事故链理论和模型

Posted 2023-01-08 事故

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事故链理论很简单，即事故被认为是一系列或一连串事件发生的后果。一系列事件一件接一件地发生，最终导致了事故的发生，在整个由一连串事件发生的过程中，如果有单独的事件被制止，后果（事故）就不会发生。事故链理论还有另外多个名称，如海因里希因果连锁论、事故因果连锁理论、多米诺骨牌理论。事故链理论从提出到现在已经有80多年的历史，经历了海因里希(W．H．Heinrich)、博德（Frank Brind）和亚当斯（Edward Adams）两个发展阶段。

一、海因里希事故链理论

事故链原理

1931年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。五块多米诺骨牌分别是1、遗传及社会环境(M)；2、人的缺点(P)。3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。4、事故(D)。5、伤害(A)。

事故链理论模型

在多米诺骨牌中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。事故链理论认为，如果移去事故链中的任一块骨牌，则链条被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。事故链理论还强调，企业安全生产的中心工作就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。另外，通过改善社会（生产）环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

事故链理论认为：伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），事故链理论模型的示意图如下：

该理论积极的意义在于，如果移去事故链中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，示意图如下：

事故链理论的主要环节

事故链理论中的5个主要环节是：

（1）遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。

（2）人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

（3）人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

（4）事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

（5）伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。

事故链理论的局限性

海因里希曾经调查了75000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。在可预防的工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占89.8％，而以设备的、物质的不安全状态为主要原因的只占10.2％。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全状态的产生也是由于工人的错误所致。因此，这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此，海因里希的理论促进了事故链理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

海因里希还提出了著名的“海因里希安全法则”或“海因法则”，即300∶29∶1法则，意为：当一个企业有300起隐患或违章，非常可能要发生29起轻伤或故障，很有可能发生一起重伤、死亡事故。反之亦然，一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。目前被广泛地应用在生产企业的安全管理上、保险公司的经营上。

二、博德的事故链理论

在海因里希的事故链理论中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。博德（Frank Brind）在海因里希事故链理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故链理论。博德的事故链理论同样为5个因素，分别是：1、管理缺陷。2、个人及工作条件的因素。3、直接原因。4、事故。5、损失，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

事故链理论模型 事故链理论的主要环节

（1）管理缺陷

由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的一个重要环节。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

（2）个人及工作条件的因素

个人及工作条件的因素的因素主要是由于管理缺陷造成的。个人因素包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件因素包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。只有找出并控制这些因素，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

（3）直接原因

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷因素，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

（4）事故

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩戴个人防护用具等来防止接触。

（5）损失

人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员迅速进行正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

与海因里希事故链理论的区别

博德的事故链理论认为：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。而海因里希认为，即使有些事故是因物的不安全状态引起的，但其不安全状态的产生也是人为导致的，同时把遗传和社会环境看作事故的根本原因。

三、亚当斯的事故链理论

亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故链理论类似的因果连锁模型。该理论中，把人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。

亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业负责人和安全管理人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业负责人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为高层决策者的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及方针等重大问题。

如果认真的评价事故和危险可以发现，几乎所有的事故或多或少都是因为管理失误造成的。管理层可能会在下述方面出现失误：没能严格执行工序程序；对工人的训练不足；使从工具不足；作业协调不足；没有正确意识到危险操作程序不规范；安全激励措施失效；危险警告做得不好；设计和选择承包商不严格；供给木足；维护失效；缺乏对整体的把握；对工人进行的指导不足，土气低下；不认真的态度；管理层缺乏足够的经验；计划和布置不周全，工人工作条件恶劣；没有足够强调安全等。

有效的安全管理源于这样的前提；管理层能够影响和改变导致事故发生的一连串事件中的至少一个环节。管理层应当认识到在所有的事故发生之前都有一连串的事件发生，而且管理层实际上对每一个事故链上的某些事件都能够加以控制，通过管理层的努力，所有的事故都是可以避免的。

结尾

事故链理论是事故预防工作中应用最多的理论，其目的并不是追究谁应当对事故负责。虽然这种事故链被标识为“理论”，但更正确的说这是一个有关事故发生的一种方式的抽象。实际上，对事故链的描述包括了所有可预防的事故原因。事故链理论并不局限于确定在这一事故链中任何导致事故发生的特殊联系，但是它对于深入研究事故并且设计出适当的事故预防的方法是很有用的。同时，事故链中事件的重要性及其对事故发生的作用对事故预防工作是很有益的。这些重要的因素并不仅仅取决于这一连串事件中的最后那个受伤的工人的行为。还有很多避免事故的方式，包括对工人进行训练、指导现场主管（项目经理）、项目安全计划、互相协作政策和修改项目设计。事故链理论与“精神分散”理论并不冲突，而且他们还能够相互补充用来解释事故发生的原因。

现代事故链理论的形象化和其在事故致因研究中的先导作用，使其在安全生产工作中有着重要的历史地位。但实际上安全生产事故和事件发生的原因是非常复杂的，政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防有着重要的影响。