异丙胺盐(再遇草甘膦，结局大不同)
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异丙胺盐(再遇草甘膦，结局大不同)
继“服下此农药，可否能洗胃？”（点击可见全文）之后，此篇文章再次介绍一位急性草甘膦异丙胺盐中毒患者，有了前车之鉴，该位患者预后怎样？
01
基本信息：患者，男，20岁，因情绪不佳口服农药“草甘膦异丙胺盐”约240g，1小时急呼我院120。
查体：患者神志清，查体合作，测：T：36.4℃， P：98次/分，R：19次/分，BP：123/84mmHg，血氧98%左右，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射可，口咽部粘膜正常，无破溃，双肺呼吸音清晰，腹软，无压痛，无反跳痛。服药后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质及鲜血，余查体未见异常.......
既往史：既往体健。
辅助检查：
血气分析：pH7.26 乳酸1.8mmoL/L ，余未见异常。
pH值偏低，乳酸偏高，有了上次那位患者的经验教训，可不敢放松警惕。
立即行胸腹部CT: 脂肪肝， 余无异常。
排除急腹症，确定胃部无穿孔，签署协议立即洗胃.....
洗胃治疗：
插管顺利，洗胃通畅，无胃出血及其他并发症出现，洗至澄清，洗胃结束转至监护室行进一步治疗......
进入监护室，立即给予持续鼻导管吸氧3升/分，持续心电监护示心率98次/分左右，血氧96%左右，遵医嘱给予保护胃粘膜、纠酸、促排等药物对症输液治疗。再次询问有无腹痛症状并给予腹部细致查体，无异常，同时搭配活性炭、蒙脱石散与甘露醇分次口服，吸附毒物导泻......
完善以上基础治疗，为进一步清除体内毒物，降低血药浓度，经家属同意，立即行血液灌注治疗.......
为强化治疗效果，第二天继续行血液灌注治疗.......
第三天，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无恶心、呕吐，腹痛查体无异常，病情稳定转至普通病房，继续给予促进排泄、保护胃粘膜药物对症输液治疗......
住院6天后，患者一般状况良好，复查各项化验指标，胸腹部CT未见异常，康复出院。
同样是服用大剂量草甘膦异丙胺盐，之前的患者和该位患者结局为何会有天壤之别？总结如下：
01
身体条件与服药时间的差异：
之前患者为老年女性且伴有高血压、糖尿病及脑血管后遗症，导致身体各项脏器机能差。服药后4小时入院，农药大部分已通过胃肠吸收进入血液循环，引发体内酸碱失衡。
该患者为年轻小伙，无任何病史，身体基础条件良好，服药后1小时紧急来院，通过及时洗胃已将大部分农药排出体外，少量吸收的农药还不至于引起体内各脏器功能的“轩然大波”......
02
前车之鉴的经验教训在临床的及时应用：
有了上次的经验教训，通过仔细查体及胸腹部CT的检查，排除急腹症后及时给予彻底洗胃，快速清除胃内大部分的残余农药，避免了农药的进一步吸收。吸收入血的毒物通过连续两次的血液灌流，降低了体内的血药浓度。内外兼修，积极抢救治疗，保证了患者安全。
通过该患者的顺利出院，成功的护理经验总结如下：
1. 迅速清除毒物：
因该农药制剂酸性较强，易引起化学腐蚀性炎症，患者服药量大，排除急腹症后，彻底洗胃是清除毒物的关键。
为减少插管对胃肠道刺激，避免消化道穿孔，插胃管时应尽量动作轻柔，在洗胃过程中密切关注洗胃液有无血性、出入量是否平衡，患者有无腹痛等异常情况，若出现异常，立即停止洗胃。
为进一步减少胃肠吸收可配合导泻、吸附、促排药物对症治疗，洗胃完毕及时清洗皮肤毛发，更换被污染衣物，以减少毒物的吸收。
2. 血液灌流的护理：
据报道，血液灌流治疗能显著降低草甘膦中毒患者血清和尿液中毒物浓度。鉴于前位患者经验，果断及时与患者家属沟通，经家属同意，立即行血液灌注治疗。
在灌流中密切监测患者的生命体征，尤其是血压的变化，因血液灌流最常见的并发症是低血压，确保灌注过程中收缩压大于90mmHg，如出现血压下降，立即通知医师，并减慢血液灌流速度，去枕平卧，加快输液速度以补充血容量，待血压恢复，再逐渐调至血流量至150-180ml/min。
及时发现和处理灌流管路血流量不足的情况，如贴壁现象及折管现象，保证血液灌流顺利进行。
3. 严密观察病情变化，保证呼吸道通畅：
给予心电监测，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，注意是否有呕血、腹痛等胃肠腐蚀现象，为避免误吸、窒息，将床头抬高20°-30°，呕吐时将头偏向一侧。口鼻腔分泌物较多时，及时给予吸痰，注意血氧变化，给予吸氧，必要时给予气管插管。
4. 管道护理：
为预防感染，防止并发症，保证各管道如尿管、深静脉置管处清洁干燥，给予妥善固定，嘱患者在床上勿大幅度活动，避免打折、脱出、出血等现象。深静脉导管按时给予肝素盐水冲封管保留，保证管路通畅。
5. 心理疏导：
患者因家庭纠纷或情感原因服毒，存在负面不良情绪，住院后又产生焦虑、恐惧心理，护理人员尽量多给患者关心、态度温和，进行各项操作时，解释操作的目的、方法及配合事项，鼓励安慰患者，让患者建立战胜疾病的信心并积极配合治疗。
参考文献
[1]于光彩，菅向东，高蓓钧，等.急性草甘膦中毒10例临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志.2017,35（5）：383.
[2]周美，黄鑫，吴伟萍，等.床边血液灌流治疗急性中毒的观察与护理[J].护士进修杂志.2015,30（19）：1818.
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