广播定额(下月起，天津医保个人账户能“家庭共济”)

Posted 2023-05-25

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广播定额(下月起，天津医保个人账户能“家庭共济”)

6月27日，从天津市政府新闻办召开的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法》新闻发布会上获悉，天津医保个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。

也就是说，2022年7月1日起，天津市正式启动医保个人账户家庭共济功能。职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属（配偶、父母、子女），可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，今后还将探索实现用于缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费等功能，实现家庭共济。

天津市医保局副局长高连欢介绍，2021年全年，我市职工医保普通门诊就医5077万人次，医保基金支付金额83亿元。按照分步实施原则，今年1月1日起，改革个人账户计入办法、提高门（急）诊最高支付限额、动态调整门（急）诊起付标准等相关政策已经落地实施。今年1至5月，本市职工医保普通门诊刷卡就医2196万人次，医保基金支付金额45亿元。医保个人账户家庭共济功能将自7月1日起正式实施。

对标国家文件要求

天津重点进行六个方面改革

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第一，改革个人账户计入办法

改革前，天津在职人员个人缴费部分（2%比例）全部划入个人账户，单位缴费部分（10%比例），45周岁以下按照0.8%，45周岁以上按照1.2%比例划入个人账户。

此次改革，按照国家要求，职工医保单位缴费部分全部进入统筹基金管理，也就是用人单位缴费部分中的0.8%和1.2%不再划入个人账户，个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。

需要说明的是，我市退休人员个人账户目前已实行定额划入，符合国家文件定额划拨和划拨标准的要求，不在本次改革范围。改革个人账户计入办法，主要是考虑增强统筹基金的共济功能，提高抗风险能力，筑牢民生“压舱石”。

第二，提高门（急）诊最高支付限额

主要是持续增强职工医保门诊保障功能，重点是将职工医保门（急）诊最高支付限额，由改革前的7500元提高到9000元。其中，起付线至5500元（含）部分，支付比例在一、二、三级医院分别为75%、65%、55%，5500元至9000元（含）的部分，支付比例在各级医院统一为55%。

同时，还完善了药店报销政策，参保人员在定点零售药店购药，按照开具外配处方的定点医疗机构相关报销规定执行。

第三，动态调整门（急）诊起付标准

对职工医保起付标准按照上一年度所公布的职工年均工资的1%确定，并适度向退休人员倾斜。这项政策，实现了职工医保起付标准与经济社会发展水平相挂钩，将进一步发挥起付标准“第一关”作用，引导参保人员合理门诊消费。同时，也有利于减少欺诈骗保行为的发生。

第四，规范个人账户使用范围

为盘活个人账户，减少基金贬值，经市人民政府批准，自2016年10月，我市将职工本人个人账户的70%，注入到参保职工本人医保卡的金融账户，可以取现用于购买商业保险等。此次，按照国家文件要求，我市《实施办法》重点做出两方面改革安排：

一是规范使用渠道。对职工医保个人账户不再实施注资管理，全部实行封闭管理（自今年1月起，不再向金融账户进行注资，已打入金融账户的部分，仍可取现使用）。

二是建立共济机制。个人账户可以用于本人及家属（配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材所发生的由个人负担的费用，也就是个人账户部分，实现本人使用与家属使用的共济。

天津市医保中心相关负责人介绍了医保个人账户家庭共济具体使用方法。

哪些参保人员有医保个人账户

不是所有的参保人都有个人账户，我市居民医保参保人员是不设个人账户的。职工医保参保人员是否有个人账户取决于所在单位所采取的参保缴费模式。目前，我市职工医保有两种参保缴费模式：一是统账结合模式，用人单位按照缴费基数10%、个人按照2%的比例缴费，这也是绝大多数用人单位所采取的模式；二是大病统筹模式，用人单位或个人按照缴费基数的8%缴费，这主要是部分经营困难企业以及个人参保缴费人员所采取的模式。

上述两种模式下，参保人员同等享受门诊（含门特）和住院医疗费医保报销待遇，报销额度、比例等相同。需要注意的是，按照有关规定，只有在统账结合模式下，参保职工和退休人员才会建立医保个人账户，大病统筹模式是不建立个人账户的。据统计，截至5月底，全市634万职工医保参保人员中，有个人账户为486万人，占76.6%；不设个人账户的148万人，占比23.4%。

医保个人账户的划拨标准

改革后，职工医保个人账户根据不同人群，分为不同的划拨标准。其中，在职职工为本人参保缴费基数的2%，即，个人缴纳的基本医疗保险的全部金额，全部划入医保个人账户。

退休人员不满70岁的，每月40元，全年480元；满70岁的，每月50元，全年600元；建国前参加革命工作老工人为每月60元，全年720元。

医保个人账户共济的内涵

按照我市文件规定，改革前，医保个人账户仅限于本人在看病就医中使用，不能在家庭成员间共济使用。自2022年7月1日起，天津市正式启动医保个人账户家庭共济功能。职工基本医疗保险参保人通过绑定自己的亲属（配偶、父母、子女），可将医保个人账户余额用于支付上述家属在定点医疗机构就医诊疗，或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，今后还将探索实现用于缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费等功能，实现家庭共济。

医保个人账户共济功能如何开通

参保人员可就近前往各区医保分中心进行现场办理，也可通过线上自助办理。目前，在线办理主要支持以下几种方式：

一是关注“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号，在“经办渠道”栏目中选择“津医通”；或直接在微信、支付宝中搜索“津医通”小程序办理；

二是下载“金医宝”APP办理；

三是登录天津医保公共服务平台办理。在“天津市医疗保障基金管理中心”微信公众号上也有平台入口（“经办渠道”—“网厅”），方便您登录操作。

7月1日后，大家可适时采取以上方式开通医保个人账户共济功能，无办理时限等规定，无需集中办理。此外，共济功能开通后，还可随时通过上述渠道，对使用人进行调整和变更。

大家如有医保个人账户或其他医保方面问题，可随时拨打天津医保服务热线“12393”进行咨询。我们将竭诚为您服务。

第五，发挥改革系统集成的效能

立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系建设，助力优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，推行健康管理。三是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，发挥医保支付机制杠杆作用，深化“三医”联动，整体提升保障功能。

第六、安排一些特殊措施

此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式等。这次改革的特点，概括起来也包括三个方面：

一是待遇更实惠。通过改革，将职工医保门（急）诊最高支付限额大幅提高了1500元，达到9000元，惠及我市630余万参保人员，有效缓解了部分患有慢性病参保人员门诊医保额度不够用的难题；同时，门诊起付标准向退休群体适度倾斜，进一步减轻了看病就医负担。

二是服务更便民。通过改革，家庭成员实现了（参保人及其配偶、父母、子女）共济使用个人账户。在购药报销方面，我们支持处方流转，参保人员到药店购药，可以按照处方流转医院的报销政策来享受报销，服务体验进一步提升。

三是管理更规范。通过改革，个人账户实现封闭管理，将用途由原来限于参保人看病就医，扩展至购买医疗器械、耗材等个人负担的医药费用，还可共济家庭成员使用，使用范围界定越发清晰，管理上更加规范。

记者 | 张清淼

来源：天津广播