慢性肝性脑病的综合治疗体会

Posted 2022-11-25 灌肠

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慢性肝性脑病是由多种慢性肝病引起的，以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为性格改变、举止失常、意识障碍甚至昏迷。常见病因为肝硬化，此外，原发性肝癌晚期亦可引起。近2年来，笔者在林举深教授的指导下，对收治的10例患者中采用中西医结合中药灌肠的综合治疗方法，取得满意疗效，现分述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组10例患者中9例为肝硬化失代偿期，1例为晚期肝癌患者；9例肝硬化中6例因上消化道出血，2例因排放腹水，1例因低钾诱发；其中8例为男性，2例为女性；合并糖尿病2例。临床表现主要为性格改变、举止失常，1例昏迷。排除其他疾病引起的神志改变。

1.2 治疗方法由于肝性脑病的基础疾病多见于肝硬化失代偿期，常并发上消化道出血、低蛋白血症、休克、电解质紊乱等多种情况，病情危重复杂，所以临床治疗多采用中西医结合的方法，中医在辨证施治的基础上还给予大黄灌肠液进行灌肠等综合治疗。

1.2.1 西药的基本治疗原则（1）去除诱因：包括纠正水、电解质平衡，调整饮食，纠正休克，慎用镇静剂，清除肠道积血，控制感染；（2）减少肠道氨的代谢；（3）促进体内氨的排泄；（4）减少或拮抗假性神经递质。

1.2.2 中医辨证施治原则慢性肝性脑病的中医临床特点主要为正虚邪实，正虚主要为气阴耗竭或见阳脱（见于本病的终末期），实邪以寒湿、血瘀以及湿浊为主，治疗上通常是扶正祛邪贯穿于始终，在扶正补虚时常需注意养阴生津益气，尤其是应用利尿剂后出现舌红苔薄时应及时予生地、麦冬、石斛、太子参等凉润生津，养阴益气之品如生脉散加减，并强调保肝肾，在祛邪活血时多较重视荡除肠中秽恶、瘀滞，攻下毒邪，常用生大黄、虎杖之品并加用醒脑开窍药：如菖蒲、郁金、远志、麦冬、莲子之类。如有脱证，阴脱选用生脉针剂或人参针剂，阳脱选用参附针剂。

1.2.3 中药灌肠在所有治疗中通常加用大黄灌肠液直肠灌肠：生大黄洗净，晒干后研成粉末，备用，成人取大黄粉30g，用沸水冲和至100ml，待水温冷至37℃～40℃，用导管接50ml注射器直肠深部慢慢灌入，灌肠后保留药液30min，日1次。

2 典型病例

患者，男，70岁，因“间歇呕吐咖啡样物1天”入院。患者有慢性乙型肝炎20年，肝硬化腹水5年，上消化道出血病史。入院时神疲，贫血貌，时血压90/60mmHg，心率100次/min，血常规血红蛋白5.6g/L。诊断为“上消化道出血，肝硬化腹水”。治疗原则为止血，输血，纠正水、电解质平衡，制酸，抗感染，第2天血压120/70mmHg，未见继续呕血，但病人出现反应淡漠，神志烦躁，夜间尤甚，考虑为肝性脑病。中西医治疗的基础上予大黄粉灌肠，保持大便日2～3次，密切观察血压、心率变化，第4天，患者神志平和，对答合理，继续治疗2周好转出院。

3 体会

肝性脑病系危重疾患，常为严重肝病的终末表现，预后不良。据统计，急性肝性脑病起病急，预后差，生存率约为20%，慢性肝性脑病生存率约为70%～80%。近些年来，用中药保留灌肠治疗引起重视并且应用较多。用中西医结合综合治疗本病较单用西医治疗明显提高了疗效，如有的疗效观察报道，中西医结合组109例急性黄疸型肝炎并肝昏迷存活率为48.6%，单纯西药组存活率为8.8%，P＜0.01。林教授专攻脾胃专科，擅长用中药治疗消化系统疑难杂症。他认为，中药灌肠的作用机理在于可以达到消除腹胀，防治肠道感染、消化道出血、迅速排除消化道积血等作用，而且中药直肠给药吸收快，其吸收总量较口服为高，能较好地防治肝昏迷。因此，采取西药基本治疗，抢救治疗结合中医辨证基础上的中药多剂型、多途径、多方式的治疗较单一治疗疗效更肯定。