补阳还五汤治疗缺血性中风的应用体会

Posted 2022-11-26 用量

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补阳还五汤为清代名医王清任所创的治疗气虚血瘀型中风中经络的一首良方，由黄芪、当归、芍药、地龙、川芎、桃仁、红花等药物组成。笔者多年来在辨证论治的基础上用该方加减治疗以气虚血瘀为主要病机的缺血性中风中经络患者，取得满意疗效。现浅述笔者个人应用体会。

1 关于生黄芪的用量

黄芪味甘性微温，具有益气升阳的作用。王清任创制补阳还五汤时是以气虚致瘀立论，因此，原方生黄芪的用量独重为120g。但实际应用时必须注意黄芪除具有益气的作用外还有升阳的作用。因此，在缺血性中风急性期，黄芪初始使用时不宜用量过大，以防黄芪升阳太过，助热生火，变生它证，加重患者病情。尤其是有出血倾向者及血压不稳定易升高者使用黄芪时尤应注意。黄芪用量宜从15～30g开始，一般初始用量不宜超过30g。效果不明显时，在血压正常稳定或血压偏低并排除了有出血倾向的情况下可逐渐增加黄芪的用量。在使用前及使用过程中必须注意观察患者的血压、舌苔等临床表现，若患者的血压出现波动升高，头晕，舌苔变黄说明有阳亢化风、化热征兆，此时生黄芪用量宜小，一般不宜超过20g，随时根据患者血压变化调整黄芪的用量。至恢复期，因血瘀日久，耗气伤血，筋脉失养，此时若患者血压稳定，可适当加重黄芪用量，用量可达 60～120g，以补气活血，使气旺血行。

2 方中活血祛瘀药的用量

王清任认为该方证的血瘀是由于元气亏虚，无力推动血液所致，治疗应重在补气，气旺则瘀消络通。故原方活血祛瘀药用量均较轻（当归尾6g，赤芍5g，地龙3g，川芎3g，红花3g，桃仁3g）。笔者在实际应用时，常根据患者的病情适当加大上述药物的用量，其中当归尾10～15g，赤芍10～15g，地龙10g，川芎9 ～15g，红花10～15g，桃仁9～12g。从临床观察结果显示适当加大方中活血祛瘀药用量可增加该方的活血祛瘀功效，提高该方的临床疗效。但方中川芎用量仍须注意，不宜用量过大。何云贵曾报道川芎用量可达30～50g［1］，但笔者认为在急性期或患者出现血压波动时，川芎用量一般以9～15g为宜，因为川芎辛温香燥，用量过大容易助热耗血动风，引发变证，加重病情。

3 方药的加减配伍

补阳还五汤原是王清任用于治疗元气亏虚，气虚不能推动血液运行所致的瘀血阻滞脉络，经脉肌肉失养的气虚血瘀型的中风中经络。其中半身不遂，口眼歪斜，言语不利，舌暗淡，苔白，脉缓无力为其证治要点。但从临床所见，缺血性中风急性期以单一中风证型出现的较少，常是以一证型表现为主情况下并见其他兼证。在以气虚血瘀型为主的中风中经络也常夹有不同兼证，而且气虚、血瘀的轻重程度也有所不同。因此，临床应用该方时常须根据气虚、血瘀的轻重程度、主证、兼证的不同进行药物的配伍加减。言语不利者，选加石菖蒲10～15g，胆南星10g以祛痰利窍；肢体麻木加莶草15～30g，鸡血藤25～50g以养血活血，祛风通络；上肢偏废者，可选加桑枝15～30g; 上肢偏废，且血压不高者亦可选加桂枝10g以加强活血通络之功；下肢偏瘫，可选加木瓜10 ～15g，杜仲15g，牛膝10～15g，桑寄生15～25g 以强筋壮骨。舌苔白腻，加茯苓15～30g以健脾渗湿。上肢肿痛明显者，酌配桑枝15～20g，桂枝10g，路路通15～20g，丝瓜络15g，下肢肿痛甚者，选加木瓜10g，桂枝10g，独活10～15g，牛膝10～15g，益母草15g等，以活血通络，消肿止痛。腑气不通是以气虚血瘀型为主的中风中经络最常见的兼证，患者发病时或发病后1周之内常出现腹胀、大便不畅或大便不通等腑气不通之证。此时使用补阳还五汤必须配伍通腑药以清除胃肠的痰浊积滞等浊毒之邪，使腑气得通，痰浊积滞不能化热上扰神明。常可选用的通腑药有大黄、玄参、生地、枳实。其中，若患者腹胀较甚可配伍枳实10g，莱菔子10～15g，大黄以行气除胀通腑。若大便不通由于津液不足所致者，此时补阳还五汤应配伍玄参、生地、大黄增液通腑之，此时，玄参、生地可用20～40g。方中大黄用量一般为10～15g，根据患者情况或后下或与方中其他药物一起同煎。若患者大便不通，几天未解，大黄应后下，以急下痰浊积滞等浊毒之邪。配用大黄等通腑药时应注意不宜泄下太过，以防伤正，加重元气亏虚，用药后患者以大便溏烂，日解1～2次为宜。兼肝肾阴虚，肝阳上亢者，证见头晕、血压出现升高者须加滋阴潜阳，平肝息风之品，常选加玄参15～30g，钩藤15～30g，夏枯草15g，方中钩藤须后下。心烦、失眠宜选加既有养心安神，祛风通络又有疏肝理气作用的夜交藤15～30g。如兼痰多且舌苔黄腻，可选加天竺黄10～15g或加服竹沥水10～15ml，日2～3次，以清热化痰。在治疗中风恢复期半身不遂，言语不利等症时，应根据患者情况适当加重补阳还五汤方中补气药及活血药的用量，同时注意加入具有活血、祛风、通络功效之品。在植物类药物中笔者常选加鸡血藤30～50g，路路通15～30g，络石藤15～30g，桂枝10～15g，桑枝15～30g，等，其中首选鸡血藤，因为该药既有活血、祛风、通络之功，又有养血之效，用于气虚血瘀的中风中经络，既能祛邪又能扶正。在中风恢复期由于瘀血久滞脉络，此时非虫类的逐瘀搜风通络之品难以获得良效，故常选加蜈蚣、水蛭粉、全蝎、僵蚕10～15g，乌梢蛇10～15g等，以加强原方的活血逐瘀搜风通络之功，但选加这些虫类药须注意，蜈蚣、水蛭、全蝎均为有毒且易导致过敏反应之品，用量须根据患者的情况而定。若患者为过敏体质者，不宜选加这三种药物。

总之，临床应用该方治疗缺血性中风中经络时，所治疗之证的病机应以气虚血瘀为主，同时注意辨别气虚、血瘀的轻重程度、是否有兼夹证存在，注意观察患者血压、舌象的变化情况，根据患者的临床表现，及时调整方中药物的用量及配伍。只有这样才能起到事半功倍，药到病除的效果。

【参考文献】

1 何云贵. 补阳还五汤加减治疗中风45例临床体会. 中华实用中西医杂志，2004，4（17）: 3123-3124.