康复科理疗电极片(通报：潍坊苏某欺诈骗保)

Posted 2023-05-25

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康复科理疗电极片(通报：潍坊苏某欺诈骗保)

省医保局对近期各市查处的16起典型案例进行了通报，分别是：

1.济南天坛医院违规案

经查，该院存在实际治疗项目与医嘱不符、拉病人入院并按住院人数抽取提成、对外出租医院医保科室等问题，涉及金额272043.13元。当地医保部门决定，自2019年7月1日起暂停与该院签订的医疗保险服务协议一年，拒付实际治疗项目与医嘱不符的费用193548.13元，追回已支付医保基金78495元，扣除2019年已发生的履约保证金。

2.李沧区孙圣涛诊所违规案

经查，该诊所存在医疗文书书写不及时、药品、医疗耗材等进销存账实不符、通过伪造医疗文书办理医疗保险业务等违规问题。2019年6月，当地医保部门决定，追回医保基金115余万元，解除与该诊所签订的社区定点和护理保险定点医疗服务协议。对该诊所通过伪造医疗文书办理医疗保险业务的问题线索，移交公安机关进一步调查处理。

3.淄川宁智中医院串换项目报销案

经查，2019年1至6月，该院违规套用收费项目“中医定向透药疗法”，该疗法不使用中医药物，只使用“理疗电极片”且不含任何药物成分，住院病历中也未记载相关中医药物的配方或成药名称，涉及金额93826.2元。当地医保部门决定，自2019年10月1日起暂停与该院签订的医保服务协议3个月，追回医保基金93826.2元，约谈该医院主要负责人，对违规行为限期整改。

4.王某某欺诈骗保案

经查，枣庄市台儿庄区参保居民王某某（已故），2017年安排其子王某某用伪造的省外就医住院发票报销医保金191069.83元。2018年，当地医保部门查实后下达《医保基金退还通知书》，责令王某某限期退还非法获得的医保报销金，但其拒绝签收和退还。2019年初，当地医保部门按照法定程序移交公安机关。

5.东营慈铭综合门诊部违规报销案

经查，2019年，该门诊部存在以食疗处方违规报销医保基金的问题，涉及金额59619.84元。当地医保部门决定，追回医保基金59619.84元，暂停两名涉事医保医师王某、李某某资格3个月。

6.黄海骨科医院违规案

经查，该院存在过度检查、冒名顶替就医违规报销费用、进销存不符等问题，涉及金额664345.38元。当地医保部门决定，追回医保基金664345.38元，对冒名顶替就医违规报销费用给予行政处罚21837.6元；自2019年8月起，暂停医保结算直至整改到位。

7.潍坊市临朐县苏某欺诈骗保案

经查，苏某之子因病于2016年2月在省外医院治疗，住院总费57925.25元。2016年2月至8月期间，苏某伪造住院发票95487.05元和相应住院费用清单，骗取医保基金48889.39元。当地医保部门责令其于2019年7月17日退回所骗取的医保基金，苏某逾期仍未退回医保基金，现此案已移交公安机关处理。

8.嘉祥顺康护理院欺诈骗保案。

经查，该院存在患者住院病历与实际入院病情不相符、无指征检查、挂床住院等问题，涉及金额5286.13元。当地医保部门决定，自2019年8月13日起暂停与该院签订的医保服务协议三个月，追回违规报销资金5286.13元，罚款26430.65元，取消涉事医生冯某医保医师资格。

9.岱岳区大汶口卫生院柏子分院违规案

2019年4月18日，当地医保部门夜间稽查稽核时，发现该院存在挂床住院、医生无执业医师资格等问题。当地医保部门决定，扣回2019年1月1日至2019年4月18日该院医保统筹报销额170152.85元，取消该院收治参保人员住院的资格并给予相应扣分，亮黄牌一次。

10.威海文登华庚医院欺诈骗保案

经查，该院存在虚传费用、重复收费、套餐式收费、诱导住院、虚假住院、伪造病例等问题，涉及金额118999元。2019年6月，当地医保部门决定解除与该院签订的医保服务协议，对其违规费用118999元按协议规定追回；对其欺诈骗取的医保基金1669.6元予以追回并处二倍罚款3339.2元。

11.日照华方中医医院违规案

经查，该院在开展白内障治疗时，普遍采用“大换药”或“特大换药”项目。根据《日照市公立医疗机构医疗服务项目价格》规定，上述两项目使用时要求“敷料面积超过30平方厘米”，与该院白内障治疗实情不符，涉及违规金额174240元。2019年7月，当地医保部门决定，追回医保基金174240元，扣除该院日常考核分数3分。

12.聊城永衡康复医院虚记诊疗费用案

2019年9月，经当地医保部门调查，在该医院治疗的参保患者孙某、于某等9人病例中存在虚记费用问题，涉及金额4432元。当地医保部门决定，追回医保基金4432元，并处罚款8864元。

13.临沂市兰山区临西工业园医院虚记诊疗项目案

2019年3月，经当地医保部门调查，该院存在虚记参保患者住院诊疗项目等问题，涉及金额129600元。当地医保部门决定，拒付该院虚记的诊疗费用129600元，暂停该院医保结算1个月。

14.滨州市博兴县仁爱医院违规案

经查，该院存在财务管理不规范和药品管理不规范、挂床住院、过度检查等问题，涉及金额21058.6元。2019年8月，当地医保部门决定，暂停与该院签订的医保定点医疗服务协议，限期6个月完成整改，扣除挂床住院统筹支付费用7278.6元，扣减质量保证金30000元，拒付费用54917.03元。

15.德州市宁津安民医院违规案

经查，该院两名医生吴某、张某在变更执业地点后，仍违规在该院从事医疗行为，收治患者95人次，违规报销医保基金157468.85元。当地医保部门决定，自2019年8月1日起，解除与该院签订的医保协议，追回该院违规报销费用157468.85元。

16.菏泽高新区二郎庙卫生院违规案

经查，该院存在违规收费、过度检查、擅自新增诊疗项目等问题，涉及违规金额243218.23元。2019年，当地医保部门决定，拒付违规医保费用243218.23元，约谈该院主要负责人，责令该医院进行全面整改。

来源：齐鲁晚报