平衡养疗(公共体系与私立体系的平衡：简析新加坡医疗分级诊疗的引导策略)

Posted 2023-05-25

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平衡养疗(公共体系与私立体系的平衡：简析新加坡医疗分级诊疗的引导策略)

一、新加坡医疗卫生系统概述

（一）3P模式——分级诊疗的制度基础

上世纪九十年代初，国民人均医疗费用的快速增长和预期寿命的增加令新加坡政府开始将照护日益增长的老年人口纳入日程。为此，新加坡政府成立了一个专门部长委员会，研究如何在限制成本和补贴的基础上继续保证医疗服务质量。很快，该委员会在1993年发布《可负担的医疗》白皮书，成为新加坡医疗卫生体系搭建过程中的指导方针。

今天的新加坡医疗保健服务由三方提供，即政府创办的国有医疗机构(public)、私有资本投资的营利性医疗机构(private)和社会福利团体资助的公益性医疗机构(people)，简称3P模式。其中公益性医疗机构主要分布在护理院或养老院等保健医疗领域，而政府提供的公共体系和资本提供的私立体系则形成了医疗保健服务双轨制制度，支撑了新加坡的预防、临床以及康复医疗。

具体而言，为建设可控有效的公立医疗体系，新加坡政府通过卫生部控股有限公司(MOH Holding)对全部公立医疗部门进行统合以实现规模经济。该公司曾将公立医疗体系划分为东、西两个集团，又在2012年将其划分为由六大综合医院主导的六个区域性集群。政府给予这些公立医疗部门一定的自主性，使其能够在具体运营与管理中更加灵活。但同时，政府要求各集群自负盈亏的同时不得以盈利为目的，超过一定标准的盈利要上交给政府，保证各集群运用有限的政府投入承担国民保健的任务。

公共体系和私立体系各自的覆盖范围十分有趣：大多分布于居住区的两千余位私人全科医生以及私人连锁诊所提供了大约80%的初级医疗服务，负责治疗轻微疾病、常见病、疫苗注射甚至提供美容服务。相对的，在二级和三级医疗服务中，私立医院只覆盖20%的人口，主要的患者则由十五家公立医院和一些国家专科中心接收。

为加强公立体系和私立体系的整体性和协调性，新加坡一方面实现了政府医疗津贴的全覆盖，另一方面实施了区域组团化发展。前者使得患者无论是在公立医院还是在私立医院都可以享受一定额度的政府津贴，令各公立医院处在可控烈度下的市场竞争中；后者则建设形成了集结基层医疗（普通/专科诊所和门诊中心）、急症医疗（综合及专科医院）、亚急症医疗（社区医院）、长期护理（养疗院、退休村）、安宁护理（临终关怀所）等形成6大区域健康城。每个健康城的一体化连续护理的各医养组织机构独立运营并互相合作，共同预防、诊断、治疗疾病，共同织就网状、有力的医养服务体系。

（二）3M体系——双向转诊的激励机制

3P模式组成的医疗卫生系统天然体现着层级的划分，而3M模式搭建的政府医疗基金则支撑了层级间的流动关系。3M是对新加坡关注医疗的中央公积金项目的统称，即医疗储蓄计划(Medisave)、大病慢病和长期照护保险计划(MediShield)以及为穷人支付医疗费用的独立基金(Medifund)。3M模式令政府能够提供足够的基本医疗服务，并给予相应比例的经济津贴，这样全民都可以享受基本医疗服务。同时，这个体系同时允许患者自己花钱获得超出基本医疗的医疗服务，例如使用公立医院的康乐设施、选择更贵的药品、在私立医院就诊等等。譬如，在公立医院，病房根据舒适度被分为五个等级，等级越高条件越好，但享受政府补贴的比例越低。其中等级最高的A级病房不予补贴，而最低级的C级病房则根据患者收入被给予65%-80%的补贴。

除设施和治疗方式的选择以外，“用钱调节患者”的最大共享就是促使了分级诊疗的施行。通常而言，新加坡居民就诊时要求先到诊所，当诊所认为患者需要转诊时再出具转诊证明，患者凭借证明到公立医院就诊。持有这一凭借的转诊的患者医保报销额度将提高10%-20%，如果患者没有该凭证，则需要在一般收费标准的基础上相应加价，形成两者之间的费用差距。患者必要的住院结束后，如仍有后续治疗需求，通常会由公立医院转回其家庭医生或所对应的诊所，使其跟进患者病情，继续进行护理或康复。同样的，患者可以自由的选择继续在公立医院接受后续治疗，但会产生更大比例的差异化费用。

由于3M模式几乎覆盖了绝大多数医疗服务，且出台了家庭成员共享Medisave和MediShield等弹性政策，使得新加坡民众对商业医疗保险的依赖性很低，政府能够通过3M具体津贴标准的调整控制分级诊疗的流量。同时，在“人民必须对自己的健康负责”的政府理念下，一般性疾病的补贴额度有最高上限，另外新加坡国民需要差异化的定期向3M模式缴付保费，因此避免医疗财政遭受过大的支付压力。从数据来看，系统性保障下的医疗分级使新加坡以相对较低的医疗投入取得了显著的成绩：其医疗卫生支出占GDP比重自1995年以来就保持在3%-4%，为美国医疗卫生支出占比的20%左右。

二、私立体系和公立体系的相互协调

私立体系提供了大部分初级医疗服务并负责向高级医疗部门输送患者。因此，如何确保避免其对公立体系造成冲击、保障初级医疗的完成度就成为了医疗分级实践中的两大难题。新加坡的解决措施是通过各种方式增强两个体系的交互协作。

COVID-19疫情期间为新加坡防疫工作做出巨大贡献的PHPC系统(Public Health Preparedness Clinics)，可以很好的说明增强交互协作如何发挥作用。PHPC系统建立的初衷是应对包括流感、炭疽等传染病爆发，甚至严重雾霾等突发性公共卫生事件。在这一类特殊情况下，初级医疗将在掌握和控制整体公共卫生事件规模、避免医疗资源挤兑的过程中扮演重要角色。PHPC系统是使私人社区全科诊所能够在特殊时期直接在卫生部指导下，共享医疗信息并依照统一标准对患者进行诊断、治疗、报告、转诊、隔离，最大限度减少漏诊、追踪传染病病例的协调机制。这一体统并非强制所有私人诊所参加，但多数私人诊所均已自愿加入这一体系。这是由于新加坡政府承诺在应对紧急公共卫生事件时期，确保为体系内私人诊所免费提供六周的预防性药物、优先为其供应其他药品和疫苗；在常规时期，确保为体系内诊所的全科医生提供进修机会，并在其学习临床新技术、购置新设备等方面给予补贴。可以说，加入PHPC系统尽管意味着受到更多政府管控，但能够使诊所获得更强的市场竞争力，因此其迅速取得私立体系的青睐。为应对COVID-19，新加坡卫生部甚至颁布政策，每当患者被诊断出急性呼吸道症状时，无论是否是新型冠状病毒引起，PHPC诊所都可以获得一笔现金补贴。这使得新加坡得以在COVID-19疫情期间始终保持相对正常的社会秩序，分级诊疗运行仍然稳定，高级医疗服务机构的医疗资源也始终相对充足。

增强两大体系交互协作的方式还包括但不限于卫生部逐步出台包含设立社区保健中心、家庭医学诊所等模块的社区健康援助计划、以基金会的形式与私人医疗机构合作建立针对特定疾病建立预防筛查和治疗网络，以及部分公立医院向私立医疗机构长期租用床位。

量黑机构和无证医生参与到医美市场以牟取暴利，容易造成行业的虚假营销、夸大宣传以及低价竞争等恶性现象。

三、小结

新加坡的医疗卫生体系实现了长期有序的分级诊疗，更加有效的配置了有限的医疗资源，覆盖了国民绝大部分医疗需求。其医疗分级制度的成功在于新加坡政府做到了充分调动社会医疗资源，令私立体系分担了政府建立健全基层医疗体系的财政负担。同时，新加坡卫生部通过多层次手段促使私立体系与公共体系的关系更加紧密，使得政府能够对私立体系做到及时监督与有效调控，避免私立体系的不稳定性产生的隐患。近年来，持续的社会老龄化和外国人的“旅游医疗”正在对分级诊疗实践提出新的挑战，仍需要新加坡政府通过持续积极的规划和及时的成本政策来赋予其医疗卫生服务体系更大的弹性来面对资金问题和人口变迁。

参考文献

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10. S.P. Ramirez, etc. A Comprehensive Public Health Approach to Address the Burden of Renal Disease in Singapore [J], Journal of the American Society of Nephrology Jasn, August 2003.

本文作者：陈炜昊

原文摘自《全球健康医疗动态汇编》，转载请注明出处

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