因素不包括(2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：围手术期监测和麻醉及心血管并发症)

翻译：王令仪 袁彬 李永鑫

单位：河北医科大学第二医院

1. 2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：非心脏手术围术期风险评估和降低总体风险的策略
   

2. 2022年欧洲心脏病学会非心脏手术患者心血管评估和管理指南：特定疾病
   

第三部分: 围手术期监测和麻醉及心血管并发症

大多数麻醉技术会降低交感神经张力，将引起静脉系统顺应性增加，血管扩张和血压降低，导致静脉回流减少。因此，在麻醉管理中，维持足够的器官血流和灌注压至关重要，特别是在心血管受损的患者中。多年来，人们已经认识到保持围手术期血流动力学稳定的重要性。

在过去的几年里，一些研究集中在术中低血压和术后患者预后之间的关系。最近的一项系统综述涵盖了42项研究，这些研究针对各种绝对和相对术中低血压定义NCS术后不良预后之间的关系。结果表明，当平均动脉压降至＜80mmhg且持续≥10分钟时，可能发生器官损伤(心肌损伤，中风，AKI)，并且这种风险随着血压逐渐降低而增加。然而，大多数纳入的研究采用了回顾性观察设计，患者特征具有较大的变异性。此外，在纳入的研究中，术中低血压的定义差异很大。最近一项关于术中低血压发生率的研究描述了48种术中低血压的不同定义。当将这些定义应用于在全身麻醉下接受NCS的15509例连续成年患者的队列中时，发现41%的患者出现收缩压低于80mmhg的情况, 93%的患者至少有一次收缩压低于基线值20%。文献中定义的低血压阈值与术中低血压发生率的关系的累计发生率呈s型曲线，术中低血压发生率在5 ~ 99%之间。目前似乎还没有一个通用的指标来定义术中低血压。此外，在关于术中低血压的研究中，定义低血压的阈值和选择的术中低血压的模型方法都影响术中低血压与预后的关系。因此，不同的关于术中低血压的研究是无法比较的，已报道结果的临床结论是没有价值的。最近的一份专家共识声明指出，术中60-70mmHg的平均动脉压与心肌损伤、急性心肌梗死和死亡相关。这些并发症与低血压的严重程度和持续时间有关。纠正术中低血压是否与术后预后的改善有关，仍有待证实。迄今为止，只有一项包括292名患者的多中心随机对照试验，专门探讨了个体化血压管理策略是否能减少术后并发症的问题。结果表明，与标准做法相比，将收缩压控制在患者正常静息状态的10%以内的个体化管理策略，术后器官功能障碍发生率显著降低(分别为38.1%和51.7%)。这些发现支持个性化管理的好处，特别是在心脏并发症高风险的外科患者中。在了解术中低血压的潜在机制时，必须重视病理生理学的重要性，与此同时，要考虑到患者合并疾病的范围和严重程度;只有这样，才有可能针对术中低血压的原因进行针对性的治疗（图16）。

术中低血压的严重程度由平均血压较基线下降的程度和低血压的持续时间来定义。术中低血压的潜在机制需要明确:交感神经抑制伴血管舒张、低血容量或其他更复杂的原因，如围术期心脏衰竭。一旦确定了潜在的原因，就可以应用针对性的治疗策略。这包括考虑是否应该在手术前24小时中断特定的慢性血管活性药物，如ACEI或ARB。第五节详细分析了不同的慢性心血管药物治疗策略，值得注意的是，术后结局不仅受到术中低血压的负面影响，也受到术后最初四天的低血压事件的影响。对于非心脏外科手术的成年患者，尽管血压＞160mmHg与心肌损伤和心肌梗死有关，但没有足够的证据建议动脉血压上限为多少时应该开始干预。

术中心动过速可能对心肌氧平衡产生不利影响，从而导致围术期心肌损伤。一项对41140名患者的回顾性分析发现，心率≥90次/分与心肌损伤的风险增加有关。这与非心脏手术患者血管事件队列评估(VISION)试验的观察结果相似。一项对具有高危风险的外科手术患者的分析发现，术前心肺运动测试前静息状态时记录的心率＞87次/分与不同的心血管表型密切相关，这可能解释了在排除其他血流动力学因素的情况下，旨在减少术中心动过速的非个体化治疗的意外不良后果。最后，最近的一项研究评估了术中心动过速与术后心肌损伤和全因死亡率之间的相关性，这项研究的主要发现是术中心率大于90次/分和复合终点事件之间缺乏相关性;心率大于80 次/分或超过100次/分也与复合终点无关。综上所述，术中心动过速与围手术期不良预后之间的假设关系仍是一个持续存在争议的主题。然而，将术中心动过速作为血流动力学损伤的指标似乎是可取的。

在重要功能得到充分支持的条件下，麻醉药物的选择一直被认为对病人的预后影响不大。来自外科心脏血运重建研究的证据表明，与静脉注射相比，吸入麻醉方案与术后肌钙蛋白释放较少相关，对临床结果无影响。最近一项大型多中心随机试验发现，与静脉注射相比，吸入麻醉方案对12个月死亡率的影响是中性的。在NCS中，术后心脏事件的发生率不受吸入或静脉麻醉方案的选择的影响。

图16 处理术中低血压的病理生理学途径

术前使用β受体阻滞剂与术后房颤发生率降低相关，但与死亡、中风或AKI等主要不良事件无关。重要的是，在一项大型随机对照试验中，围手术期美托洛尔与死亡风险增加相关。在一项荟萃分析中，胺碘酮(口服或静脉注射)在减少术后房颤方面与β受体阻滞剂同样有效，而两者的联合效果优于单独使用β受体阻滞剂。较低的胺碘酮累积剂量(＜3000 mg)可能有效，不良事件较少。其他干预措施的数据——如他汀类药物、镁、索他洛尔、秋水仙碱或皮质类固醇——并不可靠。

8.6.2.1. 心率和/或节律控制

对于血液动力学不稳定的术后房颤患者，需要紧急的电转复或可能的药物转复(如与临床情况一致：静脉给药胺碘酮或维纳卡兰)。对于术后房颤血流动力学稳定的患者，必须在心律失常期间确保最佳的心室速率控制(如视需要使用β受体阻滞剂或维拉帕米)。由于术后房颤通常是自我终止的，可能不需要非紧急的心电转复。如果在房颤持续时间≥48 h的患者中进行，术后房颤的非紧急转复应遵循心包转复血栓预防的原则(即只能在TEE排除左房血栓或治疗性房颤治疗推迟3周后进行)。值得注意的是，一项针对心脏手术后房颤患者的随机对照试验显示，与心率控制策略相比，心律(即窦性心律的实现和维持)没有明显的临床优势。因此，对于术后血流动力学稳定的房颤患者，应基于患者的症状和共同知情的治疗决策来决定心率或节律控制治疗。

图20术后房颤的预防和处理。AAD，抗心律失常药物;AF，心房纤颤;b.p.m，每分钟搏动;CCB，钙通道阻滞剂;HR，心率;LVEF，左心室射血分数。N,否;Y,是。a取决于CHA2DS2VASC评分术后出血风险。b在术后急性期，除非血压高，否则最好联合使用小剂量β -受体阻滞剂和负荷地高辛以避免低血压。c应包括在第3个月前的一次心内科检查。改编自2020年ESC心房纤颤诊断和管理指南。

8.6.2.2. 心房颤动相关血栓栓塞并发症的预防

对于所有术后房颤患者，应根据患者个人卒中风险(CHA2DS2-VASc)和术后出血风险，考虑在住院治疗期间尽快开始治疗性抗凝。在一项大型荟萃分析中，术后房颤患者发生早期卒中的风险比无术后房颤患者高62%，发生长期卒中的风险比无术后房颤患者高37%(术后房颤长期卒中的发生率为2.4%，无术后房颤患者为0.4%)，早期和长期死亡率的风险分别高44%和37%。重要的是，在接受NCS的患者中，术后房颤与长期卒中风险的相关性更强(HR, 2.00;95% CI, 1.70-2.35)高于心脏手术患者(HR, 1.20;95%CI,1.07-1.34;P ＜0.0001)。

长期房颤治疗对预防术后房颤患者卒中或全身性栓塞的证据来自观察性研究。在最近的一项研究中，NCS术后房颤与普通非手术房颤的长期血栓栓塞风险相似，而在两组中使用OAC与血栓栓塞风险和全因死亡率相关(CHA₂DS₂ - VAS_C评分3.0 + 1.7)

根据现有证据，所有有卒中风险的术后房颤患者都应考虑长期OAC。如果是非肠外抗凝，建议对大多数患者使用低分子肝素或磺达肝素(优于普通肝素)。长期治疗时非维生素K拮抗剂口服抗凝剂应优先于VKA。3个月后可重新评估是否继续进行OAC。小型随机对照试验(ASPIRE-AF;NCT03968393)对发生术后房颤的NCS患者的最佳长期OAC使用的研究正在进行中。