慢性肾功能衰竭证治规律探讨

Posted 2022-11-25 阴阳

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慢性肾病肾功能衰竭的发生，根源于肾气虚惫，阴阳俱损，终至阴阳离绝，气血脏腑衰败，湿邪壅聚而气机窒塞，浊毒上逆而蒙蔽清窍。其病变常阴阳交错，寒热夹杂，虚实混淆，治疗极为棘手，故必须清晰地认识到病变的本质极其复杂性、长期性、难愈性，准确地选择用药，药用宜平，既可久服又不伤正助邪，循序渐进，持重守方，积量变为质变，随机处理兼症及兼病，渐至正复邪却。

1 调燮阴阳

肾阴肾阳的虚损和失调是本病的病变本质，具体包括脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚。肾阳虚易吸收湿邪，肾阴虚易使湿浊化热。肾虚封藏不固，泌别清浊失职则精微漏泻，表现为蛋白质、血尿，浊阴不降则表现为尿素氮、肌酐等潴留。先后天相互依赖，肾虚易致脾虚，脾主升清，转运水湿，脾虚则清气下陷而漏泄，浊阴转输不利而潴留，亦表现为蛋白尿、血尿及肌酐、尿素氮等潴留。脾为气之根，肾为血之根，脾肾虚损则气血亏虚。诸损皆源于肾。肾功能的恢复关键是肾气、元气、正气的恢复，肾气不复，余邪难尽。祛邪不宜伤及肾气，且时时调护肾气，标退一分，补进一分，以求增一分元阳，多一分真阴，并处处固护后天。调护阴阳选药宜久服而不助邪，如女贞子、旱莲草、知母、枸杞子、生地、楮实子、菟丝子、牛膝、桑寄生、杜仲、仙茅、仙灵脾等。

2 渗湿化瘀

肾本气化水湿，肾虚则水湿不化，且湿邪宿于肾脏，阻遏肾之气化，致使其泌别清浊失司，清气下漏，浊阴上逆，湿易犯脾，脾失升清，转输无权，清浊乖乱，表现为蛋白尿、血尿及肌酐、尿素氮等潴留。血水同源，水湿壅窒气机而血滞，血不利则为水，湿瘀交结常贯穿于本病发病过程的始终，影响较大，为本病主要标证。祛湿以渗利为主，如茯苓利湿健脾久服而不走气，生苡仁、土茯苓、赤小豆、白茅根、玉米须利湿健脾久服而不伤阴，且有一定的护阴作用，车前子利湿而不伤阴。活血化瘀药当归、丹参活血养血，久服而无伤血之虞，且增加肾脏血供，泽兰、益母草药性平和，活血又有利水作用。

3 驱散外邪

本病是一慢性虚损性疾病，极易遭受外邪，如风寒、风热、乳蛾、喉痹、疮痍等，且易内舍于肾，足少阴肾经上贯肝膈，入肺循喉咙络于舌本，鼻、喉、口、舌之邪可循经入肾；肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经主一身之表，风寒、风热等外感之邪亦可循经入肾。肾气虚惫所致浮肿以下肢为甚，或形成腹水，一般为正水、石水；湿邪阻肾或外邪干犯于肾为主要原因所致浮肿，其机制是病邪阻遏肾之气化，水湿不能正常输布而循经上溢，故浮肿先于头面，继而胸背，一般为风水、皮水。外受风寒宜选药麻黄、防风、荆芥、苏叶等，外感风热宜选药浮萍、蝉衣等，既能疏散风邪又能消肿。疮痍、咽喉肿痛者宜选蒲公英、蛇舌草、半枝莲等清热解毒，且利湿而不伤正。

4 分利浊毒

慢性肾衰有不同程度的浊阴内停，蕴而为毒，蒙蔽清窍，尤其尿毒症阶段，湿浊壅窒于脾胃，中气衰败最速，后天败绝者不治，故宜处处固护胃气。临床常以生大黄为主泻浊，但恐其败胃伤正，不宜内服，故以内服利湿之品，使浊邪从小便而出，以生大黄为主泄浊从大便而出，佐生牡蛎敛阴，使泻浊而不伤阴，草果、苍术燥湿健脾，合用保留灌肠，俾峻药缓用而无致虚之虞。