中西医结合诊治小儿急性阑尾炎

Posted 2022-11-26 阑尾

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【摘要】 小儿急性阑尾炎，中医称阑尾炎为“肠痈”。小儿急性阑尾炎是临床常见多发的急腹症，应予重视。由于小儿受形态和发育的限制。其表现不典型，临床采集的病史、症状和体征均不全面、不准确，给诊治带来一定的困难。因此，本文从小儿急性阑尾炎发病机制、病理、尤其是不同年龄的小儿临床表现特点和中医征象入手，深刻研究小儿急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断，并根据病理分型，总结出非手术和手术疗法的适应证。提出了非手术疗法如何使用中药方剂、针刺和西医的抗生素的治疗方案，以及防治术后并发症的措施。

【关键词】 中西医结合；诊治；小儿急性阑尾炎

急性阑尾炎，中医称为“肠痈”。我国第一部医学著作《内经》对它的病因、症状有很多记载。两千年来，祖国医学对“肠痈”的治疗积累了丰富而宝贵的经验。汉代学者在《金匮要略》中对肠痈就提出了辨证论治的基本原则，如用大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散治疗阑尾炎等方法仍延用至今。

1 病因机理

1.1 内因（解剖生理特点）（1）小儿阑尾相对长，易摆动和扭曲。（2）小儿阑尾根部有类似括约肌结构，异物易进不易出。（3）小儿阑尾血运差、感染后易坏死。（4）小儿阑尾壁薄、通透性强、易感染、中毒、穿孔。（5）小儿大脑发育不完善，分布于阑尾的内脏神经末梢不丰富，定位不准确、可误诊。（6）小儿大网膜短，很难包裹炎性阑尾，阑尾穿孔后能引起弥漫性腹膜炎。

1.2 外因

1.2.1 细菌感染一般通过血液循环途径，多见于大肠杆菌，偶有厌氧菌。

1.2.2 阑尾腔梗阻阑尾扭曲、粘连、粪石、异物、寄生虫等。

1.2.3 神经反射由于胃肠功能紊乱，使阑尾痉挛，引起血液循环障碍，使细菌易于侵入。

2 病理变化

分三类。

2.1 急性单纯性阑尾炎发炎的阑尾黏膜充血、水肿、伴有炎细胞浸润。

2.2 急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织炎性阑尾炎）阑尾黏膜充血、水肿，表面有大量的脓性渗出物。

2.3 急性坏疽性阑尾炎阑尾黏膜坏死、变黑，有腥臭味。化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎易穿孔，由于小儿大网膜短，炎症不易局限。易引起弥漫性腹膜炎。

3 临床表现

3.1 腹痛腹痛是小儿急性阑尾炎主要症状之一，多起自上腹或脐周，6～8h后转移至右下腹。少数一开始即右下腹痛，腹痛的性质为持续性钝痛。当阑尾腔有梗阻时，可表现为阵发性绞痛。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则全腹有持续性疼痛。

年龄较大儿童，可以诉说腹痛，并指出疼痛的部位及性质。婴幼儿往往呻吟、拒食和哭闹不安，或者只会以手指脐部来表示腹痛。在急性阑尾炎时，很多小儿喜欢右侧卧位，双腿稍屈曲，采取保护性体位，以减轻疼痛。

3.2 胃肠道症状小儿急性阑尾炎时，恶心、呕吐是常见的症状，并且比成人多见。呕吐多在腹痛后数小时内发生，次数不多，约1～2次。当阑尾穿孔，形成腹膜炎或产生麻痹性肠梗阻时，可有频繁的呕吐。

3.3 全身症状发热比成人早，早期体温37.5℃～38℃之间，如果穿孔形成弥漫性腹膜炎时，体温可高达39℃以上，甚至惊厥。婴幼儿体温在炎症初期就高达39℃以上（因小儿体温调节中枢不稳定）。一般脉搏加快与体温升高成正比。晚期中毒症状严重的患儿脉搏可变为快速而微弱，但体温可不升。舌苔早期为白苔，晚期出现黄腻苔或黄燥苔，舌质也因内热转深红色，水电解质紊乱一般不严重，个别呕吐、高热者可有脱水、酸中毒等，年龄越小越严重。

3.4 腹部体征腹部压痛与腹肌紧张，右下腹固定性压痛或伴腹肌紧张是比较可靠的体征。小儿阑尾炎的腹肌紧张多不及成人明显，发病初期一般没有腹肌紧张。阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，腹肌紧张比较显著，但比成人轻。年龄越小，腹肌紧张越不明显。由于小儿多不能合作，须多次反复检查及进行腹部左右、上下侧对比。如果每次检查都有固定的压痛点或限局性腹肌紧张，对诊断的意义最大。婴幼儿阑尾炎常并发穿孔，形成弥漫性腹膜炎，所以一般情况多较重。如盲肠后位的阑尾炎，除右下腹压痛外，右腰部可有压痛，右下肢可在病初就显屈曲状态。

3.5 直肠指诊如阑尾位置较低，肛门指诊可发现直肠前壁右侧有触痛。当阑尾穿孔，盆腔有积液时，直肠指诊能感到直肠内温度增高和触痛显著。

3.6 化验检查末梢血液中白细胞增高，（15～20）×109/L之间，合并腹膜炎时更高，并且有核左移。尿常规：常发生脱水和酸中毒，尿检查可发现含有酮体或乙酰乙酸。

3.7 B超检查可发现肿胀，增大的阑尾或其周围积液、脓肿等。

3.8 X线检查有液平面可考虑肠梗阻；有游离气体可能阑尾穿孔。

4 诊断与鉴别诊断

4.1 诊断根据转移性右下腹痛，恶心，呕吐，体温升高，腹膜刺激征阳性，白细胞增高等，容易诊断。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 肠蛔虫症阵发性腹痛，脐周围无固定压痛点，无肌紧张，偶有包块。白细胞正常等。

4.2.2 右侧大叶肺炎高热、咳嗽、鼻翼扇动、三凹征、肺内有湿罗音，白细胞增高，可达20×109/L。X线检查双肺底有弥漫性局灶状阴影。

4.2.3 坏死性小肠炎起病急，高热，剧烈腹痛和呕吐，多有腹泻，便血呈洗肉水样，有腥臭味。并发中毒性休克，白细胞显著的增高。

4.2.4 原发性腹膜炎突然发生剧烈的腹痛，呕吐，全身中毒症状严重，体温可高达40℃，腹部弥漫性压痛和肌紧张，白细胞显著的增高。

5 中西医结合治疗急性阑尾炎

5.1 非手术疗法适用于急性单纯性阑尾炎及阑尾周围脓肿。

5.1.1 中药疗法使用有活血化淤，清热解毒，抗菌抑菌等作用汤剂。常用方剂为大黄牡丹皮汤加减：大黄，丹皮，桃仁各10g；双花、冬瓜子、败酱草、生薏米各25g。枳壳、桔梗、生甘草各5g（适用于6岁以上量）。药味可根据病情加减，高热时加黄柏、赤芍各15g，脓肿明显加蒲公英、紫花地丁各25g，腹痛明显可加元胡25g，乳香、没药各5g。

5.1.2 针刺疗法有增强阑尾蠕动，促进阑尾腔内容排空和阑尾血循环等功效。主穴为阑尾点（麦氏点）和阑尾穴。结合临床症状，腹痛剧烈者配足三里、天枢；恶心呕吐者配内关、上脘；高热者配曲池。也可同时配耳针治疗，常用穴为阑尾、交感、大肠、神门等穴。

5.1.3 广谱抗生素同时配合中药使用，常用氨苄青霉素、头孢菌素、红霉素、庆大霉素、灭滴灵等。

5.1.4 一般疗法适当休息，控制饮食，注意有无水电解质的紊乱和酸碱失衡。病情好转有以下表现：自觉腹痛缓解，或渐安静入睡；体温渐下降或无改变；脉搏减慢；腹部压痛、肌紧张减轻；白细胞计数下降。

如经非手术治疗12h左右，病情不见好转，腹痛加重，体温上升，脉搏加快，应准备手术。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术原则诊断确立，多以压痛点最明显处为中心，作右下腹斜切口。如诊断怀疑或阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎病例，可经右侧腹直肌切口，行阑尾切除术或并用腹腔引流术。腹腔引流指征（烟卷引流）：阑尾脓肿、阑尾穿孔并发腹膜炎、阑尾切除后残留水肿、炎症较重、包埋不理想、有可能发生粪瘘者、手术分离时出血较多或有出血可能者。

5.2.2 术后处理术后12h开始饮水，第2天进食，第3天进半流食，病情重进食要晚些。也可根据排便、排气、肠鸣音恢复情况考虑进食时间及种类。同时给广谱抗生素控制感染。中药及针灸治疗，能促进肠道机能早日恢复和预防肠粘连的发生，要细心护理，特别是心理护理，避免并发症的发生。

6 术后并发症

6.1 切口感染术后3～4天，患儿感到局部跳痛，并有体温升高，应检查切口，如有感染及时拆线引流。

6.2 残余脓肿盆腔脓肿，肠间脓肿多见，少数可发生膈下脓肿。脓肿多在术后5～10天形成。临床表现体温下降后又增高，白细胞增多。盆腔脓肿有直肠刺激症状。诊断明显需在局麻下穿刺，经直肠作切开引流术。膈下脓肿，常出现在右肝下间隙及右肝上间隙，临床表现肋间隙饱满，水肿，局部有触痛。X线：可见膈肌上升，运动受限，患侧肋膈角闭锁，膈下可见气泡和液平面。非手术疗法无效，可手术排脓。

6.3 粘连性肠梗阻与阑尾残端感染有关，可保守治疗。无效可采取手术疗法。

总之，小儿急性阑尾炎，虽说是常见病，多发病，由于小儿机体免疫功能差，所以表现较重。很值得外科和儿科的医务人员高度重视。应用中西医结合的方法，确切治疗小儿急性阑尾炎，使小儿早日康复。