临床应如何进行辨证?

Posted 2022-11-26 何进

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中医学通过长期的临床实践,其辨证经验非常丰富,经常使用的辨证方法有八种之多,概括起来为两大类:一为外感热病辨证,包括六经、卫气营血和三焦等辨证;一是内伤杂病辨证,包括气血津液辨证、脏腑经络辨证。至于八纲辨证和病因辨证则贯穿于两类之中。

　　临床辨证方法的运用程序,一般规律是患者的主诉,或最痛苦、最紧急的症状或体征,往往就是该病的主症。首先,围绕主症先辨外感或内伤。若为外感,再分寒热,外感寒邪则属伤寒,应按六经程序辨证;外感热邪则属温病,应按卫气营血或三焦程序辨证（三焦辨证主要针对湿热病）。若为内伤,则应先辨虚实,虚证有气血阴阳之不同,应落实到脏腑经络。实证则要看属何邪气,同样也要落实到脏腑经络。

　　由此可以看出,临床辨证实质上就是对病变进行定位和定性。其辨证步骤简介如下:

　　（1）表里、脏腑经络定位,主要应从如下几方面去考虑:

　　①临床表现的部位特点,主要在于脏腑归属部位和经络循行部位。

　　②脏器功能特点。

　　③脏器体征特点。

　　④脏器与季节气候的关系和影响。

　　⑤脏器与病因的关系和影响。

　　⑥脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响。

　　⑦发病时间及临床治疗经过特点。

　　如以肝病定位为例,肝经循少腹,络阴器,布于两胁,故胁肋胀满疼痛,少腹痛,腹股沟外阴部疾患,定位在肝。

　　肝主疏泄、藏血、主筋。故情志抑郁,胁肋胀满痞闷,出血,运动障碍等定位在肝。

　　肝其华在爪,开窍于目,其色青,脉弦。故爪甲干瘪,两眼干涩,视觉障碍,面色发青,脉见弦象,应定位在肝。

　　肝气旺于春（春天肝气偏亢）,春季多风,故凡春季发病,或发病明显与受风有关,多定位于肝。

　　肝主怒,郁怒则伤肝。故凡发病前有明显忿怒或抑郁病史,均可定位于肝。

　　至于体型、年龄、性别及发病治疗经过等情况,均有一定参考价值。

　　（2）阴阳、气血、虚实、风火湿燥寒毒定性:主要应从两方面去考虑,一是从临床证候特点去考虑定性;一是从发病与病程特点、发病季节与诱发因素等方面去考虑定性。

　　如以阴证定性为例:根据证候特点,凡临床表现为功能上衰退或不足,呈退行性、抑制性病变,均可定性为阴证。凡人体正常生理活动所必需的物质缺乏或不足,或某些病理性产物的积聚、潴留,如痰饮、水邪、瘀血等,也应定性为阴证。

　　根据其发病和病程特点,凡发病缓、病程长、症状逐渐加重、年老及体质素虚,均可考虑定性为阴证。

　　又如以湿病定性为例:根据证候特点,凡临床表现为液态病理性产物偏多或潴留,以及症状表现为重浊、沉困等特点者,如浮肿、痰多、泻痢、白带多、黄疸、排泄不畅、无汗、头重肢困等,皆可定性为湿病。

　　从发病季节与诱发因素来考虑,长夏主湿,故凡发病于夏末潮湿较重季节,或其发病明显与受湿如涉水淋雨,工作生活环境潮湿等因素有关者,均可考虑定性为湿病。

　　（3）定位与定性合参:即是把疾病的定位和定性,结合起来进行考虑。如肝病,有肝风,定位在肝,定性为风,可症见卒然眩仆、抽搐惊痫等。

　　肝寒:定位在肝,定性为寒,可症见瘫痪肢厥,胁肋疼痛,喜热恶寒,或睾丸冷痛,阴囊发凉,心烦不寐而多痰,呕恶,喜热饮。

　　肝湿:定位在肝（胆）,定性为湿,如肢体不用,或合并水肿、外阴肿胀、黄疸等。

　　肝（胆）火（热）:定位在肝胆,定性为火为热,例如眩晕惊痫而有高热,或目赤肿痛,或喜怒易惊,不能自制。

　　（4）必先五胜:所谓“必先五胜”,是说在分析各种发病机转时,要在错综复杂的临床表现中,根据其病变发生、发展的变化过程,确定其究竟属于哪一脏腑,或哪一种病理生理改变在其中起主导作用。

　　仍以肝病风病为例:首先从定位上来分析,肝病有两种情况,一是肝（胆）本经自病,即病变原发于肝,如郁怒伤肝（胆）,因郁怒而出现胁肋疼痛失眠,惊痫抽搐等。二是继发于其他脏器病变之后,如脾（胃）病及于肝,即脾虚肝木乘脾,患者先因吐泻病后,继发拘急痉挛,或饱食后夜寐不安。又如肾病及肝（胆）,即先有肾病,肝病继发于肾病之后,例如肾虚肝旺,患者先有腰膝酸软、遗精、耳鸣,以后又继发眩晕头涨痛、急躁易怒、多梦失眠等症。

　　其次再从定性去分析:如风证,有原发性风证,病始即表现为风证,如大怒后卒然眩仆,半身不遂。有继发风证,如热极生风,即先有热证,风证继发于热证基础之上,如先发高热,然后继发惊痫抽搐。

　　应当指出,上述辨证方法和步骤,只是提出了辨证的程序和较为详细的思考推理方法,至于临床如何具体灵活运用,或繁或简,则应视具体情况而定。