高血压并发左心室肥厚怎样进行药物治疗?

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左心室肥厚是高血压心脏病的主要表现,一方面它是心脏对后负荷增高的代偿性反应,另一方面,是并发症发生和预后恶化的危险因素。近年来研究提示,左心室肥厚可引起以下四种病理生理变化:左心室充盈减少;左心室储备功能降低,由此妨碍心肌的氧合作用;常常诱发室性心律失常;持久性左心肥厚,还使左心室收缩功能减弱。

  实验室和临床观察均已证实,应用抗高血压药物,可以减轻高血压并发的左心室肥厚,虽然并非所有的抗高血压药物都具有同等效力,但研究资料显示,转换酶抑制剂是治疗左室肥厚疗效最佳的药物之一,它不但可改善高血压的血液动力学,尚可直接作用于肾素—血管紧张素系统和其导致的心肌肥厚某些环节,逆转心肌肥厚。有人报道,用西拉普利,每天2.5mg

  ,4周后增至每天5mg,治疗23例患者,6个月后心肌重量明显降低,左心室舒张功能改善,收缩功能无显著变化,心血管病的病死率减少25%,另外,卡托普利、依那普利等临床应用,也取得了满意的疗效。其次为钙拮抗剂,如硝苯地平、异搏定、硫氮唑酮等,对心室肌肥厚均有逆转作用。据报道,用硝苯地平每天30~120mg,对27例高血压患者治疗7个月,1个月后患者左心室重量指数明显降低,3个月后与对照组(健康人)相近。治疗头3个月,心室充盈明显改善,之后稳定于正常。还有人对29例高血压左心室肥厚(17例非对称性肥厚,12例向心性肥厚)的患者,和13例肥厚性心肌病患者,单用硝苯地平每日60mg,治疗6个月,发现高血压组左心室肥厚消退,且主要是通过肥厚部分的心肌起作用,心室舒张功能改善,收缩功能无明显变化,肥厚型心肌病组心肌重量等无明显变化。β受体阻滞剂和利尿剂虽能降压,但对治疗左心室肥厚则作用甚微,且有较多的副作用,限制了临床上广泛应用。

  总之,高血压引起的左室肥厚,是高血压患者预后不良的主要危险因素。转换酶抑制剂和钙拮抗剂等新型降压药物,在有效降压的同时,能逆转左心室肥厚,改善高血压患者的预后,使临床高血压的治疗进入了新的时期,同时,为今后抗高血压药物的研制和开发,提出了更高的要求。

  (1)高血压合并心律失常者在临床上比较多见,其发生率高于同年龄组的正常血压者。导致高血压病人出现心律失常的原因是多方面的,常见的有:

  ①长期高血压致左心室肥厚,由于心肌组织的纤维化及灶性坏死,使心肌细胞电稳定性破坏并干扰心肌细胞电活动。

  ②长期抗血压药物的应用,如利尿剂,β受体阻滞剂,钙拮抗剂及酶抑制剂等均可使体内儿茶酚胺水平升高,儿茶酚胺可促进心律失常的发生。另外,利尿剂的应用致细胞内Na+、Ca2+、K+及Mg2+的异常,导致心肌细胞膜电位的稳定性失调。

  ③高血压导致冠心病或左心室肥大时常致冠状动脉供血不足,易发生心肌缺血,使心肌细胞膜电位的稳定性失调。

  ④药物用量不当,如洋地黄药物中毒等。

  (2)对心律失常者通常需要住院或在家中休养,但必须是在医生指导下治疗。因为抗心律失常的药物本身有致心律失常的作用,临床上发生率高达5%~15%,由于其导致心律失常类型呈多样性,其中以室性心律失常为多见,严重者可发生致命性危险。故在抗心律失常治疗中要注意以下情况:①要严格掌握药物治疗的适应症。

  ②去除导致心律失常作用的各种易患因素,如纠正电解质紊乱,改善心肌缺血,纠正心功能不全等。

  ③联合运用抗心律失常药物时,要注意药物电生理相互作用产生的副作用。

  ④一旦发生心律失常,应立即停药,并作相应处理。

  (3)治疗心律失常应根据类型的不同而用药,常用的药物如下:

  ①窦性心动过速:常用心得安,氨酰心安,乙胺碘呋酮,异搏定等。

  ②房性早搏:常用奎尼丁,普鲁卡因酰胺,心律平,乙胺碘呋酮等。

  ③阵发性室上性心动过速:常用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、异搏定等。

  ④心房纤颤:常用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、异搏定、洋地黄等。

  ⑤心房扑动:常用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、乙胺碘呋酮、异搏定、洋地黄等。

  ⑥交界性心动过速:常用心律平、异搏定等。

  ⑦室性早搏:常用利多卡因、慢心律、心律平、心得安、氨酰心安、乙胺碘呋酮等。

  ⑧室颤:常用利多卡因、慢心律、心律平、乙胺碘呋酮等。

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