美國的醫療不公，原因在哪裡

Posted 2023-01-02 黑人

篇首语：人不在大小，马不在高低。人往高处走，水往低处流。本文由小常识网(cha138.com)小编为大家整理，主要介绍了美國的醫療不公，原因在哪裡相关的知识，希望对你有一定的参考价值。

美國的醫療不公，原因在哪裡

美國的醫保體系創立於20世紀大蕭條年代，醫療不公是美國現代化進程中出現的主要社會問題之一，它長期困擾著美國民眾。醫療不公主要指醫療資源（醫療保險計劃、醫療服務、醫療經費等）分配不公。與西方大多數發達國家相比，美國的醫療領域缺乏計劃性、法定性和社會性政策，卻以高度市場化運作為特色，國家公共醫保體系薄弱，導致醫療資源分配不公，弱勢群體受保率低下。雖然二戰以來，美國多屆政府重視醫改，但均不能特別有效地解決醫保領域中市場化和公共性之間的結合與互補，許多改革措施以失敗告終。
高度市場化醫療體系下的社會不公
美國是西方自由市場經濟模式國家的典型代表，雖然這並不排斥或反對政府對經濟生活的干預，但在醫療領域，美國政府的干預歷來比較薄弱。1965年以前，私營商業性和市場化是美國醫保體系的主要模式，公共醫保政策與制度嚴重缺失。
在市場化模式下，醫療保險的需求理論認為市場化是醫療資源配置的最佳方式，可以在市場公平的基礎上評價效率。但事實上，經濟領域的公平與社會領域的公平內涵不盡相同。經濟領域的公平是指市場經濟等價交換原則所體現的平等，而社會領域的公平主要體現在保障弱勢群體的基本生存需求方面。醫療公平屬於社會領域範疇，所以不能把經濟領域公平競爭、優勝劣汰的公平原則簡單運用於醫療領域。正如美國學者詹尼弗（Jennifer Prah Ruger）指出的那樣，醫療領域偏重市場化決策，會與健康公平原則相悖。
美國高度市場化的醫療體系，表面上可以實現醫療資源的公平配置、自由選擇、按需分配，實際上卻導致了社會某些層面的醫療不公。因為保險公司為了規避風險通常採取逆向選擇，他們擇優選擇收入高、健康、年輕、潛在風險低的客戶群體並為其提供相應的保險計劃；對收入低、健康狀況差、年老等弱勢群體，保險公司不是提高保費來抵禦風險，就是拒絕其投保來迴避風險。這種逆向選擇一方面使低風險人群因其預期健康狀況良好，但投保費用支出高而選擇少保、退保、棄保；另一方面使弱勢人群因其健康現狀差和預期健康風險發生率高而需要投保，卻被排除在保險市場之外——缺保、無保，這種情況是造成美國全民醫保覆蓋率始終處於發達國家最低水平的根本原因，其他發達國家幾乎達到100%的覆蓋率，而美國到奧巴馬改革之前覆蓋率一直維持在85%左右。
美國的醫療資源分配不公，是醫療保險市場化功能失靈的一種表現。醫療保險屬於一種特殊商品，但卻是社會保障的重要組成部分，需要政府干預彌補市場失靈的漏洞來體現。二戰以後，因貧富兩極分化和老齡化的逐步加深，醫療領域的社會不公問題更加突出。1965年，美國政府終於頒布了「醫療照顧」和「醫療補助」計劃，規定凡年滿65歲及以上的老人可以享受「醫療照顧」計劃，凡收入在貧困線以下可以享受「醫療補助」計劃。雖然政府制定了公共醫保計劃，使弱勢群體直接受益，但享受公共計劃是有條件的，也是有限的。例如，加入「醫療照顧」計劃的條件苛刻，有些醫藥和醫療服務費用還須自己承擔。隨著醫療費用上漲，公共醫療的成本大幅上升，財政壓力瀕於失控。1970年代以後，美國醫改的關鍵問題轉變為成本控制，而不是擴大公共醫療支出，因此美國的無保和脫保率依然維持在15%左右。
種族歧視歷史痕迹中的醫療不公美國的種族歧視問題是美國民主進程中最大的挑戰，種族歧視在公共福利政策中的政治色彩很重，影響了美國公共醫療制度的建立與發展。可以說，種族歧視是醫療不公的根源。
美國的種族歧視由來已久。在醫療領域，特別在醫療服務中，種族歧視和種族隔離最為嚴重，因為醫療服務必須有肌膚和身體的直接接觸，這是種族歧視中最禁忌的。為了隔離，社會通過提供給所謂劣等民族低劣的醫療服務、醫療條件、醫療設備而不斷強化醫療不公的社會現象。1960年代以前，美國的醫院有白人醫院、黑人醫院、綜合醫院之分，黑人只能到黑人醫院和綜合醫院看病。許多南方州，綜合醫院為數很少，如阿肯色、喬治亞、南卡羅來納、得克薩斯四個州，直到1957年還沒有綜合醫院。另外，黑人醫院無論是條件、設備還是醫務人員都比白人醫院的差，即使在綜合醫院裡，為白人和黑人治療的設備和區域也是分開的。醫療資源的分配不公使許多黑人患病得不到及時治療，最典型的是亞拉巴馬州塔斯基吉（Tuskegee）市的梅毒醫療事件。20世紀30—70年代，塔斯基吉有將近400名男性黑人患有第三期梅毒，但因為他們是有色人種，沒有得到治療。
醫學教育機構和醫學組織同樣從創立之初就實施了種族隔離。美國的醫學教育機構很少接納黑人學生，到1950年代，只有兩所醫學院——霍華德醫學院和瑪雅醫學院對黑人學生開放，批准黑人學生實習的醫院只有10所，有黑人工作人員的醫院也很少。在廢除種族歧視和隔離之後，南部的醫學院在法律上成為開放性綜合學校，但在實踐中隔離依然十分嚴重。歷史上，所有南部各州的黑人醫師都被排除在州縣的職業團體之外，甚至被排除在美國醫學協會之外。
種族隔離成為美國建立和改革公共醫保制度的最大障礙。二戰接近尾聲時，羅斯福表示支持醫療保險改革；隨後杜魯門更加關注醫療改革，提出實行國家強制性全民公共醫保計劃，但是杜魯門計劃也難以逾越種族政治藩籬。1960年代中期，美國的種族政治形勢發生了重大變化，1964年國會通過了《民權法》，取締了公共領域的種族歧視。但種族政治依然影響著政府醫療政策的制定，1965年頒布的「醫療照顧」和「醫療補助」計劃是有限的公共醫保計劃，本身就是政府與各種利益集團爭論、妥協的產物。即使到1990年代柯林頓醫改時，還不得不顧忌種族政治的影響，小心地迴避引發公共醫療中種族問題的討論，所以柯林頓的醫改計劃主要包括了中產階級的醫療保障問題，而不是擴大底層有色人種的健康保障。
傳統核心價值觀與醫療公平原則的衝突美國人傳統的核心價值觀在醫療資源分配尤其是醫療經費的分配中是矛盾衝突的，這種衝突使政府的公共醫療制度改革和完善的歷程特別艱辛。個人主義和自由主義是美國人傳統核心價值觀的基礎，但是對沒有醫療保險群體的道德關注也是美國民眾的核心價值觀，自由主義者將自由的原則看做是絕對的，在公平分配原則中，個人與公平存在衝突，以至於道德層面的核心價值不足以產生強大的力量去支持全民醫療保險政策的出台。
在美國人的主流哲學中，個人自由和自主權是主要的社會價值，而政府的作用是保護個人權利，尤其是財產權利。但在擴大全民醫保覆蓋方面，若要加大公共政策的力度，必然會損害或侵犯偏好自由選擇私營醫保的中等收入及富有階層的權利，因為政府主要是通過擴大稅收、將國民收入二次分配來保障弱勢群體的醫療公平的。自從1965年美國頒布有限的公共醫保計劃以來，圍繞是否實行強制性國家公共全民醫保的辯論從未間斷過。反對者強調自由和平等之間的價值衝突，把強制性國家公共全民醫保制度看成是激進的「社會主義醫療制度」而大加抨擊。支持者認為只有政府以及醫療管理部門擴大其立法和制定政策的職能，才能在市場失靈範圍內調控，為弱勢群體提供必要的和道德的社會醫療保障。柯林頓時期，醫療改革的辯論達到了高潮，政府提出的《醫療保障法案》，既遭到了共和黨的攻擊，又受到了各利益集團的抨擊，公眾意見也是紛繁複雜，辯論的焦點是美國正經歷一個多層面的醫療危機：醫療成本太高，無保或不足保險的比例太高，醫療服務質量參差不齊等。但是各種勢力在辯論過程中最終關注的是自身利益，無法達成共識，改革最終失敗。美國的傳統價值觀決定了它在制定公共政策中，容易產生不同的見解而難以達成統一的協定。
雖然美國歷史上存在一些醫療不公的問題，但隨著世界文明的發展和世界各國醫改的不斷深入，美國努力通過多次醫改的實踐，試圖為全民提供相對公平的醫療保障。當美國人不能在理解醫保公平問題的所有層面上達成共識時，就把醫保公平放在「健康權是人類繁榮的必要條件」這一層面上首先達成共識，以此在多維的具體爭論中達成暫時的和解與共識，並制定出政策和制度性安排，推動醫保公平的具體政策不斷完善。
（作者單位：蘇州大學社會學院。本文為2011年國家社科基金項目「20世紀以來美國公共醫保制度的演進」（11BSH001）階段性成果）