历代古籍对淋证是如何论述的

Posted 2022-12-15 膀胱

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历代医家对淋证的论述，是我们今天认识和治疗尿路感染的基础。
　　（1）汉代以前
　　淋证之名，首见于《内经》，如《素问·六元正纪大论》有“热至则身热，吐下霍乱，痈疽疮疡……血溢血泄，淋门必之病生矣”“阳明司天，初之气，小便黄赤，甚则淋”的记载，意即阳热郁于内，则小便常为黄赤，严重时可成为小便淋漓不畅。此外，《内经》中尚有淋溲、淋满、淋秘等名称。
　　后汉张仲景在《金匮要略》中设有淋证专篇，《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》谓：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”云小便如粟状者，其意有二：尿道中如有粟粒阻塞，引起涩痛难忍；尿中排出砂石，状如粟粒。张仲景将淋证病机责之“热在下焦”，并提出“淋家不可发汗”。汉代名医华佗已认识到淋证是属于一种全身性的病证，他在《中藏经·论诸淋及小便不利》中说：“诸淋与小便不利者，皆由五脏不通，六腑不和，三焦痞涩，营卫耗失，致起斯矣。”根据临床表现，提出淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，开淋证临床分类之先河。其中，关于热淋、气淋、膏淋、砂淋临床特征的描述，能够突出重点；对砂淋的成因、发病及预后也有一定认识。如“热淋者，小便涩而色赤如血也；气淋者，脐腹满闷，小便不通利而痛也；劳淋者，小便淋沥不绝，如水滴漏而不断绝也；膏淋者，小便中出物如脂膏也”。
　　（2）隋唐时期
　　隋·巢元方在其所著的《诸病源候论·淋病诸候》中明确提出了淋证的病位在肾与膀胱：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”巢元方对淋症病机以肾虚为本，膀胱热为标的分析，具有重大的理论和实践意义，为后世多数医家所宗，成为临床上诊治淋证的主要病机理论。巢氏在归纳淋证的病机共性的同时，对不同淋证的病机特征亦进行了探讨。如“热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成淋也”；“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也”。此外，《诸病源候论》中还有“宿病淋，今得热而发者”的记述，已认识到淋证有复发情况存在。
　　（3）金元时期
　　金·刘河间强调热邪在本病发病中的重要性。他本于《内经》气血贵乎流通的理论，认为，淋证的病机与气血郁结有关。盖因“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣通，则痿痹而神无所用”（《素问玄机原病式·六气为病·热类》）。元·朱丹溪在《丹溪心法·淋》中说：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏、血、砂、石以小便道出焉。于是有欲出不出，淋沥不断之状，甚者窒塞其间，则令人闷绝矣。”这段话简单说明了淋证的主证、类型和发病机理。朱氏还重视心及小肠病变与淋证发生的关系，他说：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛。”他还简单地把血淋和尿血区别开来，“痛者，为血淋；不痛者，为血尿”，并提醒人们：“胞（膀胱）转证脐下急痛，小便不通，凡强忍小便，或尿急疾走，或饱食忍尿，饱食走马，忍尿入房，使水气上逆，气迫于胞，故屈戾而不得舒张也。”此段话很象因忍小便而导致膀胱输尿管逆流发生的机理。
　　（4）明清时期
　　明·王肯堂在《证治准绳·淋》中提出了淋证应随病本不同而异其治的主张，其理由是，“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋”；另一方面“五脏六腑，十二经脉，气皆相通移”，故“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也。”张景岳《景岳全书·淋浊》认为，淋证与“积蕴热毒”有关，并把病程的长短作为辨证的一项重要内容，谓：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。”
　　清·尤在泾所著《金匮翼·诸淋》中提出了诸淋的区别并非绝对，往往与病程有关的观点：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如沙如石也”。在治法上，他认为“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏沙石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可”。说明他已认识到各种淋证可以互相转化，或同时存在。
　　总之，古代医家认识到肾虚和热邪、热毒和湿热在淋证致病中的作用，提出了淋证的发生与心和小肠以及气血病变有关，在治疗上确立了辨证论治和治病求本的原则，从而形成了对淋证从病因到证治比较全面的认识。