弹道碎石机(结石外科之传奇史)

1901年，欧洲考古学家史密斯（Smith）在一座公元前4900年左右的埃及古墓中发现一枚结石，这枚结石来自于一位10多岁的埃及男孩尸架中骨盆内，该结石呈黄色，核心由尿酸盐构成，草酸钙和磷酸铵镁呈层状结构包绕着核心。此后，这具伴有尿路结石的尸骨架一直被存放在英格兰博物馆。可惜，1941年在第二次世界大战的空袭中，尸骨架被毁坏了，但结石保存下来了。这枚最古老的膀胱结石，以尿酸成分为主，是泌尿外科史学上最重要的资料。1952年，在约公元前3400年的古墓中，考古学家在一具埃及古墓中，发现男性骨骼范围内发有3枚结石（其位置均符合肾结石），重量分别为24g、20g、12 g，这是迄今为止发现最早的肾结石。在这3枚结石中，科学家们发现了白细胞、上皮细胞和不能确定成分的有机物质，结石的外层为磷酸和尿酸盐混合物。

在公元前4000～3000年左右，古埃及僧侣兼管为人除灾祛病，宗教与非宗教的经验医学互相混杂在一起。他们为了驱逐身体内的鬼怪，使用了催吐、下泄、利尿、发汁等法，并已知灌肠法。在应用催吐、下泄、利尿法祛病时，有时会有结石的排出，如果有结石被从身体内驱逐出来，就认为是除灾祛病了。伊姆荷泰（Imhotep)是埃及最主要的医神，生活在约公元前3000年，孟菲斯的许多地方都供奉他的神像，他是史上最早认识到尿结石的医生。古埃及纸草文稿中即有关于内科、外科、产科及妇科和兽医问题的记载，这是医学史上最早有关尿结石的记载。《Ebers Papyrus（纸草文）》"纸草文"中已记载了会阴切开取石，虽并无文字来证实古埃及人一定做了这种手术，但纸草文"中已反映古埃及人认识到了膀胱尿道结石。公元前1000年左右，古埃及人探索了多种治疗膀胱尿道结石的方法，人们用各种简单或者离奇古怪的方法试图取出膀胱内的结石，如"纸草文"中就记载僧侣用嘴成功吸取出结石。古埃及采用的尿道取石术实际上并无切口，他们用粗鲁的手法将结石排出。当时，人们用口径很粗的木条或者软骨反复地用力扩张尿道，并用手指在直肠内将结石推向会阴，直至从尿道外口能够触及结石为止。有时，他们也通过嘴巴用力地吸吮以试图吸出结石。

公元前1000年至公元前300年，希腊人对医学的发展做出了巨大贡献。公元前五世纪，古希腊医生恩培多克勒提出一切物体都由“四种元素”组成，火、空气(风)、水和土(地)，这四种元素以不同的数量比例混合起来，成为各种性质的物体这与中国的五行说相类似，恩培多克勒提出膀胱结石是“火烤土”、“制石需制火”。公元前4世纪，在古希腊的亚历山大建立了世界上最早的图书馆，收有两位著名的医生Herophilus和Erasistratus 的著作，在他们写的著作中描述过肾、膀胱结石的治疗。不幸的是，亚历山大图书馆的一场大火使这两位哲人的著作化为灰烬。公元前320年左右，古希腊的著名的医生Alexandria首次提到，将膀胱结石粉碎后可使结石的清除更容易，为此他得了一个绰号Lithotomus＝Stein-Schneider（切石者）。虽然他提出了这些创造性的想法，但清除结石的手术在几百年后才开始流行。

希波克拉底(Hippocrate)公元前460年生于Kos，死于公元前337或359年，被西方尊为“医学之父” ，他是欧洲医学奠基人。著名的“希波里拉底誓言”至今流传于世。在那个时代希波克拉底就认识到肾结石的存在，他对肾绞痛描述如下：肾、腰部、胁腹部以及患侧的睾丸会感到一种急性疼痛，并伴有尿频，排尿困难；结石可随着尿液排出。他指出膀胱结石的五个病状是:①排尿痛;②尿滴沥排出，尿不畅;③因结石引起膀胱溃疡，尿有血色;④膀胱炎症;⑤尿中排出砂粒。尽管不能确定希波克拉底是否给肾结石患者实施过手术，但他曾描述过如下手术：引流结核性或非结核性肾孟脓肿；切开腰部肿物（因结石所致肾脓肿）；引流因肾盂肾炎引起的急性肾梗阻。但是在希波克拉底誓词中，列出了一些特定的伦理上的规范，这其中就包括尿石症。余愿尽余之能力与判断力之所及，遵守为病家谋福之信条，并检束一切堕落及害人之败行，余必不得将危害药品给与他人，并不作此项之指导，虽人请求亦必不与之，尤不为妇人施堕胎之术。余愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行余之职务。凡患结石者，余不施手术，此则有待于高明。誓言中强调了堕胎与切石不可为医师所为。

希波克拉底誓言禁止结石手术，可能是因为“切石”有严重的风险。当时发现“切石”的并发症是高热、尿瘘、会阴路径引起的性无能，甚至死亡。切石者是一特殊人群，他们不是医生，当时并不受希波克拉底誓言的约束，因此是唯一能实施这种手术的人，但切石者若治死患者，则要被绞死，因此，他们做了手术，就会很快离开当地，因为他们也不知手术患者是否死去。

古印度医学可能起源于印度西北部印度河河谷的一个先进文明。公元前700年印度经典的“SanskritAtharvaveda”文献中有许多关于肾、膀胱结石的记载。印度对尿结石的最大的贡献是应用Steinschnitt（切石），经会阴正中切开取石治疗膀胱结石。公元前6世纪，印度国王的御医Sushruta的文集《妙文集》是最早的外科专著。《妙文集》中首次记载用夹板通过尿道取石。随后，他又记载了尿路结石及其并发症，例如感染、无尿和尿毒症，并指出尿毒症是结石患者中最严重的结果。御医Sushruta后来推荐用所谓的Steinschnitt（切石），即，经会阴正中切开取石治疗膀胱结石。由于很多患者死于这种手术，因此，只有在统治者同意之后才可进行，但当时这是唯一能够帮助那些长期遭受剧烈绞痛的患者的方法。另一个著名的印度医生Charaka在他的文集中记载了用器械取尿路结石。

罗马帝国（公元前27年—395年）时代，医学有了较快的发展。公元前1世纪以来，罗马帝国的智者开始具备了古希腊医学知识。其中最著名的是赛尔苏斯（Aulus Cornelius Celsus）。塞尔苏斯是当时罗马帝国时期最著名的医生之一，罗马百科全书编纂者。他试图将所有的医学知识都包括在一部百科全书(De Medicina)中，这本书中，他记载了尿路结石患者典型的腹部绞痛症状，但他更为祥细地描述了通过会阴切口的“Steinschnitt”术，这种方法被称为Celsic法，其主要手术步骤如下，术者将左手食指和中指伸入患者肛门，在下腹部用右手和肛内手指进行双合诊，将膀胱结石尽量下推至膀胱颈部，然后再会阴部行月牙形切开，切口两端接近股部并与肛门接近，切口主要在会阴左侧。在切口深部行横行切开，直至切开膀胱，引尿流出，要求切口大于结石，否则取石时可能撕裂膀胱并形成瘘道。切开膀胱后，用右手指试触结石，如果结石较小，可用肛门中的手指将结石推出。如果结石大，则用钩子将结石拉出。这种手术亦称“小器械手术”，因所需器械只是一刀一钩。塞尔苏斯建议患者术前应长距离散步并采用特定的饮食，最后进行手术前应空腹1天，然后在温暖的室内实施手术。他还记载了并发症，大多是尿路败血症的典型表现，但也有术后出血、瘘道、膀胱填塞等。接受这种治疗的患者多数是9到14岁的男孩，这种情况后来导致人们认为肾病在这个年龄段最常见。塞尔苏斯是最早论述结石与感染形成有关的医生之一，他是非常高明的外科医生，因为他详细地阐述了经会阴切开膀胱取石的原则，掌握了切开膀胱时避免损伤直肠的秘诀。此外，塞尔苏斯也是史上最早提出用结扎法来止住动脉出血的医学家，他主张伤口必须洗净并涂以食醋，百里香油之类的消毒物质以保证伤口的清洁。他确定了炎症的4个基本特征：红，肿，痛，热。根据对治疗的需求而将各种疾病分成三部分：饮食，药物和外科治疗。

罗马帝国的末期，通过会阴切口的“Steinschnitt”术方法在欧洲失传。但是5世纪到12世纪被尊为“智者”的修道士当时是唯一仍知道并能够实施这种古老手术的人，因此修道院是开展此类手术的唯一场所。公元476年罗马帝国衰落，医学知识由称为“拜占庭编辑者”的一群人继承。Paulus Aegineta是其中最后一位，一生在亚历山大行医，公元690年去世。Paulus of Aegineta在他的医学经书汇编中描述了肾，膀胱的解剖及功能以及尿结石的手术。书中提到通过会阴切口Steinschnit的问题及如何避免其严重的风险。

公元2世纪，盖伦进行了许多大胆创新的手术，其中就包括切石手术。盖伦是古罗马时期最著名最有影响的医学大师，他被认为是仅次于希波克拉底(Hippocrates)的第二个医学权威。盖伦将疾病与解剖学关系之概念引进医界，他被认为是第一个实验生理学家，且开启基本的生理实验。如：由结扎输尿管而得知尿液由肾脏产生等。他对肾脏进行了大量实验研究。 盖伦将所有的肾脏疾病均称为“肾炎”(nephritis)，认为肾结石是肾脏脓肿、溃疡形成或者出血的后果。他建议应用酒、蜂蜜、欧芹和黄篙籽来治疗尿路结石。

公元500年左右，罗马帝国逐渐走向衰落，欧洲进入了中世纪，也进入了教会时代。但此时，阿拉伯医学却发展起来。阿拉伯医学是指中世纪时伊斯兰地区用阿拉伯文汇集的医学在文艺复兴之前，医学进展缓慢，但是，以下几位阿拉伯医生，如累塞斯Rhazes, 阿维森纳Avicenna, Abulcasis和Maimonide对后来的欧洲医学的发展影响极大。阿拉伯-伊斯兰医学也有取石术的相关内容，在累塞斯（Rhazes）(公元865–925) 的《万国医典》和阿维森纳（Avicenna）（公元980–1037 AD)的(Cannon Medicine)《医典》中不仅有药物排石，而且还有关于会阴切开取石的记载。

累塞斯（Rhazes）(公元865–92) 被认为是发明了用于外科伤口缝合线的鼻祖，并对眼科、儿科、妇产科以及泌尿科疾病有详细的论著。他曾亲自用动物进行试验，给猴子吃药并观察结果，试验成功后才用于医治患者。他第一个提出了疾病的遗传理论，他也是第一个将动脉出血和静脉出血分开研究的人，他主张在动脉出血的情况下用手指按住也可止血。累塞斯做了很多的经会阴切开取石手术，并主张将医院建立在远离腐烂有机物的地方。他将肉悬挂于城市的不同区域，根据其腐烂的程度选择最适合修建医院的地方。累塞斯在医学、化学、哲学等领域贡献都很大，被誉为“阿拉伯的盖伦”、“穆斯林医学之父”。 他的《万国医典》对后世的医学的发展影响极大。

阿维森纳（Avicenna,980–1037）被称为当时的 “中东医圣”。阿维森纳的医学理论与哲学见解在欧洲科学与哲学界享有很高的声望，他被尊称为“学者之王”与“医者之冠”。就医学贡献而言，阿维森纳与古希腊的希波克拉底，古罗马的盖仑，并称为医学史上的三座里程碑。他的医学巨著《医典》成为继盖伦Galen以后的医学权威。《医典》是世界医学史上一部重要的医学经典，长期被欧洲、阿拉伯国家和地区及北非诸国奉为医学指南。《医典》中不仅详陈了经会阴切开取石手术，也介绍了药物排石和如何预防结石。

另一位阿拉伯著名医学家是阿布卡西斯（Abulcasi——936-1013），他建议医生只治疗不那么糟糕的疾病，而不要去治疗非常糟糕的疾病，这样可以防止人们对医生产生不好的看法。阿布卡西斯的综合性医学巨著《医学方法论》。阿布卡西斯发明了一套手术工具，如刀片、手术刀、肠线、钳子、结扎线、外科针、刮匙、牵引器、外科匙、探针、外科钩、扩张器、锯和石膏等，并制定了包括会阴切开取石手术在内的手术的规范，如在手术中为阻止流血，将血管扎住。他对手术研究的成果在学术上有很高的地位，被认为是“外科学的创始人”。阿布卡西斯在其《医学方法论》第60章节里，他对膀胱和尿路结石也做了记载，看法基本上与他的前人Celsus一致。在他书中，他论述了切石手术，认为在取石前应采用灌肠，并详细讨论了清除巨大膀胱结石的难度。与古希腊医生Ammonius不同，阿布卡西斯采用了结石卡尺，还在阴茎周围结扎，防止取石过程中尿路结石向后滑动。其次，他是史上碎石法的祖先，他是最早采用在尿道内粉碎结石的医生。另外，阿布卡西斯还提到了女性患者的取石术，不过，由于宗教的限定，手术不是由他来实施，而是由助产士实施，但如何取石，阿布卡西斯Abulcasis并没有述之。阿布卡西斯还设计了一种类似现代手术刀具的器械，称之为Nechil刀，应用于取石手术。操作时，他用Nechil刀在患者肛门与睾丸之间、结石的上方做一横切口，然后用手指在直肠内将结石挤出来。

公元6世纪到8世纪，经过鼠疫的大流行后，6世纪的营养状况改善，卡路里的摄入稳步增加。文献记载，当时，尿结石的发生率在升高，而且不仅儿童多见，也见于其它各个年龄段和社会群体。造成这一现象的原因是营养习惯的改变。但公元8世纪的初期，当时所有社会群体都常饮用酒精性饮料，特别是葡萄酒或未发酵的葡萄汁，这导致了肾结石发生率升高。公元5世纪到12世纪被尊为“智者”的修道士此时还在实施古老的会阴切口的切石术术进行结石的清除。查理大帝时代（公元768-814)，欧洲建立了作为医学中心的修道院。这一时期最古老的医学书籍是《Bambergensismedicinalis》，这本书也描述了尿路结石、遗尿、膀胱和肾脏疼痛的泌尿科治疗方法。但是，通常只用于治疗居住在修道院内的人。不过，有些修道士因通晓切石手术而知名度很高，很多有地位的人如亨利二世（公元973-1024)，也因为肾结石经常接受修道士的治疗，甚至做了膀胱切石手术。Bingen Hildegard (公元1098－1179）是女修道院院长和第一位撰书的女医生，撰写了一本著名的医书，这本书后来被拆分出版(Liber simplicis et libercompositae medicinae)，书中也描述了泌尿系统疾病和治疗方法。她已经认识到“代谢综合症”是造成结石病的一个原因，仅次于当时通常认为的结石病原因－感染。

不管是希腊，还是罗马早期时代，外科曾成为一个专业，但是随着社会的变化，在医生中逐渐出现了等级区分，“内科医生被吸收到上层阶级中，而外科医生、理发师和药剂师则处于更低的等级上”。中世纪的“长袍外科医生”和“理发员外科医生”的地位远不能和内科医生相比。外科医生虽属一种行业，但大多是兼职，以学徒方式获得手艺。有的外科医生是教堂的教士，有的则是理发员。外科医师的地位是低下的，但是大多数切石者不是外科医师，连理发师也不是，所以他们的社会地位就更低。在希腊和罗马，膀胱结石的取出是通过会阴正中切开后，用钩子或者手指将结石取出。由于当时取石手术的死亡率极高，因此，取石术曾经被认为是一种卑贱的手艺。上等的内科医师认为当时的取石手术者通常都是缺乏教育的江湖庸医，。曾经受过正规教育的医生们觉得白己应该尽量地与那些庸医保持距离，因此，制定了涉及包括反对取石术在内的从医誓言。多少世纪以来，人体内膀胱结石的取出是由四处游荡的取石者来完成的。事实上，这些取石者既可能是理发师，也可能是“外科医生”。

取石术对病人来说是很痛苦的。当时，通常在病人的家里施行手术。术前，病人被清洗和放血。据认为，放血能使病人激动，并降低对疼痛的敏感性。手术的恐怖和痛苦过去后，病人感到尿液从会阴部切口漏出，原有的膀胱刺痛感觉消失了。以后，由于不明原因的伤口感染，病人不断地被清洗和吸吮伤口。通常，病人逐渐衰弱，最后死于取石术者那双不清洁的手和那把有污染的取石刀上。由于很多病人在治疗过程中或者治疗后都纷纷死亡，因此，这些四海为家的取石术者声誉很差。虽然人们对他们的印象并不好，但是，公允地说，由于他们缺乏解剖和生物学的知识，能够完成如此复杂的手术，说明当时他们的手术操作技巧还是相当娴熟的。

文艺复兴起源于14世纪的意大利诸城市，16世纪扩展为遍及全欧的思想文化运动，并带来科学与艺术的革命，揭开了现代欧洲历史的序幕，被认为是中古时代和近代的分界。文艺复兴运动在欧洲产生重大的变革，思想、艺术、科学上不再墨守成规，有许多突破性的发展，外科医学发展亦是如此。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是医学界也产生了一场以瑞士医生巴拉塞尔萨斯(Paracelsus1493-1541)为代表的医学革命。巴拉塞尔萨斯反对过去那种死板的作法，他号召内科和外科重新结合起来。在他的论著中从科学角度批评了切石术，提倡以解剖为基础，分层次，非粗暴的手术，也反对内科医师命令理发师用放血的方法治疗结石引起的肾绞痛。

16世纪的比利时布鲁塞尔医生安德烈·维萨里(AndreasVesalius,1514-1564，)为现代解剖学的奠基者。医学上的真正的突破是由维萨里在解剖学上的成绩带来的。很少有人能够像维萨里一样，在外科手术史中留下如此巨大的影响。维萨里直接观察人体，他在巴黎求学时，曾偷过绞刑架上的犯人尸体，还曾把一个死人头骨藏在大衣内带进城，放到自己床底下，甚至带领学生盗过墓。法国的宗教裁判所注意到了他的“异端”行为，他为此不得不到意大利去继续学医，毕业后很快晋升为解剖教授。他1543年出版的著作《人体的构造》。《人体之构造》一书与哥白尼的《天体运行论》同年出版，被并称为在近代科学史上推翻宗教神学最有影响的两本著作。《人体的构造》是最早较为完整地描述了泌尿系统，并论及了肾结石和膀胱结石。

14世纪开始出现了两个对外科发展有很大影响的因素。①火药的发明，14 世纪以后火药应用于战争，从而有了更多的火器伤和内脏伤，此时的内科医师就束手无能了；在此同时，外科医师又重新开始对解剖学的研究。这两方面促使了外科的进步。巴雷（AmbroisePare )以他对外科学所作出的巨大贡献而被誉为现代外科奠基人之一，在外科学发展的过程中占据着至高的位置。他在文艺复兴时期改变了外科学，并且是最终将原始的外科同现代外科区别开来的里程碑式人物。巴雷将外科医师从理发师中真正区别提升起来。从此外科医师与理发师彻底分开，有着与内科医师一样的地位。在当时，很多医生都发现用热油来处理新鲜的伤口及会阴切开取石的切口意义不大，但巴雷使用的由鸡蛋黄，玫瑰油和松节油组成的刺激较少的油剂给他带来了名望和荣耀，广泛在外科应用。这种方法最早用在了会阴切开取石的切口，发现可以减少切口的发炎，伤口愈合的也较快，尽管现在看来，这种方法并不科学，但在500年前还是有一定的意义。巴雷是血管结扎法的发明，正是这些技术革新，使得包括肾结石的外科手术有了根本性的进步。此外，1564年，巴雷因其首次记载输尿管结石而受到纪念。他是这样描述的:在结石停留部位，剧烈的疼痛折磨着患者。他同时认为如果双侧输尿管都有结石嵌顿的后果就是死亡。巴雷把他的成就归功于病人和上帝，用他的话来说：“我治疗了病人，上帝治愈了病人。”

有了解剖学的发展，尿石手术也随之进步，最早关于肾结石手术的文字记录是意大利数学家、医学家、物理学家卡尔达诺（Cardano．Girolamo，1501—1576）进行肾脓肿切开取石。卡尔达诺于1550年，在诊治一位高热不退腰部脓肿的女孩时，他不仅切开了脓肿，并且还从这位女孩的肾内取出了18枚结石，术后，女孩热退，身体也逐渐康复。此后的几个世纪里，大多数的外科医生达成了共识，认为开放性手术的适应症是“感染性结石”。1552年，Franco并没有受到过医学训练，却专门从事膀胱结石、疝气和白内障手术。1561年，Franco在西欧首次为一名10岁的男孩进行耻骨上膀胱切开取石术术中取出一颗鸡蛋大小的结石。但此后，他不仅不推荐这一手术路径，而且认为耻骨上的路径太危险，建议其他医生不要采用这一路径。

公元17世纪最著名的医生是修道士雅克·蟠诺Frere JacquesBeaulieu (公元1651-1714)，他不仅为路易十六的皇室成员治疗结石，而且还在巴黎著名 “HotelDieu”和“Charite” 医院中治疗了很多的结石患者。虽然他不是修道士，但他以Frere（修道士）的称号出现，这样看起来更值得信赖。由于多数取石手术都不成功或有严重并发症（由于并发症，多数患者因手术而死亡），因此，他逃离了法国皇室。不过，后来在民间，他继续研究手术方式，因此他成为史上首位经会阴侧方切开术的医生，这种方法是他与Johann Jakob Rau共同发明的，被称为“sectio lateralis”。此后他开展了大约5000例切开取石术，但遗憾的是，他的手术方法仍有很高的患病率和死亡率。由于这种取石术非常疼痛，而且死亡率高，因此只能作为结石治疗的最后选择。

15世纪有一经典的传说，1473年，法国巴涅奥莱市某犯人，入狱后被认为患有肾结石病，狱医建议他如果同意在他身上实施取石手术，并能活下来，将被无罪释放。这位法国犯人同意了取石手术，因此成为世界上第一例接受肾结石开放取石术的患者，并且活了下来，一年后他被释放出狱。遗憾的是，不管是实施这一手术的医院，还是手术医生都没有留下有关手术的文字资料，因此，此传言的真实性并不能确定，但传说中已经提到医生用大器械手术如手术刀、钳子、牵引器、外科拉钩、扩张器等。

根据历史资料考证的结果，首例被证实的肾脏切开取石术大约在1635年由马尔凯蒂（Dominicusde Marchett）在维也纳完成。马尔凯蒂的肾脏切开取石手术分两期进行，手术当天因患者失血过多而无法完成，只得用纱布充填切口而停止手术。第二天他重新显露创口，取出了几块结石。然而，术后切口不愈合，并出现尿屡。三月后，患者的妻子为其伤口换药时，又取出一颗枣核大的结石但伤口仍长期不不愈合，一段时间后，在不愈合的伤口内会发现结石。10年后复查发现，患者的伤口周围长满了结石，尿路感染明显，虽然如此，首例肾脏切开取石术的患者，生存超过了十年。

公元1710年著名的医生博尔希维(Herman Boerhave)（公元1668-1738)强调结石的预防以及诱导疗法，他认为这是“纯信念的做法”。 博尔希维发表了一本手册，名为《预防性建议》，书中建议结石患者增加液体摄入量，洗热水澡扩张血管，锻炼以诱导结石排出。相对于耻骨上切开而言，经会阴切开取石被称做“低位”手术，而耻骨上切开取石被称为“高位”手术。对外科医生来说，耻骨上切开取石操作简单。但是，只有在麻醉术出现以后，耻骨上切开取石才成为广泛应用的膀胱取石的手术方式。1475年，Colot倡导耻骨上膀胱结石的方法。1552年，Marian, 描述了一种切开膀胱的方法，用一个带凹槽的探头插入尿道，然后，外科医生沿着探头切开膀胱，取出结石。

17世纪末，著名的法国医生Rousset对耻骨上切开膀胱切开取石术进行了研究，并通过动物实验，证实了耻骨上切开膀胱的途径损伤小，比经会阴途径更加理想，但他并没有在人体上施行该手术。这一时期的一则轶闻是法国作曲家马兰.马雷（1656-1728)在低音大提琴的曲谱中对他的膀胱结石取石进行了描述。

此外，还值得一提的是，膀胱结石患者甚至还自己给自己实施切开取石术，当时著名的荷兰解剖学家Tulp（1593一1674年)曾经报道了其中的一个典型例子:一位名字叫Door的黑人青年铁匠因患膀胱结石而疼痛难忍，1651年的一天，他利用妻子外出去渔品市场的机会，自行通过会阴部切开膀胱，并用两个手指扩大切口，徒手取出一颗重量达113g重的膀胱结石。他所用厨刀和所取出的结石现仍在莱顿大学病理展览馆中陈列。

在麻醉被发现前三个世纪，大多关于减轻术后痛苦的研究基于18世纪英国杰出的外科学家约翰·亨特（）的创见。约翰·亨特是英国的外科学家、解剖学家。近代实验室外科学和解剖学的奠基人之一。他不仅保留了肾、输尿管和膀胱的标本，也保存了大量的那个时代的膀胱结石标本。约翰·亨特，一直被认为是最有影响力的外科医生之一，因为他的工作和研究都极具价值，尤其是利用实验动物来了解外科疾病的病理生理基础。很多年来，他留在英国皇家外科学会的收藏都是世界比较解剖学和病理学的一个重要收藏。但是第二次世界大战中德国人的空袭破坏了大部分Hunter的收藏，万幸的是大量膀胱结石标本保留了下来。他送给学生Jenner（牛痘疫苗发明者）的名言至今被人铭记：不要冥想，要多去尝试。

1700年Jacques为许多外科医生进行了会阴部旁切开（即不在中线）取膀胱结石的示范手术。他在略多于一分钟的时间内完成了手术。1728年，英国Chesselden的纪录是53秒钟内完成取出结石，他的一组213名手术病人中仅20人死亡。当时对手术强调速度，以减少出血和手术者的痛苦，因为时人对“取石者”并不很信任，只在痛苦难以忍受，万般无奈的情况下才求助于他们。1720年左右Chesselden和Douglas在英国提出了高位手术，亦即高位切开膀胱取石，首次在人体上利用耻骨上途径切开膀胱。与经会阴切开膀胱的方法比较，经耻骨上切开膀胱的手术途径操作简单，损伤小，当时患者术后死亡率小于10%，因此显示出无比的优越性。然而，由于当时存在着引流困难、疼痛和腹腔感染等问题无法克服，因此，经会阴的途径仍然被使用到19世纪中叶。Morand在法国采用了类似的手术方法，但亦未能推广。

公元1753年，Come年在巴黎开办了一个结石医院。他一生中治疗了大量结石病人，获得较好的效果。他发明了一种直导管，在端部有一孔，从孔内穿出导管内的尖头芯子，从会阴部的切口中将此直导管经尿道球部插人膀胱，然后在耻骨上做切口。当尖头芯子穿出导管，即可刺破膀胱前壁。手术者扩大刺破口即可进人膀胱，完成耻骨上膀胱的切口。Come可以被看做是最后一名游方取石者。事实上他自己已经从游方转为常驻医院了。18世纪中后期起膀胱取石术由普通外科医师进行手术，延续至19世纪中后期。当时普通外科所能进行的手术并不多，所以膀胱结石手术成为他们的主要业务。

公元1734年，名为拉菲（Lafite）的医生切开一名患有腰部包块伴有高热不退的患者肿物时，引流出大量的脓性液体，但脓性液体引流出后，患者体温仍不退，大约20天后，又有大量脓液聚积，拉菲（Lafite）医生再次将患者的脓性液体引流完后，探查了切口，在肾区发现了一枚结石，他扩大了原切口并切开肾，从肾内取出两枚结石，此后患者病愈。

4年以后，拉菲医生又遇一例特殊病人，该病人在11年之前曾因腰部脓肿行脓肿切开并引流，但切开引流术后，伴有持续性尿瘘的存在。拉菲医生检查该病人后，认为这位患者伴有肾结石，拉菲医生将患者尿瘘的窦道切开，并从患者肾内取出了结石。据此，拉菲医生得出结论：在第一次手术干预时就应该尽可能取出结石，避免让患者接受更多的手术治疗。

18世纪中叶，人类历史上首次膀胱碎石术由Heurteloup在英国成功地完成。当时，他用敲击法将膀胱结石夹碎后分别经尿道取出，不需要行会阴或者耻骨上切开。此后，还有各种各样的碎石器被设计出来，所采用的材料也不尽相同。然而，膀胱内挤压碎石的主要问题是随之而来的结石碎片的排出，用注射器冲洗通常总是残留一些碎渣，其他冲洗方法也不见得能够把结石取尽。

在医学发展的5000多年历史长河中，前4000多年始终处于缓慢的探索、徘徊阶段，称为"萌芽期"；西欧文艺复兴之后，以威廉·哈维的血液循环学说为标志，医学进步开始加快，称为"发展期"。19世纪之前，外科依然很落后。疼痛、感染、出血等主要基本问题未得解决，这限制了尿结石手术的数量和范围。19世纪中叶，科学技术的发展突飞猛进，各种新技术、新发明层出不穷，并被迅速应用于工业生产，大大促进了经济的发展。这就是第二次工业革命。二次工业革命促进了医学的科技发展。集中反映在解剖学的发展和麻醉法、防腐法和无菌法的应用，对外科学的发展，起到了决定性的作用。在止血的问题上，德国J.E.A.Esmarch (1823~1908年）倡用止血带，英国T.S.Wells(1818~1897年）在1892年介绍了止血钳，使手术出血向题得以更好的解决。在止痛问题上，英国Humphry Davy，(1778～1829年）在1800年描述了吸入氧化亚氮后的麻醉状态。1846年法国的巴斯德Louis Pasteur从研究酒精发酵的观察中，推演出细菌致病论。19世纪末，巴斯德创立了"微生物致病学说"，以该学说为指导，扭转了传染病肆虐世界各地的悲惨局面，医学发展呈现突飞猛进的局面，进入了“腾飞期”。泌尿外科的尿石症治疗也进入了“腾飞期”。

阿斯特利·库柏（Astley Cooper 1768-1841AD）英国外科名医。曾任乔治四世、威廉四世以及维多利亚女王御医。他认为一位成功的外科医师必俱备四大要件：①鹰眼：敏锐的观察力。②.狮心：王者般的勇气立刻做出对病患最有利的决定。③巧手：像女人般细腻灵巧的执刀技术。④智慧：学者般的智慧去分辨及判断。

公元1887年，被西方尊为“近代泌尿科之父”的著名法国外科医生费利克斯·居戎（Felix Guyon，图1-6-2）提出，虽然肾切除对于患有结石性肾盂积脓的患者来说是很有效的治疗，但因为结石病往往是双侧的，所以肾切除比肾盂切开取石更危险。费利克斯·居戎主要研究了泌尿病理学，使用手术解决膀胱和肾脏的感染，研究前列腺的病理生理，同时进行了膀胱镜的研制，被公认为近代泌尿外科的创始人。

1824年，法国医生Civiale发明了一种三叉钳 他能凭触觉抓住膀胱结石，通过专门的螺丝在体外加压。最后夹碎结石。1879年膀胱镜的问世是机械发展史上的里程碑．从此改变了医生盲目操作的状况，极大地提高了碎石的成功率和安全性。此后人们设计了多种机械碎石器和碎石镜，有的至今仍在使用。1878年，波士顿的Bigelow经过详细研究尿道的直径以后，制造出至今仍有应用价值的碎石钳。用此碎石钳夹碎结石后，通过一根口径很粗的导尿管将结石碎片取出。

机械碎石术(mechanicallithntripsy，ML)MI 历史悠久，可以上溯至古埃及时期。据记载当时的方法是用胶或沥青将一块钻石或坚硬的石头固定在一中空芦苇杆的一端。然后将此杆插入患者的膀胱，让患者四处走动，靠钻石或石头的作用逐步将结石轧碎。但是这种方法只能治疗松软的“鸟粪石”(磷酸镁铵结石)，对于草酸钙结石之类的较硬结石则无能为力。1782年，印度医生Martin设计了一种能插入尿道的金属锉子。他用这种锉子成功地治愈了自己的膀胱结石。

公元1871年，simon做了首例结石患者的肾切除术，术后切口愈合欠佳，术后第21天，患者死于败血症。第二例肾结石肾切除术于1880年由Czeny完成，切除的肾脏外观正常，内有重10.8g的结石。美国第一例有记载的肾切开取石术发生在1872年的美国波士顿市立医院，由一位名叫威廉·英格尔斯（Willian Ingalls）的医生从一个长期经皮肾造瘘的31岁女性患者的右肾内取出一枚巨大结石，他是通过切开患者的窦道并用镊子取出了结石。

公元1880年在英国，人类首次通过肾切开术从健康人肾脏中取出结石，实施此手术的医生是亨利·莫里斯（HenryMorris），采用第12肋缘下斜切口，通过肾实质切开，他从一个年轻女性的肾内取出了重约31克的桑椹样结石。他是进行肾实质切开取石术的首位外科医师。随着肾切开取石术技术的发展，外科医师尝试了多种肾实质切开的方法，以减少出血的发生率。

公元1898年，亨利·莫里斯报告了经肾实质切开取石术者共34例，其中仅1例死亡。 在刚开展肾切开取石术的阶段，外科医生们曾经设计了多种肾脏手术切口，以便减少肾实质出血。公元1887年，德国策尔尼（VincenzCzerny）医师第一次通过拉近肾缝合切口的两缘以控制出血和防止尿瘘的形成。此外，策尔尼医师在1887年进行了人类第一次开放肾部分切除术治疗肾细胞癌。 公元1879年海内克（ Heineke）医师首次描述了通过肾盂切开术来取出结石的方法。尽管此方法在扩大切口以取出较大结石时，可能会损伤肾盂后肾动脉，但是该术式很快受到赞同并被很多外科医生采用。第二例肾盂切开取石术于1881年由butlin完成。在手术的过程中，Butlin通过肾盂用手指触摸并取出结石。公元1889年，德国外科医生赫尔曼(Hermann Kummell)是第一个实施部分肾切除治疗结石性肾盂积脓的外科医生。尽管一些小样本病例研究认为肾盂切开取石后有很高的结石复发率，但当时的研究也显示，并没有发现部分肾切除比肾盂切开取石的结石复发率更低。1882年和1902年，约瑟夫·海尔特尔（Josef Hyrtl）和麦克斯·布罗迪尔(maxbrodel，现代医学插图之父)分别描述肾脏的一个相对无血管平面，此平面在肾凸面边缘中线后方0.5cm附近，通过这一区域可以进人肾集合系统，减少出血的发生率。在欧洲，以海尔特尔Hyrtl的名字来命名这一平面。但是在英国和美国，它被称为Brodel无血管线或者叫Brodel白线。虽然对Brodel无血管平面的发现是一项重要发现，但在肾切开取石时，仍有出血的问题。Brodel白线依然是我们今天肾实质切开取石与经取肾镜取石的标准解剖位置。1883年祖卡坎德尔(Zuckerkandl) 医师首次描述了肾后筋膜，为了纪念祖卡坎德尔,将肾后筋膜命名为祖克坎德尔氏筋膜，另外，祖卡坎德尔描述了一种低位肾盂切开取石术，通过扩大肾孟切口到肾下极来完成取石。在祖卡坎德尔低位肾盂切开取石的基础上，Partner医师推荐一种肾盂V字形切口，V字的两肢朝向肾的上下两极。那个时代的外科医师尝试了多种方法用来控制持续术中出血的风险，包括压迫肾门血管和改进缝合方法。

1879年，Emmerr进行了首例经阴道输尿管切开取石术。次年，出现了经腹、经会阴、经骶部和经阴道途径输尿管切开取石术。膀胱镜被应用以前，许多输尿管取石方法都是盲目进行的。在1898年，亨利·莫里斯Morris认为输尿管手术是那个时代的一个重要进步，但至今已无多少记载。1879年，纽约的Thomas Emmet发表了一篇关于三名女患者结石阻塞远端输尿管的报道。他打开了一名患者的膀胱，用镊子取出了结石。对第二名患者，他利用经阴道壁切开方式取出了结石。这些操作是外科医生对输尿管结石确定诊断的首次记录，也是有效而且成功地输尿管切开取石的首次记载。在以后的多年里，大量的术式得以应用，包括经腹膜、经会阴、经骸骨、经直肠和经阴道等方法。

1885年，Dickjinson报告22例因结石而行肾脏实质切开(nephmtnmy)的病例，发现其中的8例肾脏并没有结石存在;行肾切除的16个肾脏中，7例肾脏没有结石存在。如此高的误诊率，严重地影响了尿路结石诊断和治疗的准确性，甚至一些医师因误切肾脏而获刑。1896年问世的X线将泌尿外科的发展推向了一个新的里程，从此以后，泌尿外科医生有可能在手术前对患者作出正确的诊断。1896年2月，苏格兰医生约翰·麦金泰在格拉斯哥皇家医院设立了世界上第一个放射科。1896年Maclntyre做出了首例依X线进行的肾结石的诊断。第一张尿石症患者的X线片曝光时间为12分钟。随着1896年以后放射学领域的快速进步，肾盂切开取石术成为肾结石手术治疗中的主流方法。1898年，Kolischer成功地完成了输尿管内的操作过程。在手术中，他用一条数英尺长的输尿管导管插入患者的输尿管内进行结石定位，然后注入30ml无菌油润滑。一小时后，患者即自行排出结石。那时，用做输尿管取石的器械包括各种镊子、取石篮和取石器。

从1880到1890年，外科手术前需要的四项基本先决条件终于被制定出来并且被广泛承认。这四项基本先决条件是①完备的人体解剖知识②控制出血的方法以及保持术中止血③通过麻醉来保持无痛④对感染本质的解释以及通过精细技术来营造一个术中的无菌环境。在医学领域，各种新技术、新方法如雨后春笋，蓬勃发展。输血技术解决了失血问题，影像学技术的进一步地进步如逆行肾盂造影术、排泄性尿路造影有利于结石的诊断和手术治疗。肾窦内广泛肾盂切开取石术是当代肾脏开放手术最重要的进展。同时，研究者开始探讨结石的发病因素如感染性结石、尿酸结石，胱氨酸结石，草酸钙结石。20世纪下半纪，B 超技术，CT技术在泌尿外科的应用，更是促进了泌尿外科的发展。1929～1957年间，弗莱明发现青霉素，瓦克斯曼发现链霉素、金霉素、土霉素、四环素，这些抗生素对控制细菌性感染疾病起到关键作用。

20世纪之前，泌尿外科多年来一直是由普外科医师来担当，早期的泌尿外科医师也来自于普外科，最典型的例子就是被称为现代泌尿外科之父的休·扬（Hugh Hampton Young），休·扬才是历史真正意义上的第一泌尿外科医生。他开创了泌尿外科的新纪元。休·扬是经肾盂切开取石术标准化的倡议者。建议耻骨上膀胱切开取石代替经会阴切开取石。1902年，休·扬报告了扩张输尿管下段使输尿管结石排出的治疗方法。

1904年，Fenwick通过吸取的方法治疗输尿管结石。1945年，Dourmashki用各种导管、气囊和取石钳处理1550例输尿管结石患者，成功率达81. 5%。公元1910年，纽约的Gibson设计了一种平行于腹股沟并位于其上方的切口，通过这一切口，不经腹膜就可以探查到远端输尿管，甚至其膀胱入口处。这一安全而且相比较来说容易的术式使得开放性输尿管切开取石术有了相当高的地位。平行于腹股沟的输尿管下段结石切开取石的切口又称Gibson切口。1906年，Voelcke和VonLinchienberg开展了逆行肾盂造影术。1923年，排泄性尿路造影在美国Mayo医院正式开展，并通过口服或者静脉注射碘盐的方法来显露尿路的内部结构。影像学技术的进步推动着泌尿外科事业不断地向前发展。Lower于1913年指出肾盂切开取石比肾实质切开取石更安全、更简单。然而，当时曾有一些报道指出，肾盂切开取石后，结石的复发率较高，从而使肾盂切开取石术一度受到了冷落。以后，更详细的研究证实了肾盂切开取石与肾实质切开取石两者之间术后结石的复发率比较并没有明显的差异。在此基础上，伴随肾盂造影技术，肾盂切开取石迅速被广泛地开展。从此，创伤性较小的肾盂切开取石术被广泛地推广应用。尽管Brodel无血管线的发现巳经是当时肾脏解剖学的重大进展，但是，人们觉得肾实质切开取石时，出血仍然是一个至关重要的问题。为此，各种不同的肾脏手术切口设计仍然在探讨之中。1908年，Zuckerkand进行肾盂肾下极切开取石术。1911年，Cullen和Derge首先提出鹿角形肾结石的问题。他们在手术中用一条小银线提起肾动脉，使其达到既能够广泛地暴露肾实质切口，又能够避免因为取石而造成严重出血的目的。然后，在肾脏的后缘做一“<”形切口取石，该切口类似现在的无萎缩性肾实质切开取石术的切口。1934年，Prather推荐采用肾盂“V”形切口进行肾盂切开取石术。

当代肾脏开放手术最重要的进展是1965年Gil-Vernet提出的肾窦内广泛肾盂切开取石术。吉尔·韦尔Gil-Vernet在1965年首次采用了这一技术。由于此术式损伤性小，适用于绝大部分的肾孟结石患者。随后，此术式与多处放射状肾实质切开取石术结合起来，应用于治疗体积较大或者复杂性的鹿角形肾结石。1968年，Smith和Boyce提出了一种抗萎缩肾切开取石术，这种技术是沿前后血管分布区域中间的无血管平面切开肾实质。由于从无血管区域切开肾，不干扰肾实质的血供，也就不会导致肾萎缩，因此用了抗萎缩一词。这一操作使得在取出结石时出血少，肾盏得以重建。并能关闭肾筋膜保存肾功能。无萎缩性肾实质切开取石术对肾内集合系统的显露效果好，沿着肾脏前面与后面叶间动脉连结的血管平面作肾脏纵行切开，可以取出较大的复杂性鹿角形肾结石。

伦琴发现了X射线为人类带来了福音，特别是对泌尿外科医生发现结石立下了汗马功劳。但仍有其一定缺陷。发明CT的是美国物理学家科马克德思考·科马克。1978年Segal等就用CT来区别结石，肿瘤和血块。当时他们测得纯尿酸结石的CT值是140Hu和160Hu，以草酸为主要成分的结石CT值为240 Hu。当时实验例数较少，未做深入的研究。Federle 把不同成分的结石放在水盆里，也测得了尿酸结石、胱氨酸结石和草酸钙结石的CT值。发现不同成分的结石CT值是有差异的。1983年，Mitcheson等通过研究认为可以用结石的CT值来区分不同成分的结石。在125kv和77kv两种电压下扫描，能够把尿酸结石同其他种成分的结石区分开来，也可以把草酸钙结石和磷酸钙结石同其它结石区分开来。但是要把胱氨酸结石同感染石区分开来较为困难。

腹腔镜技术最先于1976年被Cortessi应用于泌尿外科临床，施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术，1979 年Wickham首先使用腹腔镜技术经腹膜后途径施行输尿管切开取石术获得成功。但由于泌尿系统器官和男性内生殖器官多位于腹膜后和盆腔深部，应用腹腔镜进行泌尿外科手术难度较大，因此，之后的十多年时间里，泌尿外科腹腔镜技术的发展一直停滞不前。直到1990年由Clayman首次经腹腔途径施行了腹腔镜肾切除术之后，这一技术才有了较大的发展。 体内碎石包括机械式、液电式、超声式气压弹道碎石器和激光器等。各种碎石钳主要有两大类钳夹式和冲压式。后者是Mauermayer和Hartung于1976年首先设计应用，可以在碎石的同时将结石碎片冲出，使术野保持清晰，MI 操作简便、安全，能破碎直径<3cm的各种成分的结石。碎石设备的发明，促进了结石治疗的进一步发展，Muivaney于1953年首次将超声用于碎石。1955年基辅大学工程师Yutkin发明了液电碎石EHL，液电碎石EH是最早发明的体内碎石技术。1960年Yutkin改进了液电碎石EHL型为Urat-1，用于粉碎膀胱结石。 EHL于1975年在开放手术中用于治疗肾结石。1985年，Lytton首先借助硬性输尿管镜，用 EHL探杆治疗输尿管结石，未出现近期或远期并发症(Green andLytton, 1985 )。1988年Begun则用更细的探杆进行软性输尿管镜的碎石。激光出现于1960年，1968年Mulvaney首先用红宝石激光破碎结石，因产热太多，导致严重的组织损伤而很快被放弃。后来采用连续波激光碎石，有CO 激光、掺钕：钇铝石榴石激光tNd：YAG)等。CO 激光在空气中能有效碎石，但在水中能量衰减很快．碎石时必须向体内灌注气体．临床上很难应用。 Nd：YAG激光虽然能在水中有效碎石，但所需能量很高，除引起严重的组织热损伤外，还极易损坏光导纤维。1992 年Johson 等报道了钬激光在泌尿外科应用的实验研究,开创了钬激光在泌尿外科应用的先河。1995 年Bagley 首次报道了钬激光以腔内碎石器治疗上尿道结石。1986 年瑞士EMS 公司研制出世界上第一台腔内气压弹道碎石机, 2001 年、2004年分别开发出第三、四代碎石清石系统( EMSⅢ) ,使体内碎石进入了微创碎石清石同步进行的时代。