狼疮性肾炎如何治疗？

Posted 2022-12-15 激素

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本病的及早治疗可改变预后，应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。凡在临床表现、实验室检查或（及）肾活检有LN活动表现者，均需给予有效的治疗；急进性肾炎型者，应给予强有力治疗；尿沉渣表现为肾炎型，特别是有进展较快的氮质血症者，以及肾病综合征者，亦是给予有效治疗的强烈适应证。

　　（1）一般治疗：急性活动期应卧床休息，避免使用诱发或加重病情的药物，如肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺等。

　　（2）药物治疗：

　　糖皮质激素：是治疗的主要药物，能明显改善患者的临床症状和预后，但具体用药应根据是否有SLE活动及病理类型遵循分级治疗\/个体化原则。

　　泼尼松：成人为0.8~lmg\/（kg·d），共8~12周，病情稳定后进入减量治疗阶段，至维持量（隔日0.4mg\/kg），总疗程1~2年。

　　甲基泼尼松冲击疗法：适于SLE活动及LN病理改变严重的病例，如Ⅳ型LN合并新月体形成，常用方案：甲基泼尼松每次1g静滴，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时于3~7日后重复，共1~3个疗程。还可试用地塞米松150mg\/d行冲击治疗。但要注意感染及水钠潴留等并发症。

　　细胞毒药物：对于弥漫增殖型LN或激素疗效不佳者应加用细胞毒性药物。

　　①环磷酰胺（CTX）：常规方法是口服CTX2~4mg\/（kg·d），但目前认为CTX冲击疗法优于常规方法，即用CTX0.5~1.0\/m2体表面积，加入0.9%生理盐水250ml内静脉滴注，不少于1h，每月冲击1次，共6次，然后每3月冲击1次至活动静止后1年停止冲击，总量<12g。治疗时要注意充分水化，碱化尿液，监测血象变化。

　　不良反应有：可逆性骨髓抑制，感染，恶心、呕吐，脱发，性腺抑制，出血性膀胱炎，致癌，致畸。

　　②硫唑嘌呤：在使用维持剂量糖皮质激素的情况下，必要时加用硫唑嘌呤作维持治疗，用量1~2mg\/（kg·d）。

　　③霉酚酸酯（MMF）为一种新的免疫抑制剂，能选择性地抑制T和B淋巴细胞增生。适于难治性LN的治疗，其疗效产生较慢，多与激素联用，起始量为1.5~2.0g\/d，达到临床缓解后减至1.0g\/d，持续半年后，减至0.75g\/d，维持量不低于0.5g\/d，总疗程1.5~2年。副作用为胃肠道反应，感染，骨髓抑制，价格贵。

　　④雷公藤多甙：60mg\/d，分次口服，它与激素合用对LN有一定的疗效，对轻症或激素，免疫抑制剂撤减后维持治疗更适宜，主要不良反应为骨髓抑制、肝毒性、月经异常及胃肠道症状。

　　⑤环孢霉素A：用法为开始5mg\/（kg·d），服用3个月后，每月减lmg\/kg，减至2.5mg\/kg作维持治疗。但此药肝、肾毒性较大，价格较贵。

　　⑥FK506：可抑制T细胞活性及炎症细胞因子反应，有学者建议用于Ⅴ型LN的治疗。初始量0.1~0.15mg\/（kg·d），分2次口服，血药谷浓度为5~15ng\/ml。应根据血药浓度及Scr调整剂量，病情缓解后可减为0.07mg\/（kg·d），持续半年。

　　（3）其他治疗

　　①血浆置换其疗效仍有争议，可用于弥漫增殖型LN的活动期，肾功能急剧恶化，体内CIC显著增高者，且应与糖皮激素和CTX合用。

　　②透析：适用于合并急、慢性肾衰竭的患者。透析过程中应注意其并发症，早期主要是感染，晚期则与心脏情况有关。

　　③肾移植：适用于无活动病变、肾功能损害不可逆者。必须在病情无活动时进行，移植肾5年存活率60.4%，有些患者移植后病变又再活动，但用药控制后极少有移植肾受累现象。

　　④正在研究中的治疗方法：

　　A.全身淋巴结X线照射，20Gy疗程4~6周。

　　B.体外免疫吸附治疗，一般3~7次。

　　C.免疫球蛋白输注：0.4g\/（kg·d），5d为l疗程，1个月后可重复。

　　D.抗CD4单克隆抗体治疗，按0.3mg\/kg静脉给予。

　　E.来氟米特（leflunomide）能抑制嘧啶的从头合成，并抑制NFkb的活性，目前正开展临床试验验证其对LN治疗的有效性。

　　F.免疫重建疗法：采用大剂量CTX配合造血干细胞移植，消除骨髓中的致病源性免疫细胞。